puntura lombare

Lombare puntura (puntura lombare, lo spazio subaracnoideo puntura del midollo spinale, colpetto spinale, lombare puntura), - inserendo l'ago nello spazio subaracnoideo del midollo spinale con scopi diagnostici o terapeutici.

La puntura lombare è uno dei metodi di ricerca ampiamente utilizzati in neurologia. In alcuni casi (malattie infettive del sistema nervoso centrale, emorragia subaracnoidea) diagnosi è basata interamente sui risultati della puntura lombare. I suoi dati completano il quadro clinico e confermano la diagnosi di polineuropatie, sclerosi multipla e neiroleucemia. Va notato che l'introduzione diffusa di metodi di neuroimaging ha drasticamente ridotto il numero di punture lombari diagnostiche. Agugliatura volte può essere utilizzato per scopi terapeutici per la somministrazione intratecale di antibiotici e chemioterapici, così da ridurre la pressione endocranica benigna ipertensione endocranica e idrocefalo normotesi.

Il volume totale del liquido cerebrospinale è di circa 120 ml negli adulti. Parlando dell'estrazione di piccoli volumi (da 10 a 20 ml) a fini diagnostici, si dovrebbe tenere presente che il volume giornaliero di secrezione è di 500 ml. Quindi, un aggiornamento completo del liquido cerebro-spinale avviene 5 volte al giorno.

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Indicazioni per la procedura

La puntura lombare viene eseguita a scopo diagnostico o terapeutico.

• Con uno scopo diagnostico, la puntura viene eseguita per l'indagine del liquido cerebrospinale. Quando si analizza CSF, è necessario determinare il colore, la trasparenza, la composizione cellulare. È possibile studiare la composizione biochimica del liquore, condurre test microbiologici, compresa la sua semina su supporti speciali. Durante la puntura lombare, viene misurata la pressione del liquore, la pervietà dello spazio subaracnoideo del midollo spinale viene esaminata con l'aiuto di test di compressione.
• Con lo scopo di puntura trattamento lombare eseguita per rimuovere liquore circolazione del bagno e la normalizzazione, stati di controllo associati a comunicare idrocefalo, e per la sanificazione di liquore quando meningite di diverse eziologie e somministrazione di farmaci (antibiotici, antisettici, citostatici).

Assegni le indicazioni assolute e relative per puntura lombare.

• Indizi assoluti: sospetto di infezione del SNC ( meningite, encefalite, ventricolite), danno oncologico alle membrane del cervello e del midollo spinale, idrocefalo normoteso; diagnostica della liquorrea e rilevazione delle fistole cerebrospinali mediante introduzione di coloranti, agenti fluorescenti e radiocontrast nello spazio subaracnoideo; Diagnosi di emorragia subaracnoidea quando CT è impossibile.
• indicazioni relative: febbre di origine sconosciuta nei bambini sotto i 2 anni di età, l'embolia settica vascolare, processi demielinizzanti, polineuropatia infiammatoria, sindromi paraneoplastiche, il lupus eritematoso sistemico, e altri.

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Tecnica puntura lombare

La puntura lombare può essere eseguita nella posizione del paziente sdraiato o seduto. Quest'ultima disposizione è attualmente utilizzata molto raramente. Di solito la puntura viene eseguita nella posizione del paziente sdraiato su un fianco con la testa inclinata in avanti e piegata nelle articolazioni dell'anca e del ginocchio con le gambe. Il cono del midollo spinale in un adulto sano si trova nella maggior parte dei casi tra le parti centrali delle vertebre L ₁  e L ₂. La sacca dura di solito finisce al livello di S ₂. La linea che collega le creste delle ossa iliache interseca il processo spinoso L ₄  o l'intervallo tra i processi spinosi L ₄  e L ₅  (la linea di Jacobi).

La puntura lombare adulta viene solitamente eseguita nell'intervallo L ₃ -L ₄, i bambini devono provare a eseguire la procedura nell'intervallo L ₄ -L ₅. Effettuare il trattamento della pelle nell'area di puntura con soluzione antisettica, quindi anestesia locale iniettando un anestetico per via intradermica, sottocutanea e lungo la puntura. Un ago speciale con un mandrino viene eseguito perforando lo spazio subaracnoideo nel piano sagittale parallelo ai processi spinosi (con una leggera angolazione). L'ago tagliato deve essere parallelo alla lunghezza del corpo. L'ostruzione ossea, di regola, si verifica quando la deviazione dalla linea mediana. Spesso, quando l'ago passa attraverso i legamenti gialli e il midollo solido, si nota un senso di fallimento. In assenza di tale linea guida, la posizione dell'ago può essere controllata dall'aspetto del liquido cerebrospinale nel padiglione dell'ago, per questo è necessario rimuovere periodicamente il mandrino. Se il tipico dolore alla radice si verifica durante l'introduzione dell'ago, la procedura deve essere immediatamente interrotta, il gioco deve essere preso a una distanza sufficiente e deve essere eseguita una puntura con una certa inclinazione dell'ago verso la gamba controlaterale. Se l'ago si arresta al corpo vertebrale, è necessario stringerlo 0,5-1 cm. Talvolta il lume dell'ago può coprire la spina dorsale del midollo spinale, in questo caso, può aiutare facile rotazione dell'ago attorno al proprio asse e la sua tirando 2-3 mm. A volte anche quando un ago entra nel sacco durale, il liquido cerebrospinale non può essere ottenuto a causa della forte ipotensione del liquido cerebrospinale. In questo caso, aiuta a sollevare la testata, puoi chiedere al paziente di tossire, applicare test di compressione. Con forature multiple (specialmente dopo la chemioterapia ), si sviluppa un processo adesivo grossolano sul sito di puntura. Se, se tutte le regole per l'emergere di CSF non fossero soddisfatte, sarebbe consigliabile tentare una foratura a un livello diverso. Rare cause dell'incapacità di eseguire una puntura lombare includono un tumore del canale spinale e un processo molto purulento.

Misurazione della pressione del liquore e test di compressione

Immediatamente dopo la comparsa del liquore nel padiglione dell'ago, è possibile misurare la pressione nello spazio subaracnoideo collegando all'ago un tubo di plastica o un sistema speciale. Il paziente dovrebbe essere il più rilassato possibile nel processo di misurazione della pressione. La normale pressione del fluido in posizione seduta è di 300 mm di acqua, giacendo - 100-200 mm di acqua. Indirettamente, il livello di pressione può essere stimato dal tasso di perdita del liquido cerebrospinale (60 gocce al minuto corrispondono in modo condizionale alla pressione normale). La pressione aumenta con i processi infiammatori delle meningi e dei plessi vascolari, una violazione del deflusso del fluido a causa dell'aumentata pressione nel sistema venoso (congestione venosa). I test di liquidità sono utilizzati per determinare la pervietà degli spazi subaracnoidi.

• Il test di Québecstedt. Dopo aver determinato la pressione iniziale del liquido cerebrospinale, le vene giugulari vengono compresse per non più di 10 s. Allo stesso tempo, la pressione normale aumenta in media di 10-20 cm di acqua. E viene normalizzato dopo 10 secondi dalla fine della compressione.
• Quando lo Stukeya campione per 10 con il suo pugno premuto contro l'addome nell'ombelico, creando congestione nel sistema della vena cava inferiore, dove il sangue scorre via dal midollo spinale toracica e lombosacrale, vene epidurale. Normalmente, anche la pressione aumenta, ma più lentamente e non tanto quanto nel test di Quéquenstedt.

La mescolanza di sangue nel liquore

La mescolanza di sangue nel liquido cerebrospinale è più tipica per  l'emorragia subaracnoidea. In alcuni casi, con una puntura lombare, la nave può essere danneggiata e una miscela di "sangue macinato" appare nel liquido cerebrospinale. In caso di sanguinamento intensivo e se è impossibile ottenere il liquido cerebrospinale, è necessario cambiare la direzione o perforare un altro livello. Quando si riceve un liquido cerebrospinale con sangue, deve essere fatta una diagnosi differenziale tra emorragia subaracnoidea e una miscela di "sangue macinato". A tale scopo, il liquore viene raccolto in tre provette. Con emorragia subaracnoidea, il liquore in tutte e tre le provette è quasi dello stesso colore. In caso di una puntura traumatica, il liquore dalla prima alla terza provetta verrà gradualmente eliminato. Un altro metodo è di valutare il colore del supernatante: il liquore giallo (xantocromico) è un segno affidabile di emorragia. La xantocromia compare solo 2-4 ore dopo l'emorragia subaracnoidea (il risultato della degradazione dell'emoglobina da globuli rossi decomposti). Una piccola emorragia subaracnoidea può essere difficile da distinguere visivamente dai cambiamenti infiammatori, in questo caso, è necessario attendere i risultati di uno studio di laboratorio. Raramente, la xanthrocromia può essere una conseguenza dell'iperbilirubinemia.

Controindicazioni alla procedura

In presenza di formazione volumetrica cerebrale, idrocefalo occlusivo, evidenza di significative edema cerebrale ed ipertensione endocranica v'è il rischio di ernia assiale durante la puntura lombare, aumenta la probabilità di usare un ago grosso e l'escrezione di grandi quantità di liquido. In queste condizioni, la puntura lombare viene eseguita solo in casi di estrema necessità e la quantità di CSF prelevato dovrebbe essere minima. Quando i sintomi di ernia durante puntura (ora una situazione estremamente raro) raccomandato endolyumbalnoe urgente somministrazione necessarie quantità di liquido. Altre controindicazioni alla puntura lombare non sono considerate così assolute. Questi includono processi infettivi nella regione lombo-sacrale, violazioni della coagulazione del sangue, anticoagulante e tecnica di terapia antipiastrinica (rischio di emorragia epidurale o subdurale secondaria alla compressione del midollo spinale). Cautela durante una puntura lombare (rimozione numero minimo CSF) necessario per sospetta emorragia da aneurismi rotti dei vasi sanguigni cerebrali (il rischio di re-rottura) e il blocco dello spazio cavo subaracnoideo spinale (rischio di sviluppare o migliorare deficit neurologici).

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Prestazione normale

Per uno studio standard, il liquore viene prelevato in tre provette: per analisi generali, biochimiche e microbiologiche.

Standard di analisi clinica include una valutazione della densità CSF, pH, colore e trasparenza del liquido prima e dopo centrifugazione, la valutazione citosi totale (normalmente non più di 5 cellule per 1 L), la determinazione del contenuto proteico. A seconda delle necessità e il laboratorio sono anche esplorando le possibilità del numero di linfociti, eosinofili, neutrofili, macrofagi, cellule modificate polyblasts, plasmacellule, cellule arahnoendoteliya, cellule epidermiche, sfere granulari di cellule tumorali.

La densità relativa del liquido cerebrospinale è normalmente di 1.005-1.008, è aumentata nei processi infiammatori, ridotta con la formazione di liquidi in eccesso. Normalmente, il pH è 7,35-7,8, diminuisce con la meningite, l'encefalite, paralisi, paralisi aumenta (prima del trattamento), sifilide cerebrale, epilessia, cronica alcolismo.

Liquore giallo è possibile con un alto contenuto proteico, in caso di subire un'emorragia subaracnoidea e iperbilirubinemia. Con metastasi di melanoma e ittero, il liquido cerebrospinale può essere scuro. La cittosi neutrofila significativa è caratteristica per l'infezione batterica, linfocitica - per malattie virali e croniche. Gli eosinofili sono caratteristici delle malattie parassitarie. Se ci sono 200-300 leucociti in 1 ml, il liquido cerebrospinale diventa torbido. Per leucocitosi differenziazione risultante da emorragia subaracnoidea, richiede leucociti conteggio dato che gli eritrociti del sangue di 700 per circa un leucociti. Il contenuto proteico di norma non supera 0,45 g / litro ed aumenta con la meningite, l'encefalite, tumori del cervello e del midollo spinale, e varie forme di idrocefalo, blocchi spazio cavo subaracnoideo spinale, carcinomatosi, neurosifilide, GBS, malattie infiammatorie. Essa svolge un ruolo importante come colloidale reazione - reazione Lange ( "reazione d'oro"), la reazione lentisco colloidale, la reazione di Takata-Ara et al.

Nell'analisi biochimica del liquido cerebrospinale viene valutato il contenuto di glucosio (normalmente compreso tra 2,2-3,9 mmol / l) e lattato (nell'intervallo 1,1-2,4 mmol / l). La valutazione deve essere effettuata tenendo conto che il contenuto di glucosio glucosio dipende dalla concentrazione di glucosio nel sangue (40-60% di questo valore). Glucosio ridotto - un segno frequente di meningite di varie eziologie (di solito di origine batterica, tra cui tubercolare), aumentando la concentrazione di liquore di glucosio è possibile con ischemico e ictus emorragico.

Il contenuto ridotto di cloruro nel liquido cerebrospinale è caratteristico della meningite, in particolare della tubercolosi, della neurosifilide, della brucellosi, dell'aumento - per tumori cerebrali, ascessi cerebrali, echinococcosi.

Il laboratorio di microbiologia può essere colorato striscio o sedimenti liquido cerebrospinale, a seconda l'eziologia presunta del patogeno: Gram - per sospetta infezione batterica, per i microrganismi acido - per sospetta tubercolosi, inchiostro - per sospetta infezione fungina. I cereali del liquido cerebrospinale vengono portati su mezzi speciali, compresi i terreni, gli antibiotici assorbenti (in caso di massicce terapie antibiotiche).

Ci sono un gran numero di test per l'individuazione di malattie specifiche, come p eaktsiya Wasserman, RIF e RIBT escludere neurosifilide, test per vari antigeni per la tipizzazione di antigeni tumorali, la determinazione di anticorpi diversi virus, etc. Esame batteriologico può essere distinto meningococci, pneumococchi, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Studi batteriologici volti ad individuare patogeni liquore di varie infezioni: gruppo cocchi (meningo, pneumatica, staphylo- e Streptococcus) come la meningite e ascesso cerebrale, Treponema pallidum - neurosifilide, Mycobacterium tuberculosis - in meningite tubercolare, Toxoplasma - con toxoplasmosi, bolle cisticerchi - con cisticercosi. Gli studi virologici sul liquido cerebrospinale mirano a stabilire un'eziologia virale della malattia (alcune forme di encefalite).

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Complicazioni dopo la procedura

Il rischio totale di complicanze è stimato allo 0,1-0,5%. Le possibili complicazioni includono quanto segue.

• Cuneo assiale:
  • incuneamento acuto con puntura in condizioni di ipertensione endocranica;
  • iniezione cronica come conseguenza di ripetute punture lombari;
• Meningismo.
• Complicazioni infettive
• Mal di testa, di solito passando in posizione sdraiata.
• Complicazioni emorragiche, solitamente associate a disordini della coagulazione del sangue.
• Cisti epidermoidi come conseguenza dell'uso di aghi o aghi non standard senza mandrino.
• Danni alle radici (possibile sviluppo della sindrome da dolore persistente).
• Danneggiamento del disco intervertebrale con formazione di ernia del disco.

L'introduzione di agenti di contrasto, anestetici, chemioterapici, farmaci antibatterici nello spazio subaracnoideo può causare una reazione meningea. È caratterizzato da un aumento del primo giorno di citosi a 1000 cellule, un aumento del contenuto proteico con normale contenuto di glucosio e semina sterile. Questa reazione di solito regredisce rapidamente, ma in rari casi può portare ad aracnoidite, radicolite o mielite.

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Cura dopo la procedura

Dopo la puntura lombare, riposare a letto per 2-3 ore per evitare la sindrome post-puntura, causata dalla continuazione della perdita di liquido cerebrospinale attraverso un difetto della dura madre.

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