Esame dell'apparato respiratorio (polmoni)

Già durante il colloquio con il paziente e l'esame obiettivo generale, il medico riceve alcune informazioni oggettive: l'aspetto generale del paziente, la posizione (attiva, passiva, forzata sul lato dolente in caso di pleurite e pleuropolmonite), le condizioni della pelle e delle mucose visibili (cianosi, pallore, presenza di eruzioni erpetiche sulle labbra, ali del naso e iperemia monolaterale del viso come segni di polmonite). Particolare attenzione viene prestata al cambiamento nella forma delle unghie, simili a lenti d'orologio, e delle falangi terminali delle dita, simili a bacchette di tamburo (dita di Ippocrate), caratteristico delle suppurazioni polmonari croniche (bronchiectasia, ascesso polmonare), nonché del cancro broncogeno e dell'alveolite fibrosante.

Questo sintomo (soprattutto in relazione al carcinoma broncogeno) è anche chiamato osteoartropatia ipertrofica polmonare (ovvero la possibilità di danno ad altre ossa con dolore in esse). Tuttavia, va ricordato che questo sintomo può anche essere associato a patologie non polmonari (difetti cardiaci congeniti blu, endocardite infettiva subacuta, cirrosi epatica, colite ulcerosa aspecifica, aneurisma dell'arteria succlavia, ipossia cronica in condizioni di alta quota). Possono esserci casi familiari di tali alterazioni.

In alcune malattie polmonari si riscontrano lesioni oculari: cheratocongiuntivite aspecifica nella tubercolosi primaria, iridociclite anche nella tubercolosi e sarcoidosi.

L'esame dei linfonodi è importante: l'ingrossamento dei linfonodi sopraclaveari può essere osservato nei tumori polmonari (metastasi), nel linfoma, nella sarcoidosi, nella tubercolosi e richiede una biopsia.

Alcune alterazioni cutanee ci permettono di sospettare o di comprendere lo sviluppo di un processo polmonare. Pertanto, l'eritema nodoso è un segno aspecifico molto caratteristico della sarcoidosi (così come i noduli sarcoidei specifici); nel cancro broncogeno, si possono rilevare noduli metastatici nella pelle; il danno polmonare nelle malattie sistemiche è accompagnato dalla comparsa di varie eruzioni cutanee ( vasculite emorragica, ecc.).

Malattie associate alla sindrome delle dita di Ippocrate

Malattie respiratorie:

1. Cancro bronchiale.
2. Suppurazione cronica ( bronchiectasia, ascesso, empiema ).
3. Alveolite fibrosante.
4. Asbestosi.

Malattie cardiovascolari:

1. Difetti cardiaci congeniti (tipo blu).
2. Endocardite infettiva subacuta.
3. Aneurisma dell'arteria succlavia.

Malattie del tratto gastrointestinale:

1. Cirrosi.
2. Colite ulcerosa aspecifica.
3. Sindrome da malassorbimento (steatorrea).
4. Alterazioni familiari (congenite) delle falangi. Ipossia da alta quota.

Durante un esame generale vengono rivelati segni importanti come cianosi ed edema.

La cianosi (colorazione bluastra) è una peculiare alterazione del colore della pelle, solitamente più evidente su labbra, lingua, orecchie e unghie, sebbene a volte sia totale. La cianosi polmonare si verifica più spesso con ipoventilazione alveolare o squilibrio tra ventilazione e perfusione. La gravità della cianosi dipende dal contenuto di emoglobina ridotta nei capillari tissutali, pertanto i pazienti con anemia non appaiono cianotici anche con bassa PO2 e, viceversa, con la policitemia, la cianosi è solitamente facilmente rilevabile, sebbene la tensione di ossigeno nel sangue sia normale o addirittura aumentata. La cianosi localizzata delle estremità può essere associata a shunt di gran parte del sangue che non raggiunge le estremità (shock).

Nelle malattie polmonari (principalmente ostruttive), così come in polmonite, asma bronchiale e alveolite fibrosante, è caratteristica la cosiddetta cianosi centrale, che si sviluppa in concomitanza con vasodilatazione periferica e accumulo di anidride carbonica nel sangue. La cianosi periferica, con prevalente alterazione del colorito del viso, del collo e talvolta degli arti superiori, è spesso causata dalla compressione della vena cava superiore. Tale compressione (ad esempio, nel cancro polmonare ) è accompagnata da edema locale e dallo sviluppo di collaterali venosi sulla superficie anteriore del torace.

Solitamente la sindrome da edema in un paziente con malattia polmonare è un segno di insufficienza cardiaca ventricolare destra.

L'esame dell'apparato respiratorio inizia con una domanda sulla respirazione nasale e sulla presenza di epistassi. Contemporaneamente, vengono valutati la voce e le sue alterazioni, in particolare la raucedine.

Il medico ottiene dati importanti dall'esame e dalla palpazione del torace, dalla percussione e dall'auscultazione dei polmoni.

Il torace viene esaminato durante la respirazione normale e in condizioni di respirazione accelerata. Vengono determinate la profondità e la frequenza del respiro (normalmente il numero di movimenti respiratori e la frequenza del polso hanno un rapporto di 1:4), il grado di accelerazione, il rapporto tra tempo di inspirazione ed espirazione (l'espirazione è prolungata in caso di ostruzione dei bronchi minori; difficoltà di inspirazione fino a respiro sibilante, rumoroso, il cosiddetto stridore durante il restringimento della trachea e dei bronchi maggiori), la simmetria e la natura dei movimenti respiratori del torace.

È importante ricordare che durante la respirazione, la pressione intratoracica varia costantemente, a causa della quale l'aria entra ed esce dagli alveoli polmonari attraverso le vie respiratorie. Durante l'inspirazione, il diaframma si abbassa, il torace si muove verso l'alto e lateralmente, aumentando il volume intratoracico, riducendo la pressione intratoracica e consentendo all'aria di entrare negli alveoli. In condizioni normali, l'apporto di ossigeno necessario e l'eliminazione dell'anidride carbonica sono garantiti da un volume respiratorio minuto di 5-6 litri d'aria.

Un aumento della ventilazione al minuto si ottiene principalmente con la respirazione rapida (tachipnea), ma senza aumentarne la profondità, come avviene, ad esempio, nella fibrosi polmonare diffusa, nelle malattie pleuriche, nella rigidità toracica e nell'edema polmonare. La respirazione diventa più frequente (tachipnea) e più profonda (iperpnea): la cosiddetta "fame d'aria" o respiro di Kussmaul, ad esempio, nella chetoacidosi diabetica enell'acidosi metabolica renale. La ventilazione al minuto cambia nelle malattie del sistema nervoso centrale: aumenta nella meningite, diminuisce nei tumori e nelle emorragie dovute all'aumento della pressione intracranica. L'inibizione della ventilazione si osserva sotto l'effetto di anestetici e altri farmaci.

Durante l'esame, è possibile rilevare un'espirazione forzata, uno sforzo necessario per aumentare la pressione intratoracica al fine di superare la resistenza al libero flusso d'aria verso l'esterno, tipico delle malattie polmonari ostruttive croniche ( bronchite cronica, enfisema polmonare, asma bronchiale). In questo caso, oltre al prolungamento dell'espirazione, si rivela l'inclusione dei muscoli ausiliari del collo, del cingolo scapolare e degli spazi intercostali.

Vengono valutate la forma del torace e la sua mobilità durante la respirazione (partecipazione all'atto respiratorio). Si distinguono toraci normostenici, astenici e iperstenici, che corrispondono ad altri segni di un certo tipo costituzionale di una persona. Pertanto, a causa del rapporto proporzionale tra le dimensioni antero-posteriori e trasversali nella forma normostenica, l'angolo epigastrico formato dagli archi costali è di 90°, le costole hanno una direzione obliqua, le fosse sopraclavicolari e succlavie sono moderatamente marcate, le scapole sono strettamente adiacenti al dorso. Al contrario, nella forma astenica, il torace è piatto, l'angolo epigastrico è inferiore a 90°, le costole sono disposte più verticalmente, le scapole hanno l'aspetto di ali e, nella forma iperstenica, questi punti di repere hanno la direzione opposta.

A seconda del danno polmonare e pleurico o delle alterazioni del sistema scheletrico, i tipi di torace sopra menzionati possono assumere forme patologiche specifiche. La paralisi (segni più pronunciati del tipo astenico) si verifica con processi cronici di raggrinzimento (sclerosi) nei polmoni o nella pleura che di solito iniziano nell'infanzia; l'enfisema a botte (segni nettamente pronunciati del tipo iperstenico) si sviluppa a causa di una diffusa espansione iperaerotica (enfisema) dei polmoni, causata dalla perdita di elasticità del tessuto polmonare e dall'incapacità dei polmoni di collassare durante l'espirazione, accompagnata da una riduzione dell'escursione respiratoria caratteristica di un torace enfisematoso. Una formazione scheletrica scorretta nel rachitismo infantile porta al cosiddetto torace rachitico con sterno sporgente ("petto di pollo"). In relazione alle alterazioni del sistema scheletrico, si distingue tra torace a imbuto (depressione interna dello sterno - "torace del calzolaio") e scafoide (una comune depressione a forma di barca della parte superiore della parete toracica vista anteriormente). Di particolare importanza sono le alterazioni della forma del torace in relazione alle curvature della colonna toracica: lordosi (convessità anteriore della colonna vertebrale), cifosi (convessità posteriore della colonna vertebrale), scoliosi (curvatura laterale della colonna vertebrale), ma soprattutto cifo-scoliosi, quando il cuore e i grandi vasi, compresi i vasi polmonari, si trovano in condizioni anomale, il che porta al graduale sviluppo di insufficienza cardiaca ventricolare destra ("cuore cifo-scoliotico").

L'esame, soprattutto dinamico, utilizzando la respirazione profonda, consente di rivelare asimmetrie del torace: asimmetria di forma (rigonfiamento, retrazione) e asimmetria di partecipazione all'atto respiratorio. Il rigonfiamento della metà corrispondente della parete toracica con levigatura degli spazi intercostali si sviluppa solitamente in presenza di liquido ( pleurite, idrotorace) o gas ( pneumotorace ) nella cavità pleurica, talvolta con un infiltrato diffuso (polmonite) o un grosso tumore polmonare. La retrazione di una metà del torace si osserva con un processo fibroso diffuso che restringe il polmone e lo sviluppo di atelettasia ostruttiva (collasso) del lobo del polmone a causa del blocco del bronco che drena questo lobo (tumore endobronchiale, compressione esterna, corpo estraneo nel lume del bronco). Di solito in tutti questi casi la metà del torace corrispondente alla deformazione ritarda nella respirazione o non partecipa affatto all'atto respiratorio, e quindi il rilevamento di questo fenomeno ha un importante significato diagnostico.

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