Disturbi nelle malattie dell'apparato respiratorio

Tra i disturbi presentati dai pazienti con malattie respiratorie, i più tipici sono tosse, formazione e separazione dell'espettorato, dolore toracico e difficoltà respiratorie (dispnea, soffocamento). Questi disturbi sono più comuni nelle malattie acute dell'apparato respiratorio, mentre nel decorso cronico della patologia polmonare, soprattutto nelle fasi iniziali o al di fuori delle riacutizzazioni, la gravità di queste manifestazioni è spesso minima, il che complica la diagnosi tempestiva in assenza di indagini mirate.

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Tosse

Un tipico disturbo del paziente è la tosse, che riflette un'azione riflessa causata dall'irritazione delle terminazioni nervose situate nella laringe, della mucosa di diverse parti delle vie respiratorie, ma principalmente della trachea e dei bronchi (specialmente nelle aree di biforcazione tracheale, rami bronchiali) e dei foglietti pleurici. Raramente, la tosse è causata da processi extrapolmonari (ad esempio, dilatazione significativa dell'atrio sinistro associata a un difetto cardiaco e irritazione del nervo vago, esofagite da reflusso ). Di solito, il danno alle vie respiratorie è accompagnato da improvvisi impulsi di tosse, a volte associati a dolore, che diventa pronunciato quando è coinvolta la pleura, soprattutto con un respiro profondo, che pone fine a un attacco di tosse.

Nella maggior parte dei casi, la tosse è causata da secrezioni delle cellule della mucosa bronchiale, muco, pus, sangue, nonché da tumori, corpi estranei, compressione dei bronchi dall'esterno o inalazione di varie particelle di polvere e sostanze irritanti nel lume delle vie respiratorie. In tutti questi casi, lo stimolo della tosse è un meccanismo naturale per liberare l'albero tracheobronchiale. Gli attacchi di tosse possono essere causati da basse temperature ambientali.

Si distingue tra tosse improduttiva (solitamente secca ) e tosse produttiva (solitamente grassa ).

Una tosse secca, improduttiva, parossistica, spossante e senza sollievo è una tipica risposta rapida all'inalazione di sostanze irritanti per la mucosa e all'ingresso (aspirazione) di un corpo estraneo. È un segno caratteristico della bronchite acuta, dello stadio iniziale della polmonite acuta (soprattutto virale), dell'infarto polmonare, della fase iniziale di un attacco d'asma, quando il muco è troppo viscoso e non viene espulso con gli attacchi di tosse, così come della pleurite e dell'embolia polmonare.

La tosse secca nella bronchite acuta è spesso preceduta da una sensazione di costrizione al petto e difficoltà respiratorie. Una tosse prolungata, improduttiva e estenuante è solitamente causata da un tumore endobronchiale, dalla compressione di un grosso bronco e della trachea dall'esterno (ad esempio, da linfonodi ingrossati del mediastino), nonché da fibrosi polmonare, insufficienza cardiaca congestizia. La tosse secca improduttiva (grado estremo) può assomigliare a un respiro sibilante con difficoltà respiratorie ( stridore ), che si verifica spesso di notte, ed è solitamente causata da un tumore di un grosso bronco o della trachea (nonché dalla loro compressione dall'esterno). Spesso, la tosse improduttiva si manifesta con attacchi dolorosi, con il periodo di tosse sostituito da una respirazione profonda, accompagnata da un fischio prolungato (tosse convulsa), associata a un restringimento del lume delle vie respiratorie (gonfiore), spasmo convulsivo o edema acuto delle corde vocali. Se un simile attacco di tosse è prolungato, si notano vene del collo gonfie e dilatate, cianosi del collo e del viso, causate dal ristagno del sangue venoso dovuto all'aumento della pressione intratoracica e all'ostruzione del deflusso del sangue nell'atrio destro.

Una tosse grassa (produttiva) è caratterizzata dal rilascio di espettorato, cioè secrezione bronchiale e alveolare, la cui aumentata formazione nella fase acuta della malattia è solitamente segno di un'infezione batterica o virale ( tracheobronchite acuta ), infiltrato infiammatorio dei polmoni (polmonite). La tosse produttiva cronica è un sintomo di bronchite cronica, bronchiectasie. In tutti questi casi, la forza dell'impulso della tosse dipende principalmente dalla differenza esistente tra la pressione nelle vie respiratorie e la pressione atmosferica. Allo stesso tempo, aumenta bruscamente dopo la chiusura della glottide al culmine di un'inspirazione profonda sotto l'azione della pressione addominale e del diaframma, che al momento della successiva espirazione porta al fatto che l'aria esplode a una velocità enorme, che varia a diversi livelli dell'albero bronchiale (da 0,5 m / s a una velocità di uragano di 50-120 m / s).

Solitamente, attacchi di tosse prolungati che terminano con espettorazione di espettorato, spesso particolarmente intensi prima di coricarsi e ancora più pronunciati al mattino dopo il sonno, sono caratteristici della bronchite cronica. Talvolta, un attacco di tosse di questo tipo può causare sincope, una sorta di sindrome da svenimento dovuto a tosse.

Tra le possibili complicazioni della tosse parossistica prolungata va menzionato lo pneumomediastino (passaggio dell'aria nel mediastino).

Per alcune ragioni, l'espettorato che si forma, nonostante un forte impulso di tosse, in alcuni casi non viene espettorato, il che è solitamente dovuto alla sua maggiore viscosità o alla deglutizione volontaria. Spesso, una leggera tosse e una scarsa quantità di espettorato non sono considerate dai pazienti come segno di malattia (ad esempio, la tosse mattutina abituale di un fumatore ), il che induce il medico a porre domande specifiche al riguardo. In alcune situazioni (svuotamento di un ascesso polmonare, bronchiectasie estese e multiple), l'espettorato si verifica contemporaneamente "a bocca piena", soprattutto in alcune posizioni del corpo del paziente ("toelettatura mattutina dei bronchi" - il loro drenaggio posturale o posizionale). In caso di bronchiectasie monolaterali, i pazienti preferiscono dormire sul lato interessato per prevenire la tosse che li disturba. Ma è in questa situazione che il drenaggio posturale assume il significato di una procedura terapeutica che favorisce l'evacuazione del contenuto bronchiale, la quale, oltre ad una particolare postura, è coadiuvata da una prolungata espirazione forzata, la quale crea un flusso d'aria ad alta velocità che trasporta via le secrezioni bronchiali.

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Studio delle caratteristiche dell'espettorato

L'analisi dell'espettorato è di grande importanza per la diagnosi delle malattie polmonari, ovvero lo studio delle caratteristiche dell'espettorato secreto o ottenuto con metodi speciali ( broncoscopia con rimozione del contenuto bronchiale). In questo caso, si presta attenzione alla quantità, alla consistenza, al tipo, al colore, alla presenza di impurità, all'odore, alla stratificazione dell'espettorato e vengono presi in considerazione anche i dati ottenuti durante il suo esame microscopico (incluso quello citologico). La secrezione giornaliera di espettorato oscilla entro ampi limiti, a volte può raggiungere 1,0-1,5 litri (ad esempio, con bronchiectasie di grandi dimensioni, ascessi e cavità tubercolari dei polmoni,edema polmonare cardiaco e tossico, svuotamento attraverso i bronchi della cavità pleurica con pleurite purulenta, broncorrea con adenomatosi polmonare). L'espettorato può essere liquido o più viscoso, a causa della presenza di muco, particolarmente abbondante nelle malattie infiammatorie acute dei polmoni, nella fase iniziale di un attacco di asma bronchiale. Il più delle volte, l'espettorato ha un aspetto mucopurulento, raramente quello liquido ha un carattere sieroso (predominanza di trasudato proteico), come si riscontra nell'edema polmonare e nel carcinoma a cellule alveolari. Le caratteristiche descritte si manifestano quando l'espettorato si deposita, suddividendosi in strati: il pus si accumula sul fondo del vaso (a volte una miscela di detriti polmonari), poi si forma il liquido sieroso, mentre lo strato superiore è rappresentato dal muco. Tale espettorato a tre strati può avere un odore sgradevole (putrido, fetido), solitamente caratteristico di un'infezione broncopolmonare anaerobica o di una combinazione di infezioni anaerobiche e streptococciche.

L'espettorato giallo - verde è tipico di un'infezione batterica; a volte, un elevato numero di eosinofili (allergia) può causare espettorato giallo. In caso di ittero grave, l'espettorato può assomigliare a bile chiara; l'espettorato grigio e persino nero è prodotto da persone che inalano polvere di carbone (minatori).

Quando si esamina un paziente con tosse produttiva, è necessario prelevare del materiale dall'albero tracheobronchiale (non saliva) e colorarlo con la colorazione di Gram.

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Emottisi

Di fondamentale importanza clinica è la presenza di sangue nell'espettorato, le cui quantità variabili gli conferiscono una colorazione rosata, rossa o marrone. Nella letteratura nazionale, i termini "emottisi" ed "emoptoe" sono solitamente usati per indicare l'emottisi, ma in termini pratici è importante distinguere tra impurità sanguinolente nell'espettorato (emottisi) e la fuoriuscita di sangue scarlatto puro (emoptoe), che, di norma, è schiumoso. Si parla di emoptoe massiva quando l'emorragia supera i 200 ml al giorno, il che di solito richiede un intervento broncologico, angiologico (occlusione dell'arteria bronchiale) o chirurgico (resezione, legatura delle arterie bronchiali). Il sangue può essere rilevato nell'espettorato sotto forma di strie sanguinolente o di una massa scarlatta schiumosa con reazione alcalina (emorragia polmonare). Innanzitutto è necessario escludere l'ingresso di sangue nell'espettorato dal naso, dal rinofaringe, dalle ulcere della laringe, dai polipi delle vie respiratorie superiori, dal contenuto dello stomaco in caso di sanguinamento da vene dilatate dell'esofago o danni alla mucosa gastrica.

Di grande importanza diagnostica è l'individuazione di episodi di trombosi venosa profonda (gonfiore degli arti inferiori) con tromboembolia polmonare e infarto polmonare o infezione respiratoria acuta precedente l'emottisi.

Cause di emottisi

Frequente

• Cancro bronchiale.
• Bronchiectasia (soprattutto quella "secca").
• Tubercolosi polmonare.
• Infarto polmonare.
• Aumento della pressione intrapolmonare dovuto a tosse persistente.
• Ascessi e cancrena polmonari.
• Polmonite acuta, solitamente lobare.
• Bronchite acuta, tracheite, laringite dovute a infezioni virali.
• Difetto cardiaco ( stenosi mitralica ).
• Insufficienza cardiaca congestizia.
• Corpi estranei nei bronchi.
• Trauma della faringe e delle vie aeree

Raro

• embolia polmonare
• Sindrome di Goodpasture.
• Vasculite.
• Danni polmonari nelle malattie diffuse del tessuto connettivo.
• Fistole arterovenose polmonari.
• Porpora trombocitopenica.
• Actinomicosi dei polmoni.
• Emofilia.
• Sindrome di Rendu-Osler (teleangectasia congenita).

Per saperne di più sulle cause dell'emottisi, leggi questo articolo.

Di solito l'emottisi si verifica nella bronchite acuta, nella polmonite (espettorato rugginoso), nelle bronchiectasie (di solito "secche", particolarmente pericolose in termini di emorragia polmonare, bronchiectasie "secche" del lobo superiore), nel cancro broncogeno (di solito emottisi moderata ma persistente, meno spesso espettorato a forma di "gelatina di lamponi"), negli ascessi e nella tubercolosi (danno bronchiale, processo cavernoso), nell'infarto polmonare, nonché nell'insufficienza cardiaca congestizia, nella stenosi mitralica, nei traumi e nei corpi estranei dei bronchi, nelle fistole arterovenose polmonari e nelle teleangectasie (dilatazione delle sezioni terminali dei piccoli vasi).

Nell'emottisi vera e propria, il sangue è inizialmente rosso vivo, per poi (1-2 giorni dopo l'emorragia) iniziare a scurirsi. Se viene rilasciata costantemente una piccola quantità di sangue fresco per diversi giorni, si deve sospettare un tumore broncogeno.

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Dolore al petto

Uno dei disturbi che fa pensare alle malattie respiratorie è il dolore toracico, e la causa più comune di dolore è il danno pleurico sotto forma di infiammazione (pleurite secca), meno spesso sotto forma di processo adesivo (conseguenza di pleurite pregressa) o di tumore. Le caratteristiche distintive del dolore pleurico sono la sua intensità, una chiara correlazione con l'atto respiratorio (un forte aumento al culmine dell'inspirazione, quando si tossisce, si starnutisce, una diminuzione con l'immobilizzazione del torace) e la posizione del corpo (aumenta quando ci si piega verso il lato sano e si indebolisce quando il corpo è posizionato sul lato malato). Quest'ultimo è caratteristico principalmente della pleurite e della compattazione polmonare sottopleurica (polmonite, infarto polmonare, tumore polmonare), quando si verifica l'irritazione dei recettori nervosi della pleura parietale quando entrambi i suoi strati si sfregano; il dolore diminuisce o scompare dopo la comparsa di liquido nella cavità pleurica (essudato, trasudato).

Il dolore pleurico acquisisce una caratteristica specifica con lo sviluppo di pneumotorace spontaneo (presenza di aria nella cavità pleurica). La rottura acuta del lembo pleurico viscerale provoca un improvviso attacco di dolore acuto in una determinata parte del torace, accompagnato da dispnea dovuta a collasso acuto ( atelettasia ) dovuto alla compressione di una parte del polmone da parte dell'aria penetrata nella cavità pleurica e da disturbi emodinamici (calo della pressione sanguigna - collasso) dovuti allo spostamento degli organi mediastinici. In caso di enfisema mediastinico associato a pneumotorace, il dolore può assomigliare a quello dell'infarto del miocardio.

Una caratteristica specifica è il dolore pleurico associato al coinvolgimento della parte diaframmatica della pleura nel processo (pleurite diaframmatica). In questi casi, si osserva irradiazione nella metà corrispondente del collo, della spalla o dell'addome (irritazione della parte diaframmatica del peritoneo) con imitazione del quadro di addome acuto.

Il dolore toracico può essere causato dal coinvolgimento dei nervi intercostali ( la nevralgia intercostale si rivela solitamente con dolore alla palpazione degli spazi intercostali, soprattutto a livello della colonna vertebrale, dell'ascella, dello sterno), dei muscoli (miosite), delle costole ( fratture, infiammazione del periostio), delle articolazioni costosternali (condrite). Inoltre, il dolore toracico si manifesta con l'herpes zoster (a volte anche prima della comparsa delle caratteristiche eruzioni cutanee vescicolari lungo lo spazio intercostale).

Il dolore dietro lo sterno nella sua parte superiore può essere causato da una tracheite acuta; i dolori toracici più comuni, di natura schiacciante e premente, che ricordano il dolore cardiaco, possono essere associati a processi patologici nel mediastino ( mediastinite acuta, tumore).

È necessario ricordare il dolore che si irradia al torace nella colecistite acuta, nell'ascesso epatico, nell'appendicite e nell'infarto splenico.

Dispnea

La dispnea è uno dei disturbi più comuni associati alle malattie polmonari, sebbene questo segno clinico si verifichi con circa la stessa frequenza nelle malattie cardiache; talvolta la dispnea è associata a obesità, anemia grave, intossicazione, fattori psicogeni (ad esempio, isteria ).

In questo articolo puoi leggere altre cause della mancanza di respiro.

Soggettivamente, la dispnea viene percepita come un disagio associato a difficoltà respiratorie, sensazione di oppressione toracica durante l'inspirazione e mancanza d'aria, impossibilità di inspirare profondamente e di espirare completamente, come una condizione generale spiacevole dovuta a ipossiemia e ipossia (insufficiente saturazione di ossigeno nel sangue e nei tessuti). Una grave insufficienza respiratoria con ipercapnia (ad esempio, in caso di enfisema polmonare grave, grave insufficienza cardiaca) può portare a una diminuzione della sensazione soggettiva di dispnea a causa di una certa assuefazione alla dispnea o di uno specifico stato di anestesia. Tale sensazione soggettiva di dispnea ha trovato una spiegazione definitiva solo di recente. Si ritiene che i muscoli respiratori svolgano un ruolo importante, da cui l'eccitazione nervosa viene trasmessa al centro respiratorio. Lo stesso ruolo è svolto dai recettori polmonari, in particolare quelli situati tra i capillari polmonari e la parete degli alveoli (recettori j); l'irritazione di questi ultimi, in particolare in condizioni di ipertensione capillare ed edema interstiziale, provoca iperpnea, che è particolarmente pronunciata in caso di compressione ed edema polmonare, embolia polmonare e processi fibrosi diffusi nei polmoni. Questo meccanismo è di fondamentale importanza nella sensazione di dispnea nell'insufficienza ventricolare sinistra: quando la compressione dei polmoni dovuta alla congestione provoca la stimolazione dei recettori sopra menzionati, la dispnea diminuisce in posizione verticale, ad esempio in un letto con la testata sollevata (ortopnea).

Nei pazienti con malattie polmonari, la dispnea è strettamente associata a disturbi del meccanismo respiratorio, come un livello di "lavoro respiratorio" quando si verifica un grande sforzo durante l'inspirazione, osservato, ad esempio, con una maggiore rigidità dei bronchi e dei polmoni (difficoltà di pervietà bronchiale, fibrosi polmonare) o con un grande volume toracico (enfisema polmonare, attacco di asma bronchiale), che porta a un aumento del lavoro dei muscoli respiratori (in alcuni casi con l'inclusione di muscoli aggiuntivi, compresi quelli scheletrici).

La valutazione dei disturbi respiratori lamentati dal paziente dovrebbe iniziare osservando i suoi movimenti respiratori a riposo e dopo uno sforzo fisico.

I segni oggettivi della dispnea sono aumento della frequenza respiratoria (più di 18 al minuto), coinvolgimento dei muscoli accessori, cianosi (nelle malattie polmonari, solitamente "calda" a causa dell'eritrocitosi compensatoria secondaria).

Si distingue tra dispnea inspiratoria (difficoltà a inspirare), espiratoria (difficoltà a espirare) e mista. La dispnea inspiratoria si verifica quando vi sono ostacoli all'ingresso dell'aria nella trachea e nei bronchi di grosso calibro (gonfiore delle corde vocali, tumore, corpo estraneo nel lume dei bronchi di grosso calibro), la dispnea espiratoria si osserva nell'asma bronchiale e, più spesso, si osserva una variante mista di dispnea.

La mancanza di respiro può assumere le sembianze del soffocamento: un attacco improvviso di estrema mancanza di respiro, che spesso accompagna l'asma bronchiale e cardiaco.

Esistono 4 tipi di respirazione patologica.

1. Il respiro di Kussmaul è profondo, rapido e caratteristico dei pazienti affetti da coma diabetico, uremia e avvelenamento da alcol metilico.
2. La respirazione di Grocco ha un carattere ondulatorio, con alternanza di respiri deboli e superficiali e di respiri più profondi, osservabile nelle fasi iniziali degli stati comatosi.
3. Il respiro di Cheyne-Stokes è accompagnato da una pausa - apnea (da pochi secondi a un minuto), dopo la quale compare un respiro superficiale, che aumenta di profondità fino a diventare rumoroso al 5°-7° respiro, per poi diminuire gradualmente e terminare con la pausa successiva. Questo tipo di respiro può essere presente in pazienti con insufficienza circolatoria cerebrale acuta e cronica, in particolare negli anziani con aterosclerosi marcata dei vasi cerebrali.
4. Il respiro di Biot si manifesta con un'alternanza uniforme di movimenti respiratori ritmici e profondi, con pause fino a 20-30 secondi. Si osserva nei pazienti con meningite, in stato atonale nei pazienti con grave ictus.

Nelle malattie polmonari, si verificano spesso disturbi più generali: perdita di appetito, perdita di peso, sudorazioni notturne (spesso principalmente nella metà superiore del corpo, in particolare la testa); è caratteristico un aumento della temperatura corporea con diversi tipi di curve di temperatura: subfebbrile o febbrile costante (polmonite acuta), febbre etica ( empiema pleurico e altre malattie polmonari purulente), ecc.; sono possibili manifestazioni di ipossia come tremori alle mani e convulsioni. Nelle fasi avanzate del processo polmonare cronico, compaiono dolore nell'ipocondrio destro ( ingrossamento del fegato ) e gonfiore degli arti inferiori - segni di insufficienza cardiaca con " cuore polmonare " scompensato (una diminuzione della contrattilità del muscolo ventricolare destro dovuta a ipertensione persistente elevata nei vasi della circolazione polmonare dovuta a un grave processo polmonare).

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