Alterazioni minime dei tubuli (nefrosi lipoidea)

Alterazioni minime nei glomeruli (nefrosi lipoidea) non vengono rilevate dalla microscopia ottica e dagli studi di immunofluorescenza. Solo la microscopia elettronica rivela la fusione dei processi peduncolati delle cellule epiteliali (podociti), considerata la causa principale della proteinuria in questa forma di glomerulonefrite.

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Le cause alterazioni minime dei tubuli (nefrosi lipoidea)

Secondo un'ipotesi patogenetica, si sviluppano minime alterazioni nei glomeruli (nefrosi lipoidea) a causa di un fattore che aumenta la permeabilità vascolare glomerulare, prodotto dai linfociti T.

Questa forma morfologica si osserva più frequentemente nei bambini, e nei ragazzi due volte più spesso che nelle ragazze, ma è presente anche negli adulti, compresi gli anziani. Pertanto, nelle osservazioni di A. Davison (1996), su 317 pazienti con sindrome nefrosica di età superiore ai 60 anni, l'11% presentava alterazioni minime nei glomeruli.

Spesso la malattia "minime alterazioni glomerulari (nefrosi lipoidea)" si sviluppa dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori, reazioni allergiche (allergia alimentare, punture di insetti, farmaci, vaccinazione) ed è spesso associata a malattie atopiche e disturbi allergici (asma, eczema, intolleranza al latte, raffreddore da fieno). Talvolta è preceduta da altre infezioni. Il ruolo dello streptococco non è stato dimostrato; i titoli anticorpali antistreptococcici sono talvolta inferiori rispetto a quelli degli individui sani. Sono stati descritti casi isolati di associazione con malattie neoplastiche (linfoma, cancro intestinale, cancro polmonare, ecc.), ma sono più rari rispetto alla nefropatia membranosa. Sono noti casi familiari, più spesso in fratelli, il che suggerisce la possibilità di una predisposizione genetica.

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Sintomi alterazioni minime dei tubuli (nefrosi lipoidea)

La maggior parte dei pazienti riferisce i seguenti sintomi di minime alterazioni glomerulari (nefrosi lipoidea): sindrome nefrosica - con proteinuria massiva, edema grave, anasarca, ipoalbuminemia grave, ipovolemia, lipidemia molto grave; nei bambini si sviluppa spesso ascite, talvolta accompagnata da dolore addominale. In caso di grave ipovolemia, crisi nefrosica con dolore addominale ed eritema cutaneo e shock cardiovascolare con insufficienza circolatoria, possono svilupparsi estremità fredde.

Nei bambini piccoli, si osservano "cambiamenti minimi" nell'80-90% di tutti i casi di sindrome nefrosica, negli adolescenti nel 50% e negli adulti nel 10-20%. In un bambino di età inferiore ai 10 anni affetto da sindrome nefrosica con proteinuria selettiva, senza ematuria, ipertensione, azotemia e senza riduzione dei livelli del complemento, i "cambiamenti minimi" sono così probabili che non è necessario eseguire una biopsia renale.

Tuttavia, questa sindrome nefrosica isolata (nella sua forma "pura") non si osserva sempre: il 20-25% dei pazienti presenta eritrocituria moderata, il 10% dei bambini e il 30-35% degli adulti presenta ipertensione diastolica. Il 47% degli adulti con minime alterazioni glomerulari presenta ipertensione arteriosa, il 33% presenta microematuria transitoria, il 96% presenta ipertrigliceridemia, il 41% presenta iperuricemia transitoria; il rapporto tra uomini e donne è di 1:1,4.

In rari casi si osservano sintomi di minime alterazioni glomerulari (nefrosi lipoidea) come ritenzione di scorie azotate o addirittura insufficienza renale acuta, che possono essere causate da grave ipovolemia, blocco intranefronico con precipitati proteici, marcata adesione dei podociti con chiusura degli spazi nella membrana basale, grave edema interstiziale, ipercoagulazione.

La VES è fortemente accelerata. Durante le riacutizzazioni, il livello di IgG è solitamente ridotto, mentre quello di IgE o IgM e il fibrinogeno possono essere aumentati. Il livello di complemento C3 è normale e talvolta aumentato.

È in questa forma che la terapia corticosteroidea è più efficace, portando spesso alla scomparsa dell'edema entro una settimana. Successivamente, la malattia può avere un decorso recidivante con lo sviluppo di dipendenza da steroidi, ma l'insufficienza renale cronica si sviluppa raramente.

Tra le complicanze, le più gravi sono lo shock ipovolemico, le crisi nefrosiche, le trombosi e le infezioni gravi. In passato, prima dell'uso di antibiotici e glucocorticoidi, queste complicanze portavano alla morte nei primi 5 anni di malattia in oltre il 60% dei bambini. Attualmente, la prognosi è piuttosto favorevole, nonostante la possibilità di ricadute e complicanze: la sopravvivenza a 5 anni è del 95% e superiore.

Trattamento alterazioni minime dei tubuli (nefrosi lipoidea)

Le remissioni spontanee della sindrome nefrosica nelle infezioni urinarie sono possibili, ma si sviluppano dopo molto tempo. Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica a lungo termine, in particolare cardiovascolari (aterosclerosi precoce) e trombosi, aumenta negli adulti e negli anziani. Poiché queste complicanze sono pericolose, la terapia immunosoppressiva (corticosteroidi, citostatici, ciclosporina) è generalmente accettata.

Per la sindrome nefrosica di nuova diagnosi, si raccomanda:

• prednisolone alla dose di 1 mg/(kg x giorno) fino al raggiungimento della remissione completa (proteinuria <0,3 g/giorno) per almeno 6-8 settimane;
• entro 8 settimane, la remissione si sviluppa nel 50% dei pazienti, entro 12-16 settimane - nel 60-80% dei pazienti. In caso di remissione parziale (proteinuria <2,0-3,0 g/die, ma >0,3 g/die), il trattamento delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoidea) viene continuato per altre 6 settimane o più, dopodiché è possibile passare all'assunzione del farmaco a giorni alterni con una riduzione mensile di 0,2-0,4 mg/kg per 48 ore. Successivamente, si sviluppano ricadute nel 20-40% dei pazienti;
• Se non si verifica la remissione, si raccomanda di somministrare prednisolone con una riduzione costante della dose per un totale di 4-6 mesi, e solo dopo questo periodo il paziente è considerato resistente ai corticosteroidi.

Nei pazienti di età superiore ai 65 anni che presentano un rischio elevato di effetti collaterali dovuti alla terapia steroidea e un rischio di recidiva piuttosto basso, la dose viene ridotta e il prednisolone viene interrotto più rapidamente. In caso di gravi complicazioni derivanti dalla terapia steroidea, il farmaco deve essere interrotto rapidamente.

Nei bambini, si raccomanda il prednisolone [60 mg/m2 ^di superficie corporea, ovvero 2-3 mg/(kg x giorno), massimo 80-100 mg/giorno]. Questa dose viene somministrata fino allo sviluppo della remissione (assenza di proteinuria per almeno 3 giorni), che si verifica nel 90% dei pazienti durante le prime 4 settimane di terapia, dopodiché il prednisolone viene assunto a giorni alterni.

In caso di controindicazioni ad alte dosi di corticosteroidi (ad esempio diabete mellito, patologie cardiovascolari, dislipidemia grave, aterosclerosi obliterante dei vasi periferici, disturbi mentali, osteoporosi, ecc.), il trattamento delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoidea) inizia con ciclofosfamide [2 mg/kg x die] o clorbutina [0,15 mg/kg x die], che nelle infezioni urinarie possono portare alla remissione entro 8-12 settimane. L'efficacia di questo approccio è stata confermata sia negli adulti che negli anziani.

Trattamento delle ricadute

• Il trattamento della prima recidiva di sindrome nefrosica viene effettuato secondo le stesse regole dell'esordio della malattia: il prednisolone viene prescritto alla dose di 1 mg/kg al giorno per gli adulti e 60 mg/m² ^al giorno per i bambini fino allo sviluppo della remissione. Successivamente, la dose viene gradualmente ridotta e si passa all'assunzione di prednisolone a giorni alterni (40 mg/m² ^per 48 ore per i bambini e 0,75 mg/kg per 48 ore per gli adulti), proseguendo per altre 4 settimane.
• In caso di ricadute frequenti, dipendenza da steroidi o effetti collaterali pronunciati dei glucocorticoidi (ipercorticismo), vengono prescritti citostatici (riducendo la dose di prednisolone). Di solito, i citostatici alchilanti vengono utilizzati per 12 settimane (un periodo più breve rispetto ad altre varianti morfologiche); in questo caso, circa 2/3 dei pazienti dipendenti da steroidi rimangono in remissione per 2 anni. Il trattamento a lungo termine di alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoidea) con citostatici aumenta non solo la probabilità di sviluppo e la durata della remissione, ma anche il rischio di gravi effetti collaterali.
• In caso di ricadute persistenti, la somministrazione ripetuta di citostatici è sconsigliata, poiché i loro effetti tossici sono cumulativi. In assenza di ipercorticismo pronunciato, si ricorre nuovamente ai corticosteroidi: inizialmente sotto forma di metilprednisolone in infusione (10-15 mg/kg per via endovenosa per 3 giorni consecutivi), quindi prednisolone per via orale [0,5 mg/kg al giorno] fino allo sviluppo della remissione. Questo regime riduce il rischio di complicanze della terapia corticosteroidea. In caso di ipercorticismo, dopo aver raggiunto la remissione con glucocorticoidi, si prescrive ciclosporina a una dose iniziale di 5 mg/kg al giorno. Se la remissione si mantiene per 6-12 mesi, la dose di ciclosporina viene gradualmente ridotta (del 25% ogni 2 mesi) fino a determinare la dose minima di mantenimento [solitamente non inferiore a 2,5-3 mg/kg al giorno]]. In ogni caso, dopo 2 anni di trattamento, la ciclosporina deve essere interrotta a causa del rischio di nefrotossicità.

Rispetto ai bambini, gli adulti rispondono ai glucocorticoidi più lentamente e in una percentuale minore di casi. La remissione completa della sindrome nefrosica nel 90% dei bambini si verifica entro le prime 4 settimane di trattamento, mentre negli adulti solo il 50-60% entro 8 settimane e l'80% entro 16 settimane di trattamento. Ciò è spiegato dalle differenze nei regimi terapeutici per bambini e adulti, in particolare, da dosi di glucocorticoidi più elevate (2-3 volte superiori per 1 kg di peso corporeo) nei bambini.

Allo stesso tempo, il rischio di recidive negli adulti è inferiore rispetto ai bambini, probabilmente a causa di un periodo iniziale di trattamento più lungo. È stato dimostrato che più lungo è il trattamento iniziale delle alterazioni glomerulari minime (nefrosi lipoidea) con glucocorticoidi, maggiore è la durata della remissione.

Nei bambini il rischio di sviluppare insufficienza renale è minimo, ma nei pazienti di età superiore ai 60 anni l'insufficienza renale cronica si sviluppa nel 14% dei casi.

In caso di resistenza agli steroidi insorta durante il primo episodio o durante le ricadute, si utilizzano citostatici (per 2-3 mesi) o ciclosporina A, secondo lo schema sopra descritto. È importante notare che nei pazienti con diagnosi morfologica di infarto miocardico (IM) che non rispondono a un trattamento sufficientemente a lungo termine delle alterazioni minime dei glomeruli (nefrosi lipoidea) con alte dosi di prednisolone, la glomerulosclerosi focale segmentale viene rilevata prima o poi in biopsie ripetute, il che richiede un approccio terapeutico specifico. Pertanto, nel trattamento di pazienti con infezioni del tratto urinario, è necessario tenere presenti le seguenti precauzioni:

• Il rischio di complicanze della sindrome nefrosica negli adulti e soprattutto nei pazienti anziani è più elevato rispetto ai bambini.
• Il trattamento standard di 6-8 settimane con prednisolone produce la remissione solo nella metà dei pazienti adulti con infarto miocardico.
• Proseguendo il trattamento per 12-16 settimane si ottiene la remissione nella maggior parte dei pazienti.
• Se ci sono controindicazioni alla terapia steroidea, il trattamento inizia con i citostatici.
• In caso di decorso ricorrente o dipendenza da steroidi, si utilizzano citostatici o ciclosporina.