Metodi fisici di esame del fegato

Durante un esame obiettivo generale di un paziente con malattia epatica, si riscontrano diversi segni che permettono di sospettare non solo un danno epatico, ma anche di formulare un'ipotesi sulla sua eziologia. È importante tenere presente che questi segni possono essere identificati esaminando una varietà di organi e apparati: pelle, viso, occhi, ghiandole salivari, palmi delle mani e piedi, ghiandole mammarie, testicoli. Si distinguono segni epatici minori e maggiori.

Segni di danno epatico rilevati durante un esame generale del paziente

Epatite cronica e cirrosi epatica di qualsiasi eziologia.	Ippocratismo delle dita; lesioni epatiche ai palmi delle mani e dei piedi; vene varicose; ittero, ascite, edema.
Epatite alcolica e cirrosi epatica.	Facies alcolica; vene varicose; eritema palmare intenso; morbo di Dupuytren; ginecomastia; atrofia testicolare; ghiandole parotidi ingrossate.
Cirrosi biliare primitiva.	Xantelasmi, xantomi, iperpigmentazione cutanea.
Ostruzione delle vie biliari, colangite sclerosante primitiva (colestasi).	Grattamento; iperpigmentazione della pelle.
Cirrosi epatica con ipertensione portale.	Dilatazione delle vene della parete addominale; ascite.
Cirrosi epatica con insufficienza epatocellulare.	Ittero intenso; sindrome edemato-ascitica; sindrome emorragica (contusioni, porpora); odore di "fegato" (fattore epatico); tremore delle mani e della lingua.
Malattia di Wilson-Konovalov.	Anello di Kayser-Fleischer (durante una visita oculistica).

I segni epatici minori includono, prima di tutto, cambiamenti della pelle: teleangectasie da singole a sparse in gran numero (campi di teleangectasie), un peculiare aumento del modello vascolare cutaneo (aree di pelle che ricordano una banconota di carta), così come i cosiddetti palmi epatici (eritema palmare) e piedi, causati da iperestrogenemia e, possibilmente, dal funzionamento delle anastomosi artero-venose, che indica principalmente cirrosi epatica di eziologia virale e alcolica, meno spesso - epatite acuta. I cambiamenti vascolari nella pelle possono anche avere l'aspetto della classica vasculite emorragica ( porpora di Schonlein-Henoch ), spesso molto diffusa, e di solito riflettono l'attività dell'epatite cronica o della cirrosi epatica, a volte si formano ulcere nei punti dei cambiamenti vascolari.

Nelle malattie del fegato, la pelle può anche mostrare manifestazioni di sindrome emorragica (da piccole petecchie a lividi), spesso riscontrate a causa di bassi livelli di protrombina o trombocitopenia. I depositi di colesterolo - xantomi con localizzazione tipica nell'area palpebrale (xantelasma) - conferiscono alla pelle un aspetto peculiare, che può indicare cirrosi biliare primitiva del fegato. L'aumento dei livelli di estrogeni, scarsamente metabolizzati dal fegato interessato, causa lo sviluppo di ginecomastia, un sintomo comune della cirrosi epatica alcolica. La cirrosi epatica alcolica è indicata dall'ingrossamento delle ghiandole salivari parotidi, a volte molto pronunciato (parotite gigante), nonché da peculiari compattazioni fibrose cicatriziali dell'aponeurosi palmare - contratture di Dupuytren. Nella malattia epatica alcolica, a volte viene rilevata atrofia testicolare. Spesso, nella cirrosi epatica cronica di varia eziologia, si riscontrano alterazioni di tipo ippocratismo nelle falangi terminali delle dita.

Infine, è necessario menzionare specificamente un altro segno, rilevato durante una visita generale: la presenza dell'anello di Kayser-Fleischer, facilmente rilevabile da un oculista sotto forma di una peculiare alterazione della cornea. Questo segno, con un elevato grado di affidabilità, consente di diagnosticare un disturbo a lungo termine (geneticamente determinato) del metabolismo del rame, che porta allo sviluppo di cirrosi epatica nella malattia di Wilson-Konovalov.

Durante un esame obiettivo generale, si presta attenzione al grado di esaurimento, particolarmente pronunciato in caso di cirrosi avanzata o tumore epatico, mentre la perdita di peso generale è spesso associata a grandi dimensioni addominali dovute ad ascite. Di non poca importanza per comprendere la genesi dell'ascite isolata è il rilevamento di vene dilatate della parete addominale (la cosiddetta testa di Medusa), che con alta probabilità consente di discutere la presenza di ipertensione portale.

Infine, va notato che alcune malattie del fegato, in particolare quelle in fase di progressione attiva (la cosiddetta epatite cronica attiva e la cirrosi epatica attiva), possono essere accompagnate da una serie di sindromi generali (sistemiche) non specifiche: febbre non infettiva (naturalmente, con colecistite, colangite, ascesso epatico, la febbre è tipicamente infettiva, spesso frenetica, con brividi e sudorazione profusa), artrite, alterazioni vascolari con sindrome di Raynaud (sindrome delle dita morte), la cosiddetta sindrome secca ( sindrome di Sjogren - mancanza di formazione di saliva - xerostomia, lacrimazione - cheratocongiuntivite, carie dentale diffusa). Talvolta la malattia del fegato si manifesta proprio con questi segni, somigliando o ripetendo un'altra malattia, ad esempio la sclerodermia, il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, e solo uno studio approfondito dell'anamnesi e dei risultati dell'esame del fegato, inclusa la biopsia, permettono di diagnosticare la malattia epatica primaria.

I cosiddetti segni epatici maggiori sono segni di sindromi caratteristiche delle malattie del fegato ( ittero, ipertensione portale, ecc.).

Il metodo principale per l'esame obiettivo del fegato, così come di altri organi addominali, inclusa la milza, è la palpazione, ma è preceduta da ispezione e percussione, che consentono una valutazione approssimativa delle dimensioni di questi organi. Di solito, l'esame della milza viene eseguito dopo quello del fegato.

Esaminando l'area epatica, si può notare solo un significativo ingrossamento del fegato ( epatomegalia ), che è meglio rilevabile con una parete addominale sottile, a causa di formazioni volumetriche (nodi tumorali, cisti echinococciche, ascessi di grandi dimensioni), a volte con cirrosi, fegato congestizio con insufficienza cardiaca. In tutti questi casi, si attira l'attenzione sull'asimmetria dell'addome dovuta al rigonfiamento e al ritardo nel movimento della parete addominale nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio. Si può anche vedere la pulsazione del fegato ingrossato a causa dell'onda di rigurgito ematico con insufficienza della valvola tricuspide.

Una cistifellea ingrossata (idropisia, empiema della cistifellea) può causare una protrusione visibile e facilmente palpabile con un grande accumulo di bile al suo interno (assenza di aderenze, esclusa la colecistite cronica ricorrente ), il cui deflusso è ostacolato dalla compressione del dotto biliare comune da parte di un tumore della testa del pancreas o nella zona della papilla biliare grande del duodeno (la papilla di Vater è il punto in cui il dotto biliare comune entra nel duodeno), noto come sintomo di Courvoisier.