Cancrena della gamba

I Greci chiamavano gangrena una malattia o ulcera che corrode il corpo a causa della putrefazione (decadimento e morte) dei tessuti. Quindi, la cancrena della gamba è la distruzione e la morte dei suoi tessuti causata dalla cessazione dell'afflusso di sangue e/o da un'infezione batterica. È una malattia pericolosa che può portare all'amputazione o alla morte.

Epidemiologia

Come mostrano le statistiche cliniche, circa la metà dei casi di cancrena umida sono il risultato di gravi lesioni alle estremità e il 40% è associato ad interventi chirurgici. [ 1 ]

Nel 59-70% dei casi la necrosi dei tessuti molli è causata da un'infezione polimicrobica. [ 2 ]

La metà dei pazienti con gangrena gassosa delle gambe sviluppa sepsi (i tassi di mortalità sono del 27-43%) e quasi l'80% dei pazienti ha una storia di diabete.[ 3 ]

Secondo la Federazione Internazionale del Diabete (IDF), la prevalenza delle complicanze legate al diabete aumenta con l'età e lo sviluppo della cancrena, che si verifica in un terzo dei pazienti, aumenta notevolmente dopo i 65 anni (1,7 volte più spesso negli uomini che nelle donne).

A livello globale, fino al 45% di tutte le amputazioni delle gambe vengono eseguite su pazienti affetti da diabete. [ 4 ]

Le cause gangrena della gamba

La cancrena della gamba può iniziare con ustioni profonde, fratture ossee esposte, lesioni da compressione e schiacciamento dei tessuti molli, ferite da arma da taglio e da arma da fuoco - in caso di infezione da stafilococco emolitico, streptococco, proteus, clostridi. Il congelamento dei piedi può essere la causa della decomposizione dei tessuti. [ 5 ]

La cancrena colpisce spesso le parti distali delle gambe, in particolare le dita dei piedi. Ad esempio, la cancrena dell'alluce o del mignolo può essere causata dal panaritium e dalla sua forma più grave, la pandattilite, così come dalla poliarterite nodulare.

Negli alcolisti cronici, i processi delle cellule nervose si atrofizzano gradualmente con lo sviluppo di polineuropatia alcolica, in cui i piedi perdono parzialmente o completamente la sensibilità al dolore e alla temperatura. Pertanto, la comparsa di necrosi in caso di lesioni o congelamento dei piedi nelle persone con dipendenza da alcol di lunga durata ha ricevuto un nome non ufficiale: cancrena alcolica delle gambe.

L'essenza di qualsiasi cancrena è la necrosi, e il suo sviluppo è causato dalla carenza di ossigeno nelle cellule (ischemia) dovuta alla cessazione del loro apporto di sangue. Poiché l'apporto di sangue è fornito dal sistema vascolare, in molti casi le cause della cancrena delle gambe sono associate ad angiopatia degli arti.

In caso di aterosclerosi grave, dovuta al deposito di colesterolo sulle pareti vascolari interne, la circolazione sanguigna nelle arterie periferiche peggiora, soprattutto nelle arterie degli arti inferiori, con lo sviluppo di malattie obliteranti degli arti inferiori. Il restringimento del lume del vaso limita seriamente il flusso sanguigno e può essere completamente bloccato, con conseguente comparsa di ulcere trofiche arteriose e inizio dello sviluppo della cancrena aterosclerotica della gamba o di entrambe le gambe. Secondo l'ICD-10, l'aterosclerosi delle arterie native degli arti con cancrena è codificata I70.261-I70.263. [ 6 ]

La conseguenza dei disturbi circolatori progressivi delle gambe nel corso di molti anni, tra cui l'occlusione arteriosa o l'insufficienza venosa cronica, è la cancrena della gamba in età avanzata, nota come cancrena senile. [ 7 ] Inoltre, dopo i 60 anni di età, la cancrena delle gambe è possibile dopo un ictus, se i pazienti hanno la stessa aterosclerosi e le malattie vascolari periferiche che si presentano sulla sua base, così come le complicazioni del diabete esistente.

In età più giovane, a causa del fumo, può manifestarsi la necrosi dei tessuti e la cancrena della gamba, che in alcuni casi porta all'infiammazione dei vasi degli arti inferiori (arterie e vene), alla formazione di coaguli di sangue e all'occlusione - tromboangioite obliterante. [ 8 ]

L'occlusione trombotica è la causa più comune di ischemia acuta degli arti, che porta alla gangrena. La maggior parte dei trombi si accumula in prossimità delle placche aterosclerotiche e, dopo la rivascolarizzazione chirurgica dei vasi, possono formarsi trombi nelle protesi vascolari a causa della coagulopatia.

Riassumendo le conseguenze delle patologie venose, i flebologi sottolineano l'elevato potenziale pericolo per la vita della trombosi venosa profonda degli arti inferiori (iliaca e femorale) e della loro tromboembolia, a causa della quale può svilupparsi una cancrena venosa circolatoria di entrambe le gambe. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

La presenza di un denso gonfiore degli arti inferiori in caso di trombosi venosa profonda, che blocca la circolazione collaterale e il deflusso venoso, fornisce agli esperti una risposta positiva alla domanda: il gonfiore delle gambe può portare alla cancrena? Inoltre, la cosiddetta sindrome compartimentale, che si verifica con gonfiore periferico dei tessuti molli degli arti inferiori, può portare alla necrosi tissutale.

I soggetti a rischio particolarmente elevato sono i diabetici, poiché la cancrena della gamba nel diabete si sviluppa a seguito dell'angiopatia diabetica e, di regola, si tratta di cancrena del piede. [ 12 ]

Fattori di rischio

Nel determinare i fattori di rischio per lo sviluppo della cancrena delle gambe, gli esperti menzionano lesioni di varia eziologia, diabete mellito, alterazioni patologiche nelle arterie e nelle vene degli arti inferiori, nonché fumo e indebolimento del sistema immunitario.

Inoltre, numerose condizioni patologiche e malattie possono portare allo sviluppo di gangrena (cancrena secca) a causa di danni ai vasi sanguigni. Questo vale per la vasculite sistemica (in particolare, la forma necrotica della porpora reumatica), la granulomatosi con poliangioite (granulomatosi di Wegener), il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reattiva, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (con tendenza alla formazione di coaguli di sangue e rischio di occlusione vascolare), ecc.

Patogenesi

È già stato osservato che l'essenza della cancrena è la necrosi e che la patogenesi della decomposizione del tessuto gangrenoso presenta le stesse caratteristiche istomorfologiche.

In particolare, la necrosi ischemica nella gangrena secca, in assenza di infezione batterica, presenta tutti i parametri della coagulazione a livello cellulare. In questa condizione, i tessuti sono disidratati e l'area necrotica è secca e fredda a causa dell'evaporazione dell'umidità e dell'interruzione della circolazione sanguigna. Il colore marrone o nero-verdastro dell'area interessata indica la morte dei globuli rossi con rilascio e trasformazione biochimica dell'emoglobina. La gangrena secca si diffonde lentamente nei tessuti, fino al limite in cui è presente la circolazione sanguigna, e nell'area interessata si verifica la lisi (dissoluzione) del tessuto necrotico da parte di macrofagi e neutrofili.

Lo sviluppo di gangrena umida della gamba è associato a un'infezione microbica e si manifesta istologicamente come necrosi colliquativa. I batteri che infettano i tessuti ne causano il gonfiore (edema) e la decomposizione, che progrediscono rapidamente a causa della compressione dei vasi sanguigni da parte dei tessuti gonfi e della cessazione del flusso sanguigno. Il ristagno di sangue nell'area interessata favorisce la rapida crescita dei batteri e il pus e la crosta biancastra che si formano a seguito della reazione infiammatoria rendono umido il sito di necrosi. [ 13 ]

Nel caso della gangrena gassosa, il meccanismo di necrosi tissutale è associato all'infezione da parte di ceppi del batterio Clostridium spp., motivo per cui questa gangrena è chiamata mionecrosi clostridiale. Le tossine alfa clostridiali distruggono le proteine delle membrane delle cellule muscolari scindendo i legami peptidici degli amminoacidi, causando aggregazione piastrinica, trombosi e rilascio di istamina. Le tossine theta danneggiano direttamente i vasi sanguigni e distruggono i leucociti del sangue, il che porta a una reazione infiammatoria. I gas rilasciati dai batteri facilitano il processo di diffusione ai tessuti sani vicini e l'accumulo di questi gas nel tessuto muscolare porta ad un'accelerazione della necrosi tissutale. Leggi anche - Infezione anaerobica. [ 14 ]

In conclusione della breve descrizione della patogenesi, è opportuno rispondere alla domanda: la cancrena della gamba è contagiosa per gli altri? Come sottolineano gli infettivologi, nella gangrena gassosa, i patogeni possono diffondersi per contatto, a partire dalla zona dell'arto interessata dalla necrosi. Pertanto, nelle strutture sanitarie, i reparti che ospitano questi pazienti sono sottoposti a un controllo sanitario speciale.

Ma affinché l'infezione da batteri Clostridium spp. sviluppi la cancrena, i microrganismi devono entrare nei tessuti ischemici (scarsamente saturi di ossigeno), poiché solo lì i clostridi possono passare dalla respirazione aerobica al metodo enzimatico di produzione di ATP. La virulenza dei batteri Clostridium dipende dalla produzione di questi enzimi, che sono tossici per i tessuti.

Sintomi gangrena della gamba

Come inizia la cancrena della gamba? I suoi primi segni variano a seconda dello sviluppo del processo patologico – il tipo di necrosi tissutale – e dello stadio della cancrena della gamba.

La cancrena secca delle gambe inizia spesso con un dolore lancinante, sostituito da intorpidimento locale con pallore e calo della temperatura cutanea. Successivamente, il colore della zona interessata dell'arto cambia: da pallido a rossastro o bluastro, e successivamente a marrone-verdastro e nero. Col tempo, l'intera area (compreso il tessuto sottocutaneo e parte del tessuto sottostante) si restringe, formando un confine netto tra le aree colpite e quelle sane; la zona necrotica assume l'aspetto di carne mummificata. L'ultimo stadio della cancrena secca è il rigetto del tessuto morto. [ 15 ]

Nei casi di piede diabetico, il primo sintomo è spesso la formazione di ulcere dolorose a forma di cratere con cancrena alle gambe, con un bordo nero di pelle morta. E in presenza di ulcere trofiche nel diabete sulle gambe, inizia a svilupparsi la necrosi. [ 16 ]

Lo stadio iniziale della cancrena umida delle gambe è solitamente accompagnato da gonfiore e iperemia della zona interessata. In caso di cancrena delle gambe, associata a un'infezione microbica, si nota anche un forte dolore. Inizialmente, si formano ulcere o vesciche sanguinanti sulla gamba, ma ben presto si osservano chiari segni di decomposizione nei tessuti molli: desquamazione (desquamazione), secrezione sierosa-purulenta dall'odore putrido, dovuta al rilascio di pentano-1,5-diammina (cadaverina) e 1,4-diamminobutano (putrescina) durante la decomposizione delle proteine tissutali. Privato di ossigeno e sostanze nutritive, il tessuto diventa umido e nero. La temperatura con cancrena delle gambe aumenta (+38°C), quindi il paziente con cancrena umida ha costantemente la febbre. [ 17 ]

I primi sintomi della gangrena gassosa delle gambe sono una sensazione di pesantezza, gonfiore intenso e dolore nella zona interessata. La pelle inizialmente diventa pallida e poi bronzo o viola, seguita dalla formazione di bolle (vesciche) contenenti essudato sieroso o emorragico dall'odore forte.

Nella fase successiva, il gonfiore si diffonde e il volume della gamba interessata aumenta significativamente. Il rilascio di gas da parte dei batteri Clostridium spp. che hanno infettato i tessuti porta alla formazione di pustole sottocutanee e, alla palpazione della pelle, si avverte un caratteristico crepitio (crepitio).

Negli stadi terminali, le infezioni da clostridi causano emolisi e insufficienza renale. Ciò può provocare shock settico con conseguenze fatali.

Forme

Esistono tre tipi principali di cancrena: secca, umida e gassosa (considerata un sottotipo di cancrena umida).

La cancrena secca delle gambe è il risultato di un'occlusione vascolare, che porta lentamente all'atrofia dei tessuti e poi alla morte – essiccazione graduale senza segni di infiammazione. Questo tipo di cancrena è chiamata asettica, la necrosi inizia nella parte distale dell'arto e può verificarsi in persone con aterosclerosi, diabete e fumatori. A seguito di infezione nei pazienti con immunodeficienza e diabete, la cancrena secca può trasformarsi in cancrena umida. [ 18 ]

La necrosi di tipo umido dei tessuti dell'arto inferiore è comunemente nota come gangrena umida della gamba. Lo sviluppo di gangrena umida è associato a vari ceppi batterici, tra cui Streptococcus pyogenes (streptococco β-emolitico di gruppo A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, che infettano qualsiasi tessuto quando l'integrità della pelle è compromessa. [ 19 ]

Questo tipo di cancrena può verificarsi dopo un infortunio o qualsiasi altro fattore che causi improvvisamente un'interruzione localizzata del flusso sanguigno alle dita dei piedi, al piede o alle zone superiori della gamba. Questo tipo di cancrena è comune anche nel diabete, poiché i diabetici sono più suscettibili alle infezioni a causa della scarsa guarigione.

La forma più grave di cancrena è la cancrena anaerobica o gassosa delle gambe, [ 20 ] solitamente causata da batteri sporigeni anaerobici facoltativi del genere Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), che producono numerose esotossine (che sono enzimi di microrganismi) e gas. [ 21 ] Questo tipo di cancrena si osserva più spesso dopo la chiusura primaria delle ferite, in particolare ferite aperte dovute a schiacciamento, nonché quelle contaminate dal terreno. Una condizione pericolosa per la vita può svilupparsi improvvisamente e progredire rapidamente. Per ulteriori informazioni, vedere – Cancrena gassosa

Gangrena iatrogena associata all'uso inappropriato di farmaci vasoattivi come l'adrenalina e gli alcaloidi dell'ergot.[ 22 ]

Complicazioni e conseguenze

La gangrena secca, se non si è infettata e non si è trasformata in umida, di solito non è complicata da setticemia e non causa conseguenze fatali. Tuttavia, la necrosi tissutale locale può sfociare in amputazione spontanea, ovvero il rigetto del tessuto dell'arto nella zona interessata con formazione di cicatrici che richiedono un intervento chirurgico ricostruttivo.

Circa il 15% dei pazienti presenta batteriemia, solitamente complicata dalla rapida distruzione dei globuli rossi con una brusca diminuzione dell'ematocrito. Le complicanze più comuni includono ittero, ipotensione arteriosa e insufficienza renale acuta.

Nei casi gravi, l'intossicazione sistemica porta alla sepsi con cancrena della gamba, che può essere fatale. [ 23 ]

Diagnostica gangrena della gamba

La diagnosi di cancrena si basa su una combinazione di esame fisico, anamnesi ed esami.

Si eseguono esami del sangue (generali, biochimici, per la presenza di infezione); si esegue la coltura batterica del sangue e del fluido dalla zona interessata per identificare i batteri che causano l'infezione (e determinare l'agente antibatterico più efficace). [ 24 ], [ 25 ]

La diagnostica strumentale prevede la visualizzazione dei vasi mediante angiografia, ecografia duplex ed ecografia delle vene degli arti inferiori, nonché TC o RM per valutare l'entità della diffusione della cancrena.

Si possono eseguire la sfigmomanometria ecografica Doppler (per determinare la pressione di perfusione capillare locale); la flussimetria Doppler (per determinare l'indice di microcircolazione); l'ossimetria tissutale (che consente di stabilire il livello di saturazione di ossigeno nei tessuti).

Se la gangrena gassosa è una diagnosi clinica, in altri casi è possibile effettuare una diagnosi differenziale con patologie che presentano una certa somiglianza sintomatica. Questo vale per l'erisipela, l'ascesso, la piodermite gangrenosa e l'ectima (che si manifesta in caso di invasione perivascolare della cute delle gambe da parte del batterio aerobio Pseudomonas aeruginosa), nonché per la fascite necrotica streptococcica.

Sebbene la gangrena gassosa debba essere differenziata dalla mionecrosi associata al batterio anaerobico Gram-negativo Aeromonas hydrophila nelle ferite penetranti alle gambe subite in acqua dolce, una diagnosi accurata della gangrena gassosa richiede spesso l'esplorazione chirurgica della ferita.

Trattamento gangrena della gamba

Le strategie terapeutiche per la cancrena della gamba dipendono dal tipo di necrosi, dal suo stadio e dalla sua entità. Nelle fasi iniziali, la cancrena della gamba è solitamente curabile con la rimozione radicale del tessuto necrotico e la somministrazione endovenosa di farmaci antibatterici.

Ciò significa che è necessario un trattamento chirurgico: la necrectomia, durante la quale vengono asportati tutti i tessuti non vitali, inoltre, viene rimosso il liquido dalla zona di necrosi, l'edema si riduce e la necrosi colliquativa si trasforma in necrosi coagulativa. È possibile ripetere questa procedura. [ 26 ]

È possibile curare la cancrena della gamba senza intervento chirurgico? In caso di cancrena umida e gassosa, è impossibile fare a meno di una pulizia chirurgica urgente della zona interessata dell'arto. È possibile fare a meno dell'amputazione, ma, purtroppo, non in tutti i casi.

L'amputazione della gamba in caso di cancrena viene eseguita in caso di necrosi ischemica di eziologia vascolare e di un grande volume di tessuto muscolare decomposto dell'arto (sia in termini di area che di profondità del danno) con un'ampia zona di infiammazione infettiva. L'amputazione d'urgenza è necessaria in caso di cancrena umida in rapida progressione e sepsi grave e minacciosa, intossicazione da cancrena gassosa, quando vi è una reale minaccia per la vita. Negli stessi casi, l'amputazione della gamba è necessaria in caso di cancrena in età avanzata. [ 27 ] Il livello di amputazione è determinato dalla linea di demarcazione. [ 28 ]

Per la cancrena della gamba, vengono somministrati senza indugio antibiotici per via endovenosa o intramuscolare. Si tratta di antibiotici ad ampio spettro come: clindamicina, metronidazolo, ciprofloxacina, ceftriaxone, ceftazidima, amoxiclav, claritromicina, amikacina, moxifloxacina.

Altri farmaci includono antidolorifici per la cancrena delle gambe (FANS e analgesici, in alcuni casi oppioidi) e liquidi per infusione antishock.

Come trattare la cancrena della gamba? Per trattare la superficie della zona di necrosi, utilizzare agenti antisettici e antimicrobici: perossido di idrogeno (soluzione) Dekasan, iodopovidone, ioddicerina, soluzione di Betadine, diossidina, diossizolo.

Gli unguenti più adatti per la cancrena della gamba (su base idrosolubile) sono: unguento Sulfargin o creme Dermazin e Argosulfan (con sulfatiazolo d'argento), unguento Baneocin con un antibiotico, unguento Steptolaven.

A causa della base grassa, l'unguento di Vishnevsky per la cancrena della gamba non viene utilizzato nelle cliniche moderne né prima né dopo la necrectomia.

Il trattamento fisioterapico di supporto per la cancrena delle gambe – per migliorare l’apporto di ossigeno ai tessuti – viene effettuato utilizzando il metodo dell’ossigenazione iperbarica. [29 ] Sebbene, secondo una revisione del Cochrane Wounds Group (2015), l’ossigenoterapia non influisca sul tasso di guarigione della cancrena gassosa. [ 30 ]

Se la necrosi tissutale è coagulativa (secca), il massaggio per la cancrena delle gambe (aree non colpite degli arti) aiuterà a migliorare l'afflusso di sangue ai tessuti non danneggiati.

Nei processi patologici di questo tipo, come la necrosi tissutale, l'omeopatia è inappropriata, tuttavia esistono rimedi per la cancrena secca: Secale cornatum, Arsenic Album, per la cancrena umida: Anthracinum, Silicea e Lachesis; per la cancrena dopo congelamento: Agaricu, e anche Carbo vegetabilis - per la cancrena delle dita dei piedi dovuta a disturbi circolatori.

Non si sa quanto sia efficace il trattamento popolare della cancrena delle gambe, poiché non sono stati condotti studi clinici su metodi alternativi. Tuttavia, si raccomanda di trattare la cancrena umida quotidianamente con una soluzione alcolica di propoli come rimedio coadiuvante.

Per la cancrena secca, si consiglia di preparare impacchi con aglio o cipolle schiacciati; lubrificare la zona interessata con miele, olio di olivello spinoso, succo di aloe. È inoltre possibile eseguire trattamenti erboristici: pediluvi con un decotto di cardo spinoso, trifoglio bianco, celidonia, cinquefoglia eretta, arnica montana.

La terapia con larve sericate della mosca delle pecore Phoenicia (Lucilia) può essere raccomandata nei casi di cancrena intrattabile e osteomielite quando il trattamento antibiotico e il debridement chirurgico hanno fallito. [ 31 ], [ 32 ]

Prevenzione

La prevenzione dello sviluppo della cancrena delle gambe è mirata a prevenire lesioni e patologie vascolari che causano ischemia dei tessuti degli arti inferiori (vedere le sezioni - Cause e fattori di rischio). La diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per garantire la normale circolazione sanguigna.

I pazienti affetti da diabete, vasculite o sistema immunitario indebolito dovrebbero curare immediatamente qualsiasi lesione alle gambe per prevenire l'infezione. I fumatori dovrebbero smettere di fumare. Una dieta malsana ricca di grassi può peggiorare l'aterosclerosi esistente e aumentare il rischio di sviluppare cancrena. [ 33 ]

Previsione

In genere, le persone affette da gangrena secca hanno maggiori probabilità di guarigione completa, perché non è associata a un'infezione batterica e si diffonde più lentamente rispetto ad altri tipi di gangrena.

Le prospettive di guarigione dalla cancrena umida difficilmente possono essere definite buone a causa del rischio di sviluppare sepsi.

Nei casi di ischemia critica degli arti (angiopatia in fase avanzata), la prognosi è negativa: nel 12% dei casi, a causa dello sviluppo di cancrena entro un anno dalla diagnosi, la gamba viene amputata; dopo cinque anni, la morte per cancrena della gamba si verifica nel 35-50% dei pazienti e dopo dieci anni nel 70%.

Nella gangrena associata al piede diabetico, il tasso di mortalità raggiunge il 32%. La gangrena periferica simmetrica ha un tasso di mortalità dal 35% al 40% e un tasso di morbilità altrettanto elevato; la letteratura riporta tassi di amputazione superiori al 70%. [ 34 ], [ 35 ] Quanto vivono gli altri? Secondo alcuni dati, la sopravvivenza a un anno è registrata al 62,7%; la sopravvivenza a due anni è di circa il 49% e la sopravvivenza a cinque anni non supera il 20%.