Peculiarità dell'ECG nei bambini

L'ECG nei bambini è importante per la diagnosi di malattie cardiache. La tecnica di esecuzione dell'ECG, il sistema di derivazioni e le basi teoriche del metodo sono comuni a tutte le fasce d'età. Tuttavia, l'interpretazione dei risultati dell'ECG nei bambini è più complessa a causa delle differenze di età nei singoli indicatori ECG.

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Onde e intervalli ECG nei bambini

L'onda P riflette la diffusione dell'eccitazione nel miocardio atriale. La prima metà dell'onda, fino al suo apice, corrisponde all'eccitazione dell'atrio destro, la seconda a quella sinistra. La durata dell'onda P nei bambini sani non supera 0,1 s. Nella derivazione III standard, l'onda può essere negativa, bifasica o smussata.

L'intervallo PQ o PR comprende l'onda P e la linea isoelettrica che collega P all'onda Q o R. L'intervallo varia con la frequenza cardiaca e i suoi valori normali sono stimati dalle tabelle.

Intervallo PQ e complesso QRS nei bambini (durata in secondi nella derivazione II), secondo Yu. M. Belozerov

Età, anni	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Nei neonati, l'intervallo è di 0,08-0,14 s, nei lattanti di 0,08-0,16 s, nei bambini più grandi di 0,10-0,18 s. L'onda Q è l'elemento più incostante dell'ECG infantile. Spesso, i bambini sani presentano un'onda Q profonda nella derivazione III. L'onda R è sempre diretta verso l'alto. I neonati sono caratterizzati da fluttuazioni nell'altezza dell'onda all'interno della stessa derivazione: alternanza elettrica. L'onda S è negativa incostante. In età precoce, è spesso profonda nella derivazione standard I. Il complesso QRS ventricolare e l'onda T, che riflettono la diffusione dell'eccitazione nel miocardio ventricolare (depolarizzazione) e la sua dissolvenza (ripolarizzazione), hanno una durata totale nei bambini che non supera 0,35-0,40 s ed è strettamente correlata alla frequenza cardiaca.

Questo intero periodo è considerato la sistole elettrica del cuore, o più precisamente, dei suoi ventricoli. MK Oskolkova identifica e raccomanda di calcolare separatamente la fase di eccitazione – l'intervallo dall'inizio dell'onda Q all'inizio dell'onda T – e la fase di cessazione dell'eccitazione – dall'inizio dell'onda T alla sua fine.

Nelle derivazioni toraciche, i rapporti delle onde R e S cambiano significativamente con l'età. Questi, così come le variazioni dell'asse elettrico cardiaco, sono dovuti alla predominanza anatomica e, di conseguenza, elettrofisiologica del ventricolo destro nel neonato e nel bambino piccolo, che diminuisce con l'età. Tuttavia, se la predominanza anatomica scompare già nelle prime settimane di vita, la predominanza elettrica nei rapporti nelle derivazioni principali e le variazioni dell'asse elettrico cardiaco scompaiono nei primi 6 mesi, quindi, secondo le derivazioni toraciche, la ristrutturazione dei rapporti di attività ventricolare può durare fino a 5-6 anni. Forse ciò è dovuto alla rotazione del cuore e alle variazioni del grado di aderenza del ventricolo destro alla parete toracica che si verificano nei primi anni di vita. La zona di uguale ampiezza delle onde R e S nelle derivazioni toraciche è chiamata zona di transizione. Nei neonati, cade sulla derivazione V5, che caratterizza la predominanza dominante del ventricolo destro. All'età di 1 mese, la zona di transizione si sposta verso le derivazioni V3-4. All'età di 1 anno, la zona di transizione si trova nella regione V2-V3. Questo è già il periodo in cui cessa la dominanza del ventricolo destro, ma non vi è alcuna dominanza del ventricolo sinistro. Talvolta tali relazioni possono persistere nei bambini fino a 5-6 anni. Ma più spesso, entro i 6 anni, la zona di transizione si sposta verso la derivazione V2 e in tutte le derivazioni toraciche, ad eccezione di V1, dominano le onde R. Allo stesso tempo, le onde R si approfondiscono, il che conferma la predominanza dei potenziali ventricolari sinistri.

Modifiche nelle onde e negli intervalli ECG

Un cambiamento nella direzione dell'onda P può essere patologico, vale a dire il suo passaggio a negativo nelle derivazioni I, II, V o il suo passaggio a positivo nella derivazione aVR.

Un aumento dell'altezza dell'onda P con apice appuntito indica ipertrofia dell'atrio destro, e la sua espansione in combinazione con sdoppiamento indica ipertrofia dell'atrio sinistro. Un aumento dell'intervallo PQ indica una violazione della conduzione atrioventricolare, ovvero un blocco, e il suo accorciamento è un segno importante della sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW) o delle sue varianti. Queste sindromi caratterizzano anomalie congenite del sistema di conduzione, alla base della comparsa di disturbi del ritmo nei bambini.

Il prolungamento del complesso QRS ventricolare si verifica in caso di blocco di branca atrioventricolare, extrasistoli ventricolari, tachicardia parossistica ventricolare e ipertrofia ventricolare.

L'ipertrofia può essere accompagnata anche da un aumento della tensione dei denti del complesso.

Una diminuzione della tensione del complesso può essere di origine miocardica ed essere causata da distrofia miocardica o alterazioni infiammatorie nel miocardio, nonché da una violazione della conduttività dei potenziali elettrici dovuta all'elevato spessore dello strato di grasso sottocutaneo del bambino, alla comparsa di edema infiammatorio del pericardio o dell'idropericardio.

Ispessimenti, dentellature e scheggiature dei denti del complesso ventricolare si riscontrano spesso nei bambini e possono avere valore diagnostico solo se osservati non in una, ma in due o tre derivazioni e localizzati in prossimità della sommità dei denti con un'ampiezza sufficientemente elevata. In tali casi, si può parlare di disturbi nella diffusione dell'eccitazione attraverso il miocardio ventricolare.

La presenza di un'onda Q nelle derivazioni toraciche destre, spesso in combinazione con un'onda R alta, indica ipertrofia ventricolare destra.

Le alterazioni dell'onda Q sono di grande importanza nella diagnostica elettrocardiografica. La combinazione di un'onda Q profonda, spesso allargata, con un'onda R ridotta e successive alterazioni dell'intervallo ST e dell'onda T costituisce un complesso sintomatico di danno miocardico focale. L'intervallo ST inizialmente si solleva al di sopra della linea isoelettrica, poi si riduce e l'onda T diventa negativa. Sulla base della localizzazione di questo complesso sintomatico nelle diverse derivazioni, è possibile valutare approssimativamente la sede della lesione.

• Parete posteriore del ventricolo sinistro - derivazioni II, III e aVF, contemporaneo allargamento dell'onda R nella derivazione V1-2.
• Parete anteriore - derivazioni V3-4.
• Setto cardiaco - derivazioni V1-2.
• Regione anterosettale - derivazioni V1-4.
• Parete laterale - derivazioni I, aVR, V5-6.
• Parete anterolaterale - derivazioni I, aVR, V3-6.
• Parete inferiore - derivazioni II, III, aVF.

L'ampiezza dell'onda R nelle diverse derivazioni è determinata principalmente dalla posizione dell'asse elettrico cardiaco, ma è più spesso massima nella derivazione II. Se l'ampiezza dell'onda R in V5 è maggiore rispetto a V6, si può supporre la presenza di alterazioni della posizione cardiaca. Alterazioni dell'ampiezza dell'onda R nelle derivazioni standard, dove possono essere uguali o addirittura superiori a quelle delle onde R, si riscontrano in alcuni bambini sani con una costituzione astenica pronunciata, con il cosiddetto cuore pendente e un asse elettrico fortemente deviato a destra. Un quadro simile si osserva nei pazienti con aumento della pressione nel circolo polmonare, che può essere conseguenza di malattie polmonari croniche o cardiopatie congenite con sovrappressione del circolo polmonare. Le alterazioni della posizione del tratto ST (sopra o sotto la linea isoelettrica), così come dell'onda T (la sua dilatazione, inversione o bifasità, diminuzione o aumento) vengono solitamente considerate insieme e indicano alterazioni della fase di ripolarizzazione. Le cause di questi disturbi sono molteplici. Nell'infanzia, le cause più comuni sono extracardiache, in particolare lo squilibrio elettrolitico. L'immagine della parte terminale del complesso ventricolare viene spesso utilizzata per diagnosticare e monitorare ipo- e iperkaliemia, ipo- e ipercalcemia nei bambini. Alterazioni in questa parte possono caratterizzare ipossia miocardica, infiammazione del muscolo cardiaco e infiammazione del pericardio. Alterazioni secondarie di questa parte dell'ECG accompagnano ipertrofia ventricolare, blocco di branca atrioventricolare, extrasistoli ventricolari e tachicardia parossistica.

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Alterazioni dell'elettrocardiogramma rilevate durante lo screening di massa di bambini e adolescenti

Gli studi elettrocardiografici utilizzati in un complesso di esami preventivi di massa consentono di rilevare con elevata frequenza varie caratteristiche e sindromi ECG che non hanno alcuna evidente correlazione con malattie del sistema cardiovascolare, ovvero in bambini e adolescenti completamente o praticamente sani. Da un lato, ciò caratterizza l'elettrocardiografia come un metodo ad altissima sensibilità, in grado di rilevare un'ampia gamma di alterazioni funzionali e metaboliche nello stato corporeo del bambino. D'altro canto, vi è la certezza che tra i risultati elettrofisiologici rivelati durante tali esami possano esserci fenomeni di diversa rilevanza clinica. Considerando la complessità dei processi di sviluppo e differenziazione delle strutture cardiache puramente correlati all'età, e la partecipazione a questi processi sia di pura crescita e accumulo che di riassorbimento-distruttivi, si può ritenere che alcune alterazioni ECG in bambini praticamente sani possano riflettere precisamente le contraddizioni e la ristrutturazione della normale crescita e sviluppo del cuore. Non si può escludere che alcuni dei segni o sintomi rilevati siano il riflesso di processi patologici precoci e subclinici nel miocardio, distrofici, displastici, infiammatori o immunitari. Possono essere rilevate anche alterazioni cardiache residue di precedenti patologie delle membrane cardiache e dei vasi sanguigni. L'atteggiamento del medico nei confronti di questi segni minimi o precursori di patologie deve essere molto attento.

L'esperienza accumulata ci consente di suddividere le alterazioni ECG relativamente frequenti e minime in due gruppi.

1. Sindromi ECG classificabili come varianti normali all'età o fenomeni transitori di natura evolutiva legata all'età:
   • tachicardia sinusale moderata e bradicardia;
   • ritmo atriale destro medio;
   • migrazione del pacemaker attraverso gli atri tra il nodo del seno e i centri medio-atriale e automatico (nei bambini di 14-15 anni);
   • alternanza respiratoria dei denti ECG;
   • "fallimento" dell'onda R nella derivazione V3;
   • sindrome di cresta - eccitazione ritardata della cresta sopraventricolare destra - allargamento dell'onda S nelle derivazioni V1 e/o V2.
2. Sindromi ECG che occupano una posizione intermedia tra normale e patologico, o sindromi borderline che richiedono obbligatoriamente un esame approfondito supplementare del bambino, la sua osservazione e il monitoraggio dell'evoluzione delle alterazioni ECG:
   • tachicardia sinusale con frequenza cardiaca superiore a 100 battiti/min;
   • bradicardia sinusale con una frequenza cardiaca inferiore a 55 battiti/min;
   • ritmo atriale destro medio e migrazione del pacemaker tra il nodo del seno e i centri di automatismo medio-atriali nei bambini di età compresa tra 16 e 18 anni;
   • ritmo atriale inferiore;
   • extrasistole sopraventricolare;
   • blocco senoatriale di secondo grado, blocco atrioventricolare di primo grado, blocchi incompleti dei rami antero-superiori o postero-inferiori della gamba sinistra del fascio atrioventricolare;
   • fenomeno dell'intervallo PQ accorciato;
   • sindrome da ripolarizzazione ventricolare prematura.

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ECG del complesso QRS nei bambini di diverse età

L'analisi del complesso ventricolare è importante per caratterizzare l'attività elettrica del miocardio. Essa è descritta dalla durata della sistole elettrica, dal valore dell'indice sistolico (rapporto tra il tempo della sistole elettrica e la durata totale del ciclo RR), dal rapporto tra il tempo di eccitazione e il tempo di cessazione dell'eccitazione. Una variazione della durata della sistole elettrica indica una violazione dello stato funzionale del miocardio.

L'asse elettrico cardiaco è determinato dal grado di predominanza unilaterale dell'attività elettrica dei ventricoli e dalla posizione del cuore nella cavità toracica. Viene misurato dal rapporto tra le onde R e S in due derivazioni standard - I e III - e dalla deposizione di questi valori sulle corrispondenti coordinate del triangolo di Einthoven. Nei neonati, si nota una brusca deviazione dell'asse elettrico cardiaco verso destra, raggiungendo valori angolari medi compresi tra +135° e +150°. Tale deviazione non persiste per un tempo relativamente breve e nell'intervallo da 3 mesi a 1 anno diminuisce a 90-75°, mentre nei bambini più grandi può raggiungere in media circa 35°. La posizione dell'asse elettrico in base all'età può variare significativamente in caso di blocchi o ipertrofia di uno dei ventricoli cardiaci.

L'asse elettrico del vettore T forma un angolo adiacente con l'asse elettrico del cuore (QRS), che è massimo nei neonati. Qui il suo valore raggiunge i 75-85°. Successivamente, il valore di questo angolo diminuisce significativamente.

Monitoraggio ECG nei bambini

Negli ultimi 1-2 decenni, il metodo di registrazione continua e di analisi automatica dei dati elettrocardiografici si è diffuso sempre di più.

A questo scopo sono stati creati dispositivi di registrazione portatili in grado di registrare l'ECG in modo continuo o intermittente. Il dispositivo non interferisce con lo svolgimento di tutte le attività domestiche e ludiche necessarie per un bambino di 3-4 anni. Il massimo interesse e il massimo contenuto informativo si ottengono con la registrazione dell'elettrocardiogramma durante le ore di sonno notturno. Il monitoraggio Holter viene utilizzato:

• per identificare aritmie cardiache in gruppi di pazienti ad alto rischio di insorgenza ( difetti cardiaci congeniti, cardiomiopatia, ipertensione polmonare primaria, ecc.);
• per confermare la natura aritmogena di disturbi regolari o ricorrenti del benessere del bambino ( dolori cardiaci, attacchi di debolezza, vertigini o svenimenti );
• per valutare la frequenza, la struttura e la ciclicità dei disturbi del ritmo cardiaco già identificati nei bambini;
• per valutare l’efficacia delle misure terapeutiche adottate.

L'utilizzo del monitoraggio ECG Holter in bambini apparentemente sani ci ha permesso di acquisire conoscenze completamente nuove sulla frequenza dei disturbi del ritmo cardiaco, sull'effetto del sonno notturno su vari indici del ritmo e dell'ECG, e sulla presenza di pause del ritmo cardiaco di durata compresa tra 1 e 1,4 secondi nel 100% dei bambini sani durante il sonno. È diventato necessario creare criteri aggiuntivi per la valutazione del ritmo cardiaco normale e patologico.

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