Blocco cardiaco completo

Tra tutti i tipi di disfunzione del sistema di conduzione del cuore, che garantisce la ritmicità del battito cardiaco e controlla il flusso sanguigno coronarico, il più grave è il blocco cardiaco completo, con la completa cessazione del passaggio degli impulsi elettrici tra gli atri e i ventricoli.[1]

Epidemiologia

Si stima che l’incidenza del blocco cardiaco completo sia pari allo 0,02-0,04% della popolazione generale. Il blocco AV di terzo grado si osserva nello 0,6% dei pazienti con ipertensione, in circa il 5-10% dei pazienti con infarto miocardico della parete inferiore e nello stesso numero di persone di età superiore a 70 anni con una storia di patologie cardiache.

L’evidenza clinica suggerisce che la fibrosi idiopatica e la sclerosi del sistema di conduzione sono la causa di quasi la metà dei casi di blocco AV completo.

Il blocco cardiaco congenito di terzo grado si verifica in un bambino ogni 15.000-20.000 nascite.

Le cause Blocco cardiaco completo

Il blocco cardiaco completo è ciò che i cardiologi chiamano blocco atrioventricolare o blocco atrioventricolare di terzo grado .

Si parla di blocco cardiaco AV completo o blocco cardiaco trasverso completo, in cui i potenziali d'azione generati dal nodo senoatriale (SA) non passano attraverso il nodo AV (atrioventricolare o atrio-ventricolare) a causa di un difetto del sistema di conduzione del cuore ovunque dal nodo AV al fascio di Guis, ai suoi rami (gambe) e alle fibre di Purkinje.[2]

Le principali cause di anomalie del ritmo cardiaco e della conduzione , che portano al blocco cardiaco completo, sono legate a:

• cardiopatia ischemica acuta ;
• Complicanze dell'infarto miocardico , che colpiscono la parete inferiore del cuore, e cardiosclerosi postinfartuale ;
• aterosclerosi dei vasi coronarici che forniscono sangue alle strutture del sistema conduttivo;
• Cardiomiopatie , compresa la dilatazione diabetica ipertrofica e idiopatica;
• cardiopatia congenita ;
• degenerazione idiopatica (fibrosi e calcificazione) del sistema di conduzione (più spesso la gamba prossimale del fascio di Hiss), chiamata degenerazione senile della conduzione o malattia di Leva;
• uso a lungo termine di farmaci antiaritmici di tutte le classi e agenti cartotonici del gruppo dei glicosidi cardiaci (Digossina, Celanide, Lanatosite e altri preparati di digitale);
• squilibrio elettrolitico - violazione del rapporto tra potassio e magnesio in presenza di ipermagnesemia o iperkaliemia.

Nei bambini, il blocco AV di grado elevato può verificarsi in un cuore strutturalmente normale o in associazione con una concomitante cardiopatia congenita. Il blocco AV congenito (con elevata mortalità neonatale) può derivare da un processo autoimmune che colpisce il cuore fetale in via di sviluppo, in particolare dall'esposizione ad autoanticorpi antinucleari anti-Ro/SSA, che sono associati a molte malattie autoimmuni.

Fattori di rischio

Oltre alle patologie cardiache di natura strutturale, all'aterosclerosi coronarica e ad altre malattie cardiovascolari, i fattori di rischio per il blocco cardiaco completo sono:

• età avanzata;
• ipertensione arteriosa;
• diabete;
• aumento del tono del nervo vago;
• endocardite, malattia di Lyme e febbre reumatica;
• Cardiochirurgia e interventi coronarici transdermici;
• malattie sistemiche come lupus eritematoso, sarcoidosi, amiloidosi.

Inoltre, i fattori di rischio possono essere determinati geneticamente, come nella sindrome di Brugada , derivante da una mutazione nel gene SCN5A, che codifica per le subunità alfa della proteina integrale di membrana dei miociti cardiaci che forma canali del sodio potenziale-dipendenti (NaV1.5) in muscolo cardiaco. Circa un quarto delle persone affette da questa sindrome ha un membro della famiglia con questa mutazione.

Patogenesi

Gli specialisti spiegano la patogenesi del blocco cardiaco AV completo con l'assenza di connessione elettrica tra atri e ventricoli attraverso il nodo atrioventricolare (AV) e la loro completa dissociazione.

Per garantire il completamento del ciclo di contrazione negli atri prima dell'inizio della contrazione nei ventricoli, l'impulso ricevuto dal nodo senoatriale (SA) deve essere ritardato nel nodo AV, ma nel blocco di terzo grado il nodo atrioventricolare non può condurre segnali. E l'interruzione di questo percorso porta ad un'attivazione compromessa degli atri e dei ventricoli attraverso il sistema Gis-Purkinje, con conseguente perdita della loro coordinazione (sincronizzazione).

In questo caso, poiché il nodo CA non può controllare la frequenza cardiaca senza un'adeguata conduzione attraverso il nodo AV, gli atri e i ventricoli iniziano a contrarsi indipendentemente l'uno dall'altro. Poiché gli impulsi non viaggiano verso i ventricoli, la loro contrazione avviene a causa di un ritmo sostitutivo o cosiddetto ritmo di scivolamento ectopico, che può essere mediato dal nodo AV, da uno dei fasci Gis (se si forma un circuito di conduzione di ritorno) o da gli stessi cardiomiociti ventricolari (e tale ritmo è chiamato idioventricolare).

Di conseguenza, la frequenza di contrazione ventricolare scende a 40-45 battiti al minuto, con conseguente diminuzione della gittata cardiaca e instabilità emodinamica.[3]

Sintomi Blocco cardiaco completo

Nel blocco AV completo, i primi segni possono manifestarsi con una sensazione di debolezza, stanchezza generale, vertigini.

Inoltre, i sintomi clinici del blocco completo della conduzione cardiaca possono includere: dispnea, sensazione di pressione o dolore al torace (se il blocco è associato a infarto miocardico acuto), alterazioni del battito cardiaco (sotto forma di pause e sfarfallio), pre-sincope o improvvisa perdita di coscienza (sincope).

Sebbene nella dissociazione AV completa il ritmo atriale sia maggiore del ritmo ventricolare e sia presente tachicardia sopraventricolare , l'esame obiettivo solitamente rivela bradicardia. E con una frequenza cardiaca <40 battiti al minuto, i pazienti possono mostrare segni caratteristici di insufficienza cardiaca scompensata, insufficienza respiratoria e ipoperfusione sistemica: sudorazione, diminuzione della temperatura cutanea, respiro rapido e superficiale, edema periferico, alterazioni mentali (fino al delirio).

Il blocco cardiaco completo può differire nella localizzazione e gli specialisti distinguono i tipi di blocco prossimale e distale. Nel tipo prossimale, il nodo AV stabilisce un ritmo scivolante sostitutivo, il complesso ventricolare (QRS) sull'elettrocardiogramma non è dilatato e i ventricoli si contraggono a una frequenza di circa 50 volte al minuto.

Il tipo distale di blocco è definito quando la fonte del ritmo scivolante ectopico diventa il fascio di Hiss (fascio atrioventricolare di cellule di conduzione del miocardio nel muscolo del setto interventricolare) con le gambe. In questo caso, la frequenza delle contrazioni ventricolari entro un minuto scende a 3O e il complesso QRS sull'ECG viene dilatato.

Nel blocco AV di terzo grado, c'è blocco completo di branca destra - blocco di branca destra e blocco completo di branca sinistra - blocco di branca sinistra .

Le condizioni in cui sono bloccati sia il ramo destro che il fascio anteriore sinistro o posteriore sinistro sono chiamati blocchi bifascicolari. E quando il ramo destro del fascio Gis, il fascio anteriore sinistro e il fascio posteriore sinistro sono bloccati, il blocco è chiamato trifascicolare (a tre raggi). E questo è il blocco completo del fascio Gis o il blocco trasversale trifascicolare completo di tipo distale.[4]

Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo di un blocco cardiaco completo? È pericoloso di per sé perché può causare un improvviso arresto cardiaco completo - asistolia .[5]

Sono a rischio anche le complicanze del blocco cardiaco AV completo, tra cui:

• deterioramento dell'afflusso di sangue a tutti i sistemi e organi, inclusa l'ischemia cerebrale con la sindrome di Morgagni-Adams-Stokes ;
• sviluppo di cardiopatia dilatativa ;
• fibrillazione ventricolare ;
• tachicardia ventricolare;
• peggioramento dell'insufficienza cardiaca ed esacerbazione dell'angina pectoris;
• collasso cardiovascolare.
• shock cardiogeno aritmico .

Diagnostica Blocco cardiaco completo

La diagnosi iniziale di blocco cardiaco completo viene spesso effettuata da un medico di emergenza o da un medico del pronto soccorso.

Solo la diagnostica strumentale può confermare o smentire la diagnosi iniziale: ECG (elettrocardiografia) a 12 derivazioni o monitoraggio Holter.

Dopo la stabilizzazione della condizione, la radiografia del torace e l'ecografia, nonché gli esami del sangue (generali e biochimici, per il livello di elettroliti, proteina C-reattiva e creatina chinasi, mioglobina e troponina) consentono di scoprire la causa principale di questa condizione e identificare le malattie associate.

Maggiori informazioni nella pubblicazione - Heart Research

E la diagnosi differenziale è necessaria per distinguere tra altri tipi di disturbi della conduzione cardiaca e patologie con sintomatologia simile.

Trattamento Blocco cardiaco completo

I pazienti con blocco AV di terzo grado necessitano di ricovero urgente. Secondo il protocollo di trattamento, l'atropina per via endovenosa viene utilizzata come terapia di prima linea (in presenza di un complesso QRS stretto, cioè ritmo di scivolamento nodale). Vengono utilizzati anche i beta-adrenomimetici (Adrenalina, Dopamina, Orciprenalina solfato, Isoproterenolo, Isoprenalina cloridrato) che, avendo un effetto cronotropo positivo, possono aumentare la FC.

In situazioni di emergenza - in caso di instabilità emodinamica acuta dei pazienti - dovrebbe essere eseguita una stimolazione cardiaca percutanea temporanea e, se inefficace, potrebbe essere necessario un pacemaker transvenoso.

La stimolazione percutanea o transvenosa temporanea è necessaria se il rallentamento della frequenza cardiaca (o l'asistolia) causato dal blocco AV richiede una correzione e la stimolazione permanente non è immediatamente indicata o non è disponibile.

L'elettrocardiostimolazione permanente, cioè l'intervento chirurgico di pacemaker , è la terapia di scelta per i pazienti con blocco AV completo sintomatico accompagnato da bradicardia.

Prevenzione

La possibilità di prevenire lo sviluppo del blocco cardiaco completo può essere realizzata trattando le malattie che lo causano.

Previsione

I cardiologi collegano la prognosi del blocco cardiaco completo alle malattie di base che hanno causato la gravità dei disturbi del ritmo e della conduzione e la gravità delle sue manifestazioni cliniche nei pazienti.

Ripristinando la perfusione coronarica nell'infarto miocardico acuto, il blocco cardiaco trasversale completo può essere reversibile, ma il rischio di morte cardiaca improvvisa rimane elevato.

Letteratura utilizzata

1. "Blocco cardiaco: cause, sintomi e trattamento" - Charles M. McFadden (2018).
2. "Blocco cardiaco completo: gestione e casi clinici" - Isabella Y. Kong, Jason P. Davis (2020).
3. "Heart Block: un dizionario medico, una bibliografia e una guida di ricerca annotata sui riferimenti Internet" - Icon Health Publications (2004).
4. "Blocco cardiaco completo e malattia cardiaca congenita" - Eli Gang, Kadambari Vijay (2019).