Glomerulonefrite mesangioproliferativa

La glomerulonefrite mesangioproliferativa è caratterizzata dalla proliferazione delle cellule mesangiali, dall'espansione del mesangio, dalla deposizione di complessi immuni nel mesangio e dall'endotelio.

Mesangioproliferative glomerulonefrite - sufficientemente frequenti morfologica carica tipo glomerulonefrite (a differenza delle precedenti forme di realizzazione) tutti i criteri come la malattia glomerulonefrite immunoinflammatory. I principali sintomi della glomerulonefrite mesangioproliferativa: proteinuria, ematuria, in alcuni casi - sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa. Il decorso della glomerulonefrite mesangioproliferativa è relativamente favorevole. Nelle nostre prime osservazioni, la sopravvivenza a 10 anni (prima dell'insufficienza renale terminale) era dell'81%. Attualmente, vi è una tendenza a identificare diverse opzioni cliniche e morfologiche, a seconda della classe di immunoglobuline che prevalgono nei depositi glomerulari.

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Cause e patogenesi della nefropatia da IgA

Le cause e la patogenesi della nefropatia da IgA sono intensamente studiate. Un'ipotesi suggerisce una glicosilazione anormale di IgA, che porta alla sua deposizione nei glomeruli e provoca l'attivazione dei leucociti e la cascata di infiammazione.

Come possibili fattori eziologici, gli antigeni virali (e altri infettivi), cibo ed endogeni sono discussi. Tra i virus, è stato studiato il possibile ruolo dei virus respiratori, del citomegalovirus e del virus Epstein-Barr. L'irradiazione UHF delle tonsille (possibilmente, stimolando l'ARVI) causa un peggioramento dei test delle urine, specialmente in quei pazienti che avevano una storia di macroematuria.

Esistono rapporti sul ruolo etiologico della micotossina. Si ritiene che la micotossina, entrando nell'intestino e distruggendo il sistema immunitario della mucosa, possa essere la causa di IgA-H negli esseri umani.

Tra gli antigeni alimentari in alcuni pazienti, il ruolo del glutine è stato dimostrato. Nel siero di pazienti con IgA-H, i titoli di IgA-AT sono stati aumentati alla gliadina e ad altre proteine alimentari. Il ruolo degli antigeni endogeni, comprese le proteine colpite da shock, è possibile.

Anche i fattori genetici sono importanti. Sono descritte le associazioni tra lgA-nefrite e HLA-BW35, nonché con l'antigene HLA-DR4. I casi di famiglia sono possibili. Esistono prove di un legame tra la progressione di IgA-H e il polimorfismo del gene ACE.

Il danno renale è caratterizzato da glomerulonefrite mesangioproliferativa focale o diffusa o da altri tipi di glomerulonefrite proliferativa. Allo stato attuale, vi è una tendenza a riferirsi a IgA-H e ad altri tipi morfologici di glomerulonefrite con deposito renale di IgA. Morfologicamente l'attività di IgA-H è valutata con gli stessi segni dell'attività di altri tipi morfologici.

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Sintomi della nefropatia IgA

I sintomi della nefropatia da IgA si sviluppano in giovane età, più spesso negli uomini. Nel 50% dei pazienti hanno ricorrenti ematuria verificano in malattie respiratorie febbrili nei primi giorni o addirittura ore della malattia ( "sinfaringitnaya ematuria lordo"), a volte dopo altre malattie, la vaccinazione o attività fisiche intense. Spesso, la macroemuria è accompagnata da un dolore sordo inefficiente nella parte bassa della schiena, ipertensione transitoria, a volte con febbre. Episodi di macroembruria possono essere con insufficienza renale acuta oligurica transitoria, presumibilmente causata da congestione di tubuli da parte di cilindri di eritrociti.

Nella maggior parte dei casi, questi episodi passano senza lasciare traccia, ma i pazienti hanno descritto in chi dopo insufficienza renale acuta la funzione del rene non è stata completamente ripristinata.

In altri pazienti, la nefrite da IgA è latente, con microembruria, spesso con piccola proteinuria. Nel 15-50% dei pazienti (generalmente di età avanzata e / o con microembruria) negli stadi successivi, la sindrome nefrosica (nelle nostre osservazioni nel 25% dei pazienti) può unirsi, nel 30-35% - ipertensione arteriosa. Tra i nostri pazienti con microembruria, sono stati frequentemente segnalati segni sistemici: artralgia, mialgia, sindrome di Raynaud, polineuropatia, iperuricemia.

IgA nefropatia

Principale tra realizzazioni mesangioproliferative glomerulonefrite occupano glomerulonefrite con deposizione in glomeruli IgA - IgA nefrite IgA nefropatia (IgA-H), malattia di Berger. È stato descritto da J. Berger et al. Nel 1967 come ematuria ricorrente benigna. Negli anni successivi, con un follow-up prolungato, è stato riscontrato che nel 20-50% dei pazienti adulti la funzionalità renale peggiora nel tempo. Ora è considerato come una malattia persistente o lentamente progressiva.

Attualmente, il framework di IgA-H si sta espandendo in modo significativo. In questo gruppo di un certo numero di ricercatori e di includere altri tipi di nefriti, in cui il glomeruli rilevati da IgA. Allo stesso tempo, i termini «IgA nefrite" o più «IgA nefropatia" gradualmente cominciando a sostituire il termine 'glomerulonefrite a proliferazione mesangiale', anche se si è detto che IgA-H si riferisce ad un gruppo nefrite mesangioproliferative, che comprende e glomerulonefrite con depositi di C3 e IgG, e glomerulonefrite con depositi di IgM.

Il problema è complicato dal rapporto incertezza IgA-H con emorragica vasculite (porpora Johann Lukas Schönlein-Henoch), in cui anche aumentato IgA e reni sono depositi di IgA, e quindi supporre che IgA-H è forma monoorgannoy emorragica vasculite.

L'incidenza della nefrite da IgA tra gli altri tipi di glomerulonefrite è di circa il 30% in Asia e del 10-12% in Europa e Australia. In alcuni paesi (Giappone), la nefrite da IgA ha prevalso (25-50%) tra tutti i casi di glomerulonefrite cronica. Secondo la nostra clinica, è stato rilevato nel 12,7% di 1218 casi morfologicamente confermati di glomerulonefrite (8,5% di tutte le biopsie).

Diagnosi di nefropatia da IgA

Nel siero di sangue nel 35-60% dei pazienti il contenuto di IgA è aumentato, le sue forme polimeriche predominano. Il grado di aumento di IgA non riflette il decorso clinico della malattia e non influenza la prognosi. Il siero rivela anche alti titoli di immunocomplessi contenenti IgA, che in alcuni casi contengono anticorpi contro antigeni batterici, virali e alimentari. Il siero di latte complementare è normalmente normale.

Diagnosi differenziale di IgA nefropatia è condotto con urolitiasi, tumori renali, con IgA nefrite in emorragica vasculite e l'alcolismo cronico, la sindrome di Alport, malattia di membrana basale sottile.

La malattia delle membrane basali sottili (ematuria familiare benigna) è una malattia con una buona prognosi, che si verifica con la microematuria; di solito ereditato da un tipo autosomico dominante; non ci sono depositi di IgA nei reni; per la conferma finale della diagnosi, è necessario misurare lo spessore del GBM alla microscopia elettronica, che è 191 nm per la malattia della membrana sottile e 326 nm per l'IgA-H.

Il decorso di IgA-H è relativamente favorevole, specialmente nei pazienti con macrogemuria. L'insufficienza renale si sviluppa in 10-15 anni nel 15-30% dei pazienti, progredisce lentamente.

Fattori che peggiorano la prognosi della nefropatia da IgA:

• microembruria pronunciata;
• proteinuria pronunciata;
• ipertensione arteriosa;
• insufficienza renale;
• gravità dei cambiamenti morfologici (sclerosi dei glomeruli, interstizio);
• deposizione di IgA nelle pareti dei vasi periferici;
• sesso maschile;
• età avanzata all'inizio della malattia.

L. Frimat et al. (1997) in uno studio prospettico hanno identificato 3 principali fattori clinici di prognosi infausta: maschi, livello giornaliero di proteinuria superiore a 1 ge livello di creatinina sierica superiore a 150 mmol / l.

L'IgA-H ricorre spesso nel trapianto, nel 50% dei riceventi, entro 2 anni. Tuttavia, quando si trapianta un rene cadaverico, la sopravvivenza del trapianto è migliore rispetto ad altre malattie renali. Non è raccomandato il trapianto di fratelli identici HLA.

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Trattamento della glomerulonefrite mesangioproliferativa e della nefropatia lgA

Attualmente, il trattamento della glomerulonefrite mesangioproliferativa e della nefropatia da IgA non è stato sviluppato. Questo può essere spiegato in parte da una grande variabilità nei risultati clinici (insufficienza renale allo stadio terminale sviluppa solo in alcuni pazienti, e con diverse velocità) e la difficoltà di prevedere la prognosi di ogni singolo paziente, anche con i fattori prognostici clinici e morfologici già stabilite. La maggior parte degli studi fino ad oggi che hanno concluso che la proteinuria diminuita o la funzione stabilizzata come risultato della terapia si basano su osservazioni individuali o analisi retrospettiva dei dati.

Eliminazione di focolai di infezione, tonsillectomia

L'efficacia di altre misure volte a prevenire esacerbazioni di infezione, vale a dire la rimozione dei focolai di infezione (tonsillectomia) e la terapia prolungata con antibiotici, è ancora oggetto di discussione. La tonsillectomia riduce il numero di episodi di macrogematuria e talvolta anche di proteinuria e IgA sieriche. Esistono prove di un possibile effetto inibitorio della tonsillectomia sulla progressione del processo renale. In relazione a ciò, la tonsillectomia può essere raccomandata a pazienti con frequenti esacerbazioni di tonsillite.

Alcuni autori ritengono che il trattamento a breve termine con antibiotici delle infezioni respiratorie acute o gastrointestinali sia giustificato, specialmente quando l'infezione provoca episodi di macroematuria.

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Glucocorticosteroidi e agenti citotossici

La prova di un effetto significativo di immunosoppressori (glucocorticoidi o la loro combinazione con citostatici) sul corso di forme lentamente progredenti della malattia non lo è.

Un ampio studio italiano multicentrico che ha valutato l'efficacia dei glucocorticoidi (modalità alternata) in pazienti ad alto rischio di progressione - livello di proteinuria 1-3,5 g / die, ha confermato la diminuzione della proteinuria e la stabilizzazione della funzione renale.

Nelle nostre osservazioni, la terapia citostatica è risultata efficace nel 59% dei pazienti con glomerulonefrite mesangioproliferativa. In uno studio prospettico randomizzato, l'efficacia della terapia a impulsi con ciclofosfamide era la stessa della somministrazione orale, ma gli effetti collaterali erano significativamente minori.

Ciclofosfamide, dipiridamolo, warfarin (fenile)

Questo metodo a tre componenti (ciclofosfamide per 6 mesi, i restanti 2 farmaci per 3 anni) in uno studio controllato da Singapore ha ridotto la proteinuria e la funzione renale stabilizzata. Tuttavia, una valutazione di follow-up a 5 anni dei pazienti nello studio di Singapore non ha rivelato alcuna differenza nella velocità di progressione dell'insufficienza renale nei pazienti trattati e non trattati.

La ciclosporina in una dose di 5 mg / kghs) in uno studio randomizzato ha ridotto la proteinuria, la concentrazione sierica di IgA e l'espressione dei recettori dell'interleuchina-2 sulle cellule T. V. Chabova et al. (1997) trattati con ciclosporina A 6 pazienti con nefropatia da IgA con proteinuria superiore a 3,5 g / die (media 4,66 g / die) e livello di creatinina inferiore a 200 μmol / l; la proteinuria è diminuita dopo 1 mese a 1,48 e dopo 12 mesi a 0,59 g / die. Complicazioni: ipertensione (4 pazienti), ipertricosi (2 pazienti), vomito (1 paziente). Nei nostri studi, la ciclosporina A ha causato la remissione in 4 dei 6 pazienti con MSGN resistente o steroidipendente con sindrome nefrosica.

olio di pesce contenenti omega-3 acidi grassi polinsaturi (sopprimere la produzione di prostaglandine infiammatorie) si è rivelato inefficace nei pazienti con IgA nefrite in tre studi controllati e rallenta la progressione della malattia renale in uno studio controllato in pazienti con funzione moderatamente alterata (creatininemia <3 mg %), che ha ricevuto olio di pesce per 12 g / giorno per 2 anni.

Pertanto, in base alla gravità della prognosi di diverse varianti di nefropatia da IgA, possono essere raccomandati i seguenti approcci terapeutici:

• i pazienti con ematuria isolata (specialmente con macrogematuria episphanting), piccola proteinuria (<1 g / die) e funzione renale normale, terapia aggressiva non sono indicati. Gli inibitori dell'ACE (a scopo nefroprotettivo) possono essere prescritti dipiridamolo;
• i pazienti con un rischio di progressione (proteinuria> 1 g per 24 h, ipertensione, funzionalità renale normale o moderatamente ridotta o segni morfologici dell'attività della malattia) possono essere prescritti:
  • ACE inibitori: uso prolungato anche a pressione arteriosa normale;
  • olio di fegato di merluzzo: 12 g / giorno per 2 anni (l'efficacia è ancora dubbia);
  • corticosteroidi: assumere prednisolone per via orale a giorni alterni, a partire da 60 mg / die per 3 mesi con una diminuzione graduale della dose;
• I pazienti con proteinuria grave (> 3 g / die) o sindrome nefrosica mostrano una terapia attiva - glucocorticoidi, citostatici (inclusa nella forma di terapia con pulsazioni CPA).

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