Minimi cambiamenti nei glomeruli (nefrosi lipoidea)

Minimi cambiamenti nei glomeruli (nefrosi lipidica) con microscopia ottica e studi di immunofluorescenza non sono stati rilevati. Solo la microscopia elettronica rivela la fusione dei processi alle gambe delle cellule epiteliali (podociti), che è considerata la principale causa di proteinuria in questa forma di glomerulonefrite.

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Le cause cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoidea)

Secondo un'ipotesi di patogenesi, i cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoidea) si sviluppano a causa di un fattore che aumenta la permeabilità vascolare glomerulare prodotta dai linfociti T.

Questa forma morfologica è osservata più spesso nei bambini, e nei maschi è 2 volte più probabile che nelle ragazze, ma si verifica anche negli adulti, compresi gli anziani. Pertanto, nelle osservazioni di A. Davison (1996), su 317 pazienti con sindrome nefrosica di età superiore a 60 anni, l'11% aveva cambiamenti glomerulari minimi.

Spesso la malattia è "cambiamenti minimi nel glomeruli (nefrosi lipoidea)" sviluppa dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori, reazioni allergiche (allergia alimentare, punture di insetti, i farmaci, le vaccinazioni), ed è spesso combinato con malattie atopiche, disturbi allergici (asma, eczema, intolleranza al latte, febbre da fieno) . A volte è preceduta e altre infezioni. Il ruolo di Streptococcus non è stata dimostrata, titoli antistreptococcici di anticorpi più bassi rispetto a individui sani. Descrive alcuni casi a causa di malattie neoplastiche (linfoma, cancro del colon, del polmone et al.), Ma è più rara rispetto a nefropatia membranosa. Storia nota di famiglia, più comune nei fratelli, suggerendo la possibilità di predisposizione genetica.

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Sintomi cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoidea)

La maggior parte dei pazienti notano i seguenti sintomi del cambiamento glomerulare minima (nefrosi lipoidea): sindrome nefrosica - con enorme proteinuria, edema grave, anasarca, grave ipoalbuminemia, gapovolemiei molto grave iperlipidemia; i bambini spesso sviluppano  ascite, a volte accompagnata da  dolore nell'addome. Con grave ipovolemia, è possibile sviluppare una crisi nefrosica con dolore addominale ed eritema cutaneo e shock cardiovascolare con insufficienza circolatoria, estremità fredde.

Nei bambini piccoli, si osservano "cambiamenti minimi" nell'80-90% di tutti i casi di sindrome nefrosica, negli adolescenti - nel 50%, negli adulti - nel 10-20%. Un bambino di età inferiore ai 10 anni che ha una sindrome nefrosica con proteinuria selettivo, e non ematuria, l'ipertensione, l'azotemia e la riduzione dei livelli di complemento, "modifiche minime", in modo probabile che non c'è bisogno di fare una biopsia renale.

Tuttavia, questa sindrome nefrosica isolata (nella sua forma "pura") non è sempre osservata: nel 20-25% dei pazienti si osserva moderata eritrocituria, il 10% dei bambini e il 30-35% degli adulti soffrono di ipertensione diastolica. Il 47% degli adulti con minime alterazioni glomerulari ha  ipertensione arteriosa, il 33% ha microemmuria transitoria, il 96% ha ipertrigliceridemia, il 41% ha iperuricemia transitoria; il rapporto tra uomini e donne è 1: 1,4.

In rari casi, ci glomeruli (lipoidea nefrosi) cambiamenti minimi sintomi quali ritardo scorie azotate o insufficienza renale anche acuta, in base ai quali possono essere gravi ipovolemia, precipitati proteici vnutrinefronnaya blocco, espressa podociti spayanie con lacune di chiusura della membrana basale, edema pesante interstizio , ipercoagulazione.

L'ESR è fortemente accelerata. Durante le riacutizzazioni il livello di IgG viene generalmente ridotto, il livello di IgE o IgM, fibrinogeno può essere aumentato. Il livello del complemento C3 è normale e talvolta elevato.

È con questa forma che la terapia corticosteroidea più efficace, che spesso conduce per 1 settimana alla scomparsa dell'edema. Successivamente, la malattia può avere un decorso recidivante con lo sviluppo della dipendenza da steroidi, ma l'insufficienza renale cronica si sviluppa raramente.

Tra le complicanze, le più gravi sono lo shock ipovolemico, le crisi nefrosiche, le trombosi, le infezioni gravi. In passato, prima dell'uso di antibiotici e glucocorticoidi, queste complicazioni hanno causato la morte di oltre il 60% dei bambini nei primi 5 anni di malattia. Attualmente, la prognosi è abbastanza favorevole, nonostante la possibilità di recidive e complicazioni: un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 95% o più.

Trattamento cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoidea)

La remissione spontanea di una sindrome nefrosica con infezioni urinarie è possibile, ma si sviluppano dopo molto tempo. Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica prolungata, in particolare cardiovascolare (aterosclerosi precoce) e trombosi, aumenta negli adulti e nei pazienti anziani. Poiché queste complicazioni sono pericolose, la terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, citostatici, ciclosporina) è generalmente accettata.

Con la prima sindrome nefrosica si consiglia di:

• prednisolone alla dose di 1 mg / kgg fino a completa remissione (proteinuria <0,3 g / die) per almeno 6-8 settimane;
• entro 8 settimane dalla remissione si sviluppa nel 50% dei pazienti, durante 12-16 settimane - nel 60-80% dei pazienti. Se vi è una remissione parziale (proteinuria <2,0-3,0 g / die, ma> 0,3 g / die), il trattamento per cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoidea) continua per altre 6 settimane o più, dopo di che una transizione verso assumere il farmaco a giorni alterni con una goccia di 0,2-0,4 mg / kg ogni mese per 48 ore. Nel 20-40% dei pazienti si sviluppano successivamente recidive;
• se non vi è alcuna remissione, si raccomanda di prednisolone somministrare con una diminuzione costante della dose nel suo complesso per 4-6 mesi e solo dopo che il paziente è considerato resistente ai corticosteroidi.

Nei pazienti di età superiore ai 65 anni che presentano un alto rischio di effetti collaterali della terapia steroidea e un rischio relativamente basso di recidiva, ridurre la dose e abolire il prednisolone più rapidamente. Con lo sviluppo di gravi complicanze della terapia steroidea dovrebbe rapidamente annullare il farmaco.

Pediatrico consiglia prednisolone [60 mg / m ²  di superficie corporea, o 2-3 mg / (kghsut) massimo 80-100 mg / die]. Questa dose viene somministrata fino al momento della remissione (senza proteinuria per almeno 3 giorni) che si verificano nel 90% dei pazienti durante le prime 4 settimane di terapia, quindi assumendo prednisolone a giorni alterni.

Quando controindicazioni ad alte dosi di corticosteroidi (ad esempio, il diabete, malattie cardiovascolari, grave dislipidemia, arteriosclerosi obliterante, malattia vascolare periferica, disturbi mentali, osteoporosi, ecc), il trattamento di cambiamenti minimi in glomeruli (nefrosi lipoidea) iniziano con ciclofosfamide [2 mg / kghsut)] o clorambucile [0,15 mg / (kghsut)] che possono portare alla remissione per 8-12 settimane con infezioni urinarie. L'efficacia di questo approccio è stata confermata sia negli adulti che nei pazienti anziani.

Trattamento delle recidive

• Trattamento di prima sindrome nefrosica recidiva effettuata secondo le stesse regole nella malattia: prednisolone somministrato in una dose di 1 mg / kghsut) per gli adulti e 60 mg / m ² / giorno per i bambini sotto remissione di sviluppo. Successivamente, il dosaggio viene gradualmente ridotta e trasferito alla ricezione di prednisone a giorni (40 mg / m ²  per 48 ore per i bambini e 0,75 mg / kg per 48 h per adulti) estendentesi altri 4 settimane.
• Con frequenti recidive, dipendenza da steroidi o pronunciati effetti collaterali dei glucocorticoidi (ipercorticosi), vengono prescritti i citostatici (riducendo la dose di prednisolone). Di solito, i farmaci citotossici alchilanti vengono utilizzati per 12 settimane (un periodo inferiore rispetto ad altre varianti morfologiche); mentre circa 2/3 dei pazienti steroidi-dipendenti rimangono in remissione per 2 anni. Il trattamento a lungo termine dei cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoidea) con citostatici aumenta non solo la probabilità di sviluppo e la durata della remissione, ma anche il rischio di gravi effetti collaterali.
• Con una recidiva continua, non è consigliabile riassegnare i farmaci citotossici, poiché i loro effetti tossici sono cumulativi. Se nessun dell'ipercortisolismo espresso nuovamente applicata corticosteroidi: dapprima sotto forma di impulsi metilprednisolone (10-15 mg / kg per via endovenosa 3 giorni di fila), quindi prednisolone orale [0,5 mg / kghsut)] prima remissione sviluppo. Questo regime riduce il rischio di complicanze della terapia con corticosteroidi. Se si sviluppa l'ipercortico, dopo la remissione con glucocorticoidi viene prescritta la ciclosporina nella dose iniziale di 5 mg / kghsut). Pur mantenendo remissione per 12 mesi 6- dose di ciclosporina iniziare lentamente diminuire (del 25% ogni due mesi) per determinare una dose di mantenimento minimo [solitamente almeno circa 2,5-3 mg / kghsut)]. In ogni caso, dopo 2 anni di trattamento, è auspicabile che la ciclosporina venga cancellata a causa del rischio di nefrotossicità.

Rispetto ai bambini, gli adulti rispondono ai glucocorticoidi più lentamente e in una percentuale minore di casi. La completa remissione della sindrome nefrosica nel 90% dei bambini si verifica entro le prime 4 settimane di trattamento, mentre negli adulti solo nel 50-60% - per 8 settimane e 80% per 16 settimane di trattamento. Ciò è spiegato dalle differenze nei regimi di trattamento per bambini e adulti, in particolare, da dosi più elevate di glucocorticoidi nei bambini (2-3 volte per 1 kg di peso corporeo).

Allo stesso tempo, il rischio di recidiva negli adulti è inferiore a quello dei bambini, che, apparentemente, è associato a un periodo iniziale più lungo di trattamento. È stato stabilito che più lungo è il trattamento iniziale dei cambiamenti minimi nei glomeruli (nefrosi lipoide) con glucocorticoidi, più lunga è la remissione.

Il rischio di sviluppare insufficienza renale nei bambini è minimo, ma nei pazienti di età superiore a 60 anni nel 14% dei casi si sviluppa insufficienza renale cronica.

Sullo schema sopra - quando la resistenza steroide avvenuta durante il primo episodio o ricorrente, citostatici (entro 2-3 mesi) o ciclosporina A applicata. Va notato che i pazienti con una diagnosi morfologica di MI che non soddisfano su un trattamento abbastanza a lungo termine dei cambiamenti glomerulari minime (lipoidea nefrosi) con alte dosi di prednisone, nelle biopsie ripetute, prima o poi, rivelano glomerulosclerosi focale segmentale, che richiede un approccio terapeutico speciale. Pertanto, nel trattamento di pazienti con sintomi urinari, si dovrebbero tenere presenti le seguenti disposizioni:

• Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica negli adulti e in particolare nei pazienti anziani è più alto che nei bambini.
• Un trattamento standard di 6-8 settimane con prednisolone dà la remissione solo nella metà dei pazienti adulti con infarto miocardico.
• La continuazione del trattamento a 12-16 settimane causa la remissione nella maggior parte dei pazienti.
• Con controindicazioni alla terapia steroidea, il trattamento inizia con i citostatici.
• Con un ciclo spesso ricorrente o dipendenza da steroidi, vengono utilizzati citostatici o ciclosporina.