Distacco prematuro della placenta normalmente localizzata

La separazione prematura della placenta dalla parete uterina prima della nascita e dopo 20 settimane di gestazione è uno dei determinanti più significativi della morbilità materna, nonché della morbilità e mortalità perinatale. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Si stima che l’incidenza del distacco di placenta vari tra lo 0,6 e l’1% delle gravidanze negli Stati Uniti,[ 3 ] ma l’incidenza riportata è inferiore (0,4-0,5%) nei paesi del Nord Europa 5 e superiore (3,5-3,8%) in alcuni paesi dell’Asia meridionale.[ 4 ]

La mortalità materna in questa patologia è pari all'1,6-15,6%, la mortalità perinatale è pari al 20-35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] Il rischio di taglio cesareo variava da 2,4 a 61,8 (intervallo di incidenza: 33,3-91%) ed era l'esito alla nascita più frequentemente riportato associato al distacco. [ 7 ]

Sintomi distacco prematuro della placenta normalmente localizzata

In genere, il distacco prematuro di una placenta normalmente situata si presenta con sintomi materni di sanguinamento vaginale, dolore e contrazioni addominali e/o frequenza cardiaca fetale anomala.[ 8 ],[ 9 ] La condizione è anche caratterizzata da disfunzione placentare cronica e separazione dalla parete uterina, che, con il progredire, può portare a una corrispondente diminuzione della superficie placentare disponibile per lo scambio di ossigeno e l'apporto di nutrienti al feto.[ 10 ] Questo processo può portare a un aumento del rischio di basso peso alla nascita, parto pretermine e mortalità perinatale. I casi gravi di distacco possono progredire rapidamente in significativa perdita di sangue materna, ipossia fetale e morte fetale, che possono portare alla necessità di taglio cesareo d'urgenza.[ 11 ]

Forme

Non esiste una classificazione univoca del distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata.

In caso di distacco di placenta normalmente localizzata si distingue tra:

• distacco con emorragia esterna o visibile - sanguinamento dalla vagina;
• distacco con emorragia interna o nascosta: il sangue si accumula tra la placenta e la parete uterina, formando un ematoma retroplacentare;
• Distacco con emorragia combinata o mista: si verifica sia un'emorragia nascosta che visibile. A seconda dell'area del distacco, si distinguono:
• parziale (progressiva o non progressiva);
• completare.

In base alla gravità del quadro clinico il distacco si distingue in:

• lieve (distacco di una piccola area della placenta);
• media (distacco di 1/4 della superficie placentare);
• grave (distacco di oltre 2/3 della superficie placentare).

Diagnostica distacco prematuro della placenta normalmente localizzata

Alle donne in gravidanza viene spesso diagnosticata una gestosi lenta a lungo termine, ipertensione, malattie renali e malattie infettive acute. Meno frequentemente, il distacco prematuro si verifica dopo la versione ostetrica esterna del feto, l'amniocentesi, traumi addominali di varia eziologia e rapidi cambiamenti del volume uterino dovuti alla rottura del liquido amniotico nel polidramnios. [ 12 ]

• In caso di distacco prematuro di placenta di grado lieve durante la gravidanza, le condizioni della gestante sono soddisfacenti. Le mucose e la pelle visibili sono di colore normale o leggermente pallide, il polso è rapido, ma di riempimento soddisfacente, è presente un lieve dolore all'utero, spesso non vi sono segni di emorragia esterna, a volte si riscontra scarsa secrezione ematica dal tratto genitale. Le condizioni del feto sono soddisfacenti. Durante la gravidanza, la diagnosi può essere effettuata mediante ecografia (rilevamento di un ematoma retroplacentare in caso di mancata fuoriuscita di sangue). La diagnosi definitiva viene stabilita dopo il parto, quando si riscontrano una depressione a forma di cratere e un coagulo di sangue sulla superficie materna della placenta.
• In caso di distacco prematuro di placenta normalmente localizzata di grado moderato durante la gravidanza, le condizioni della gestante sono moderate. Compaiono i sintomi dello shock emorragico: le mucose e la pelle visibili diventano bruscamente pallide, la pelle è fredda al tatto e umida. Il polso è frequente, il riempimento e la tensione sono deboli, la pressione arteriosa è bassa, il respiro è accelerato. L'utero è teso, di consistenza densa, di forma asimmetrica a causa di un ematoma retroplacentare e risulta fortemente dolente alla palpazione in una determinata area. Spesso, si riscontrano un rigonfiamento e una tensione localizzati nel sito del distacco di placenta quando questo è localizzato sulla parete anteriore dell'utero. A causa del dolore uterino, è impossibile palpare piccole parti del feto. L'attività motoria fetale è accentuata o indebolita, e all'auscultazione si osserva tachicardia o bradicardia nel feto. La sua morte è possibile a causa di ipossia acuta. Si determina la presenza di secrezione sanguinolenta (chiara o scura) dal tratto genitale.
• In caso di distacco prematuro grave, l'esordio della malattia è improvviso. Si manifestano forti dolori addominali, grave debolezza, vertigini e spesso svenimenti. La pelle e le mucose visibili sono pallide, il viso è coperto di sudore freddo. Il polso è rapido, debole in volume e tensione. La pressione arteriosa è bassa. L'addome è fortemente disteso, l'utero è teso, dolente alla palpazione, con gonfiore localizzato, piccole parti del feto e battito cardiaco non definito a causa del tono pronunciato e del dolore dell'utero. L'emorragia esterna dal tratto genitale è assente o moderata, è sempre secondaria e meno abbondante dell'emorragia interna. Il tipo di distacco di placenta è di grande importanza per la diagnosi.
• In caso di distacco marginale di placenta, si osserva un'emorragia esterna, solitamente non accompagnata da sindrome dolorosa. In caso di distacco centrale di placenta e formazione di ematomi, l'emorragia esterna è assente anche in presenza di sindrome dolorosa grave. Questa è una forma estremamente pericolosa, che porta alla morte del feto e a gravi disturbi ipovolemici nella madre. Il quadro classico del distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata si osserva solo nel 10% delle donne. In 1/3 delle donne in gravidanza, la sindrome dolorosa è assente come uno dei segni diagnostici importanti di questa patologia. I principali sintomi clinici del distacco sono la secrezione ematica dal tratto genitale e i segni di ipossia intrauterina del feto.

Metodi di ricerca speciali

Valutazione della gravità della perdita di sangue.

• Esame biochimico del sangue (proteine inferiori a 60 g/l).
• Emostasi: [ 13 ]
  • fase di ipercoagulazione - aumento della quantità di tromboplastina e protrombina, tempo di coagulazione inferiore a 4 minuti, i test di paracoagulazione (etanolo, b-naftolo, solfato di protamina) rimangono invariati;
  • fase di transizione - livello di fibrinogeno inferiore a 2 g/l, test di paracoagulazione positivi, quantità di prodotti di degradazione della fibrina aumentata, tempo di trombina superiore a 30–35 s, tempo di protrombina superiore a 20 s, quantità di antitrombina III inferiore al 75%;
  • fase di ipocoagulazione: livello di fibrinogeno inferiore a 1,5 g/l, test di paracoagulazione spesso negativi, livello del prodotto di degradazione della fibrina superiore a 2×10 ^-2 g/l, tempo di trombina superiore a 35 s, tempo di protrombina superiore a 22 s, livello di antitrombina III 30–60%, conta piastrinica diminuita.
• Ecografia (determina la sede del distacco di placenta, le dimensioni dell'ematoma retroplacentare e la sua struttura). In caso di distacco di placenta marginale con emorragia esterna, non sempre viene rilevato.
• CTG.
• Doppler.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Anestesista: necessità di parto addominale.
• Neonatologo-rianimatore: necessità di misure di rianimazione alla nascita di un bambino in stato di asfissia moderata o grave.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti condizioni.

• L'emorragia con placenta previa è raramente associata a patologia vascolare ( gestosi, ipertensione ), pielonefrite. Lo shock emorragico non è tipico. Sono tipiche emorragie ripetute senza sintomi dolorosi. L'utero è indolore alla palpazione, di forma e dimensioni normali. Il feto è spesso in posizione podalica, obliqua, trasversa. La parte presentata è situata in alto sopra l'ingresso della piccola pelvi. Il feto soffre leggermente.
• L'emorragia da rottura del seno marginale placentare si verifica improvvisamente alla fine della gravidanza o durante il primo stadio del travaglio. Di solito si arresta entro 10 minuti. Il sangue che fuoriesce è scarlatto. Possono verificarsi emorragie ripetute. Le donne in gravidanza con questa patologia presentano spesso gestosi e gravidanze multiple. La prognosi per il feto è favorevole. La diagnosi definitiva viene formulata dopo il parto, quando si riscontrano un seno danneggiato e coaguli di sangue fissati al bordo della placenta.
• Rottura dei vasi del cordone ombelicale con attaccamento pleurico. L'emorragia (di origine fetale) si sviluppa improvvisamente con rottura spontanea o artificiale del sacco amniotico, è moderata, di colore scarlatto e porta rapidamente alla morte del feto. Un feto morto è di colore bianco pallido (anemia). Questa patologia deve essere sospettata se il battito cardiaco fetale inizia a rallentare immediatamente dopo la rottura delle membrane e l'inizio dell'emorragia. La diagnosi definitiva viene stabilita dopo l'esame della placenta: i vasi del cordone ombelicale danneggiati sono attaccati alle membrane o a un lobo aggiuntivo della placenta.
• Rottura uterina durante la gravidanza (lungo la cicatrice). Dopo la rottura, l'utero diminuisce di volume, il feto è morto, palpabile sotto la parete addominale. La donna incinta è in stato di shock (pelle pallida, polso filiforme, pressione sanguigna fortemente ridotta). Sono indicate una laparotomia d'urgenza e, di norma, l'asportazione dell'utero.
• Esaminando la vagina e la cervice con specchi riscaldati è possibile escludere sanguinamenti dovuti alla rottura delle vene varicose della vagina, all'ectopia, ai polipi e al carcinoma cervicale.

Trattamento distacco prematuro della placenta normalmente localizzata

L'obiettivo del trattamento è arrestare l'emorragia.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Emorragia dal tratto genitale di qualsiasi intensità.

Trattamento non farmacologico

Riposo a letto.

Terapia farmacologica

La scelta del metodo di trattamento per il distacco prematuro della placenta è determinata dalla gravità dell'emorragia e dalle condizioni della madre e del feto. [ 14 ]

In caso di distacco della placenta durante la gravidanza (fino a 34-35 settimane), se le condizioni della gestante e del feto non subiscono particolari alterazioni e non si verificano sanguinamenti esterni o interni evidenti, è possibile adottare un approccio attendista.

La terapia è mirata a curare la patologia che ha causato il distacco (ipertensione, gestosi, ecc.), a ridurre il tono uterino, a correggere l'emostasi e a contrastare l'anemia e lo shock.

Il trattamento viene effettuato sotto controllo ecografico, Doppler, CTG; prevede riposo a letto, somministrazione di antispastici, antiaggreganti piastrinici, multivitaminici, antianemici:

• soluzione di drotaverina al 2% 2–4 ml per via intramuscolare, endovenosa;
• etamzilato per via endovenosa, 2-4 ml per via intramuscolare, poi 2 ml ogni 4-6 ore. In caso di distacco di placenta, gli agonisti β-adrenergici non devono essere utilizzati.

Principi fondamentali del trattamento dello shock emorragico.

• Arrestare l'emorragia.
• Mantenimento della macro e microcircolazione (emodiluizione controllata).
• Correzione dell'acidosi metabolica concomitante (soluzione di bicarbonato di sodio al 4% alla velocità di 2 ml/kg di peso corporeo).
• Somministrazione di glucocorticoidi (0,7–0,5 g di idrocortisone o dosi equivalenti di prednisolone o desametasone).
• Mantenere una diuresi adeguata a un livello di 50–60 ml/h con piccole dosi di furosemide (10–20 mg) dopo la somministrazione di ogni litro di liquido.
• Trasferimento dei pazienti alla ventilazione artificiale in caso di aumento dell'ipercapnia (aumento della PCO2 fino a 60 mm Hg), presenza di sintomi di insufficienza respiratoria.
• Uso di antibiotici a partire dai farmaci cefalosporinici.
• Adeguato sollievo dal dolore.

Trattamento chirurgico

Nelle forme moderate e gravi di distacco prematuro di placenta normalmente posizionata durante la gravidanza, il taglio cesareo d'urgenza è indicato nell'interesse della gestante, indipendentemente dal fatto che il feto sia vivo. In presenza di emorragie multiple nella parete uterina (utero di Kuveler), l'estirpazione dell'utero senza annessi è indicata a causa del rischio di sanguinamento nel periodo postoperatorio, in concomitanza con coagulopatia e ipotensione uterina.

Educazione del paziente

Una donna incinta deve essere informata del ricovero immediato in ospedale anche nel caso in cui si verifichi una lieve emorragia dal tratto genitale.

Ulteriore gestione

In 2°-3° giorno, si prosegue con la terapia infusionale e la correzione dell'equilibrio elettrolitico, si esegue un clistere di pulizia e si eseguono esercizi respiratori. In 5°-6° giorno, si esegue un'ecografia per valutare le dimensioni dell'utero, la sua cavità, lo stato delle suture e la presenza di ematomi. In 6°-7° giorno, si rimuovono le suture dalla parete addominale anteriore.

Prevenzione

Diagnosi e trattamento tempestivi delle donne in gravidanza con patologie che portano al distacco della placenta (ipertensione arteriosa, gestosi, ecc.), riduzione del tono uterino, correzione dell'emostasi.

Previsione

La prognosi per la vita della madre e del feto è ambigua. L'esito della malattia dipende dal fattore eziologico, dalla gravità del distacco, dalla tempestività della diagnosi, dalla natura dell'emorragia (esterna, interna), dalla scelta di un metodo di trattamento adeguato, dalle condizioni dell'organismo della gestante e dal grado di maturità del feto.

Fonti

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Distacco di placenta e mortalità perinatale con parto pretermine come mediatore: distinguere gli effetti diretti e indiretti. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. Distacco di placenta: fattori di rischio, gestione e prognosi materno-fetale. Studio di coorte di 10 anni. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: fattori di rischio ed esiti materni in un ospedale di assistenza terziaria. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Distacco di placenta: epidemiologia, fattori di rischio e conseguenze. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Distacco di placenta ed esito avverso della gravidanza. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Esiti della gravidanza nel distacco di placenta. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Presentazione clinica e fattori di rischio del distacco della placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Savelyeva, GM Ginecologia: guida nazionale / ed. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2a ed., rivista. e altro - Mosca: GEOTAR-Media, 2022.
9. Ostetricia: guida nazionale / a cura di GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2a ed., rivista e aggiuntiva - Mosca: GEOTAR-Media, 2022.