Tubercolosi genitourinaria

Il problema della tubercolosi extrapolmonare è sempre rimasto in un "ruolo secondario". Periodicamente (molto raramente) venivano pubblicate monografie dedicate a questo o quel particolare argomento. Tuttavia, la tubercolosi dell'apparato genitourinario è poliedrica e ancora attuale, in larga misura a causa della complessità diagnostica, causata principalmente dall'assenza di sintomi patognomonici.

La tubercolosi è un nemico mortale e bisogna “conoscerla di vista”, saper riconoscere bene e per tempo questa malattia insidiosa.

Epidemiologia

Nel 1960, gli esperti dell'OMS ipotizzavano la completa eradicazione della tubercolosi in un futuro prossimo, ma già nel 1993 furono costretti a proclamare lo slogan "La tubercolosi è un pericolo globale". Allo stesso tempo, riconoscendo la tubercolosi come un problema globale e citando i dati terrificanti di morbilità e mortalità (ogni 4 anni una persona si ammala di tubercolosi e ogni 10 anni ne muore; tra le donne di età compresa tra 15 e 44 anni, la tubercolosi è causa di morte nel 9% dei casi, mentre le azioni militari causano la morte di donne solo nel 4%, la sindrome da immunodeficienza acquisita nel 3% e le malattie cardiovascolari nel 3% dei casi), l'OMS considera pericolosa solo la tubercolosi polmonare, ignorando le localizzazioni extrapolmonari. Naturalmente, la tubercolosi degli organi respiratori è più evidente e pericolosa per la vita del paziente stesso e per la salute altrui. Tuttavia, la tubercolosi dell'apparato genitourinario, in primo luogo, riduce significativamente la qualità di vita del paziente. In secondo luogo, sebbene in misura minore, è contagiosa. Negli ultimi anni, è stata diagnosticata sempre più spesso una tubercolosi poliorgano generalizzata, che richiede un approccio specifico, diverso da quello standard (unificato).

Il 78% di tutti i malati di tubercolosi vive in Romania, nei Paesi Baltici, nella CSI e in Russia.

Il forte calo del tasso di incidenza è stato dovuto all'introduzione della vaccinazione obbligatoria contro la tubercolosi nei bambini dal 5° al 7° giorno di vita, nonché alla creazione di farmaci antitubercolari di base (isoniazide, rifampicina, pirazinamide, protionamide, acido aminosalicilico, etambutolo, streptomicina).

L'incidenza della tubercolosi degli organi respiratori e delle localizzazioni extrapolmonari varia in modo significativo.

La tubercolosi urogenitale si colloca al secondo posto nel tasso di incidenza complessivo dopo le malattie respiratorie ed è la forma più comune di tubercolosi extrapolmonare. Approssimativamente lo stesso rapporto si osserva in diversi Paesi: negli Stati Uniti nel 1999, 1460 persone si sono ammalate di tubercolosi, di cui 17 (1,2%) hanno ricevuto una diagnosi di urotubercolosi (Geng E. et al., 2002). Nel 2006, in Siberia e in Estremo Oriente, su 34.637 persone che si sono ammalate di tubercolosi, la malattia urogenitale isolata è stata riscontrata in 313 (0,9%), sebbene le forme generalizzate siano state riscontrate molto più spesso.

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Sintomi tubercolosi urogenitale

La tubercolosi urogenitale non presenta sintomi clinici caratteristici. Quando è interessato il parenchima, i pazienti di solito non lamentano alcun sintomo. È necessaria una diagnosi attiva della malattia: esame di persone appartenenti a gruppi a rischio che hanno tubercolosi di altre localizzazioni o che sono in contatto con i pazienti! Altre forme di tubercolosi renale possono essere asintomatiche, con segni clinici poco chiari o violente (indipendentemente dal grado di danno alle vie urinarie). Talvolta la papillite di un singolo calice con intensità di dolore e disuria, coliche ripetute e macroematuria costringono il paziente a consultare un medico tempestivamente, e talvolta la tubercolosi renale cavernosa bilaterale si manifesta solo con un dolore lieve, che il paziente sopporta per anni. In questo caso, la malattia viene scoperta per caso, durante un esame per qualche altro motivo.

Sia la papillite tubercolare che la nefrotubercolosi cavernosa sono solitamente caratterizzate da un unico sintomo soggettivo: dolore sordo, costante e moderato nella regione lombare. Questo sintomo è riscontrato fino al 70% dei pazienti. Altri sintomi clinici (disuria, colica renale ) sono causati dallo sviluppo di complicanze. Grave intossicazione e febbre sono caratteristiche del decorso acuto della tubercolosi dell'apparato genitourinario (registrato con una certa ciclicità).

La diagnosi di tubercolosi renale cavernosa e policavernosa non presenta grandi difficoltà. Il compito del medico è riconoscere la nefrotubercolosi allo stadio di tubercolosi parenchimale o papillite, quando il paziente può essere guarito senza importanti alterazioni residue.

I sintomi della tubercolosi urogenitale hanno subito alcuni cambiamenti negli ultimi anni. L'insorgenza acuta della malattia è sette volte meno frequente, i pazienti lamentano un dolore sordo e costante nella regione lombare e la presenza di sangue nelle urine in modo significativamente più frequente. Come in precedenza, con la tubercolosi urogenitale, i sintomi soggettivi potrebbero non essere presenti.

Forme

La classificazione della tubercolosi dell'apparato genitourinario comprende le seguenti forme cliniche:

• tubercolosi del parenchima renale (stadio I, forma non distruttiva);
• papillite tubercolare (stadio II, forma distruttiva limitata;
• nefrotubercolosi cavernosa (stadio III, forma distruttiva);
• nefrotubercolosi policavernosa (stadio IV, forma distruttiva diffusa).

Complicanze della tubercolosi dell'apparato genitourinario:

• tubercolosi dell'uretere;
• tubercolosi della vescica;
• tubercolosi dell'uretra;
• insufficienza renale cronica;
• fistola lombare.

La micobatteriuria si verifica sempre nella tubercolosi del parenchima renale ed è possibile anche in altre forme di nefrotubercolosi. Quando vengono isolati micobatteri della tubercolosi, nella diagnosi, oltre alla forma, è indicato "MBT+".

La tubercolosi del parenchima renale è una forma iniziale minima non distruttiva di nefrotubercolosi (stadio I), in cui è possibile la guarigione non solo clinica ma anche anatomica. Allo stesso tempo, la struttura della pelvi renale e dei calici è normale all'urografia; distruzione e ritenzione sono assenti. Negli esami delle urine dei bambini, potrebbero non essere presenti alterazioni patologiche, sebbene negli adulti, di norma, si riscontri una moderata leucocituria.

La micobatteriuria è impossibile con reni sani: l'agente eziologico della tubercolosi non viene filtrato attraverso i glomeruli sani, quindi la rilevazione di Mycobacterium tuberculosis nelle urine è sempre considerata un segno della malattia. La verifica batteriologica della tubercolosi del parenchima renale è obbligatoria ed è sufficiente un risultato positivo dell'urinocoltura, ma sono necessari almeno due riscontri di Mycobacterium tuberculosis mediante microscopia a fluorescenza. È impossibile distinguere i lati della lesione nel parenchima tubercolare, quindi questa malattia è sempre considerata bilaterale. Le complicazioni si sviluppano estremamente raramente. La prognosi è favorevole.

La papillite tubercolare (stadio II, forma distruttiva limitata) può essere monolaterale e bilaterale, singola o multipla, complicata, di norma, da tubercolosi dell'apparato genitourinario. La micobatteriuria non è sempre riscontrabile. Si raccomanda un trattamento conservativo; in caso di terapia eziopatogenetica insufficiente, può svilupparsi una stenosi ureterale, che richiede correzione chirurgica. La prognosi è favorevole.

La nefrotubercolosi cavernosa può essere monolaterale o bilaterale: è possibile che venga diagnosticata una papillite tubercolare in un rene e una caverna nell'altro. Le complicazioni si sviluppano in oltre la metà dei pazienti. Di norma, per la nefrotubercolosi cavernosa viene prescritto un trattamento chirurgico. La guarigione completa è impossibile, ma l'uso di metodi di trattamento eziopatogenetici complessi consente in alcuni casi di trasformare la cavità renale in una cisti sterilizzata. L'esito abituale è la formazione di pielonefrite post-tubercolare.

La tubercolosi renale policavernosa (stadio IV, forma distruttiva diffusa) comporta la presenza di diverse cavità renali, che portano a un netto deterioramento della funzionalità degli organi. Come variante estrema della malattia, è possibile la pionefrosi con formazione di una fistola. Allo stesso tempo, è possibile anche l'autoguarigione, la cosiddetta autoamputazione del rene: imbibizione delle cavità renali con sali di calcio e completa obliterazione dell'uretere. Le complicazioni si sviluppano quasi sempre, con probabile formazione di una lesione tubercolare nel rene controlaterale. La guarigione si ottiene, di norma, eseguendo un intervento chirurgico di asportazione dell'organo.

La tubercolosi ureterale si sviluppa solitamente nel terzo inferiore (con coinvolgimento dell'anastomosi vescico-ureterale). Sono possibili lesioni ureterali multiple con deformazione a "rosario" e formazione di stenosi, che portano alla rapida morte del rene (anche con nefrotubercolosi limitata).

La tubercolosi della vescica urinaria è una delle complicanze più gravi della nefrotubercolosi, causando la massima sofferenza al paziente, riducendo drasticamente la sua qualità di vita e con una scarsa risposta al trattamento. Il processo specifico si estende alle basse vie urinarie nel 10-45,6% dei pazienti con tubercolosi dell'apparato genitourinario e misure diagnostiche mirate, inclusa la biopsia della parete vescicale, aumentano la frequenza di rilevamento delle complicanze all'80%.

Forme di cistite tubercolare:

• tubercolo-infiltrativa:
• erosivo e ulcerativo;
• cistite spastica (falsa microcisti, ma in realtà - GMP);
• vero restringimento della vescica (fino alla completa obliterazione).

Le forme sopra descritte possono evolvere in forme più gravi in sequenza o bypassando lo stadio intermedio. Se le forme tubercolo-infiltrativa ed erosivo-ulcerative possono essere trattate in modo conservativo, in caso di vero raggrinzimento della vescica, si esegue un intervento chirurgico per creare una vescica artificiale. La microcisti spastica è una condizione limite, molto incline a trasformarsi in vera microcisti, il che comporta disabilità per il paziente.

Nella fase iniziale, la tubercolosi vescicale si manifesta con alterazioni paraspecifiche della mucosa nella zona della bocca del rene più colpito. Nella cistite tubercolare, la capacità della vescica, già nella fase iniziale della malattia, di norma, diminuisce. Il quadro cistoscopico è caratterizzato da un elevato polimorfismo.

Esistono diverse possibili varianti dello sviluppo della tubercolosi della vescica.

• Opzione A - infiammazione produttiva con quadro clinico latente. Nella fase iniziale, si osservano eruzioni cutanee simili a tubercoli (tubercoli) sulla superficie della mucosa. La loro localizzazione può variare, ma il più delle volte l'eruzione si riscontra sulla parete posteriore o laterale opposta alla bocca del rene più colpito. L'eruzione è estremamente instabile, pertanto è necessario eseguire una biopsia della parete vescicale immediatamente dopo la diagnosi. La transizione dell'infiammazione allo strato interstiziale, in assenza di un trattamento completo e tempestivo, di solito si conclude con la formazione di rughe vescicali di varia entità.
• Opzione B: le eruzioni cutanee simili a quelle del miglio sono circondate da una zona iperemica, con possibili ulcerazioni. Se non trattate, le lesioni patologiche si fondono fino a danneggiare completamente la mucosa.
• Opzione B: formazione di un'ulcera solitaria con bordi irregolari e sottominati, circondata da una zona iperemica dai contorni poco definiti.
• Opzione D - con infiammazione essudativa, si ha un danno totale della mucosa della vescica ("vescica fiammeggiante"), caratterizzato da edema bolloso, comparsa di emorragie da contatto e grave iperemia, che impedisce l'identificazione degli orifizi.

Nella fase iniziale dell'uretrite tubercolare, le cavità orali rimangono normali esternamente, ma il catetere incontra un ostacolo durante il suo avanzamento (solitamente 2-4 cm). Successivamente, si sviluppa un edema bolloso della bocca. La sua gravità può essere tale che, se è necessario un cateterismo della bocca, viene eseguita prima un'elettroresezione transuretrale delle bolle. Quando si forma un processo fibroso, la bocca si deforma, assume una forma a imbuto e smette di contrarsi.

La presenza di elementi patologici sulla mucosa e/o disuria è considerata un'indicazione all'esecuzione di una biopsia con pinza della parete vescicale con prelievo dello strato sottomucoso. Viene eseguito un esame patomorfologico e batteriologico della biopsia. In caso di danno totale della mucosa vescicale, gravi emorragie da contatto e localizzazione di elementi patologici nelle immediate vicinanze dell'orifizio ureterale, la biopsia è controindicata.

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Diagnostica tubercolosi urogenitale

La diagnosi di tubercolosi genitourinaria, come qualsiasi altra malattia, inizia con l'esame obiettivo e l'interrogatorio del paziente. Fin dai tempi di Ippocrate, è noto che la malattia lascia il segno sull'aspetto del paziente. La prima occhiata può indurre a certe riflessioni. Pertanto, l'accorciamento dell'arto e una gobba possono indicare una tubercolosi ossea e articolare subita durante l'infanzia, sebbene possano anche essere conseguenza di un trauma. Le cicatrici ruvide a forma di stella sul collo persistono solo dopo una linfoadenite tubercolare mal curata. Oltre al classico habitus phtisicus (pallore, viso emaciato con rossore febbrile e occhi lucidi), si riscontra anche un'altra variante: un giovane uomo emaciato, spesso con molteplici tatuaggi (è noto che la tubercolosi è più maligna nei detenuti). Al contrario, i pazienti con tubercolosi genitourinaria danno l'impressione di essere assolutamente sani; le donne sono solitamente leggermente ipernutrite e rubiconde. Spesso i pazienti assumono una posizione forzata, tenendo la mano sulla parte bassa della schiena (un'eccezione è la tubercolosi acuta dell'apparato genitourinario).

Sondaggio

Nella raccolta dell'anamnesi, occorre prestare particolare attenzione al contatto del paziente con persone o animali affetti da tubercolosi. È necessario stabilirne la durata e l'intensità; accertare se il paziente stesso abbia contratto la tubercolosi. Particolarmente allarmante, in relazione a specifici danni all'apparato genitourinario, è il fatto di aver contratto la tubercolosi durante l'infanzia e/o di aver contratto la tubercolosi polmonare disseminata.

I bambini vengono sottoposti annualmente a diagnosi tubercolinica per rilevare l'infezione tubercolare e determinare le indicazioni per la rivaccinazione con il vaccino per la prevenzione della tubercolosi dell'apparato genitourinario, contenente micobatteri tubercolari vivi indeboliti. A tale scopo, vengono iniettati per via intradermica (sull'avambraccio) 0,1 ml di tubercolina purificata contenente 2 unità di tubercolina. I risultati vengono valutati dopo 24, 48 e 72 ore. Un risultato negativo è l'assenza di qualsiasi reazione cutanea; dubbio - la formazione di un focolaio di iperemia fino a 5 mm di diametro; un test positivo è la comparsa di iperemia e di una papula con un diametro da 5 a 17 mm, che indica l'immunità alla tubercolosi. Se dopo la somministrazione di tubercolina purificata si forma sull'avambraccio una papula con un diametro superiore a 17 mm (reazione iperergica) o si verifica una reazione positiva per la prima volta dopo una negativa, il bambino è considerato infetto: deve essere tenuto sotto osservazione in un dispensario per la tubercolosi.

Una reazione iperergica o un'alterazione del test alla tubercolina in un bambino piccolo sono la prova di un problema epidemico in famiglia.

Ecco perché la domanda se nella famiglia ci siano bambini con una virata di Mantoux o con un test iperergico è considerata significativa dal punto di vista informativo.

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Diagnostica di laboratorio della tubercolosi dell'apparato genitourinario

Gli esami di laboratorio di routine sono di scarsa utilità nella diagnosi di tubercolosi urogenitale. In caso di decorso torpido del processo, gli indici dell'emogramma rimangono entro i valori normali e, in caso di processo attivo e in rapida progressione, si verificano alterazioni caratteristiche di qualsiasi infiammazione: aumento della VES, leucocitosi e uno spostamento di banda nella formula leucocitaria.

L'analisi delle urine per la tubercolosi dell'apparato genitourinario può risultare normale solo se il parenchima renale è interessato nei bambini. Un segno relativamente specifico (anche in combinazione con una pielonefrite aspecifica) è considerato una reazione acida delle urine (pH = 5,0-5,5). In diverse regioni della Russia in cui la litiasi urinaria è endemica, una reazione acida delle urine è tipica della popolazione. Tuttavia, questo è un sintomo importante e dovrebbe essere richiesto l'intervento di laboratorio per determinarne quantitativamente la reazione.

Quasi tutti i pazienti con forme distruttive di nefrotubercolosi presentano piuria (leucocituria), sebbene recentemente siano stati osservati sempre più pazienti con tubercolosi renale caratterizzati da ematuria monosintomatica (con un normale contenuto di leucociti nel sedimento urinario). AL Shabad (1972) ha considerato l'eritrocituria uno dei principali sintomi della tubercolosi renale e l'ha riscontrata nell'81% dei pazienti, sebbene alcuni ricercatori abbiano registrato questo sintomo solo nel 3-5% dei pazienti con nefrotubercolosi.

L'ematuria è una componente della triade dei principali sintomi urologici ed è la più evidente e allarmante tra queste. All'esame delle urine secondo Nechiporenko, la rilevazione di 2.000 eritrociti in 1 ml di urina è considerata normale. W. Hassen e MJ Droller (2000) hanno registrato microematuria nel 9-18% dei volontari sani e sono giunti alla conclusione che, all'esame microscopico del sedimento urinario, la rilevazione di non più di tre eritrociti nel campo visivo può essere considerata normale.

H. Sells e R. Cox (2001) hanno osservato 146 pazienti per due anni dopo una macroematuria a eziologia sconosciuta. Tutti sono stati attentamente esaminati, ma né l'ecografia, né l'urografia escretoria, né la cistoscopia hanno rivelato alcuna patologia dell'apparato genitourinario che causasse macroematuria. 92 pazienti non hanno presentato ulteriori disturbi dell'apparato genitourinario e non si sono verificate alterazioni nelle analisi delle urine. In uno di questi, dopo 7 mesi, sono stati riscontrati calcoli nella pelvi renale; cinque pazienti sono stati sottoposti a resezione transuretrale della prostata (tre a causa dell'adenoma e due a causa del cancro). Quindici persone sono decedute durante il periodo di osservazione, ma in nessuno di loro la causa del decesso è stata una patologia urologica o oncologica. Solo 33 (22,6%) dei 146 pazienti hanno avuto episodi ripetuti di macroematuria.

H. Sells e R. Soh hanno concluso che la macroematuria senza causa non è rara nella pratica urologica e richiede un esame approfondito solo quando si ripresenta, cosa che accade nel 20% di questi pazienti.

Secondo la letteratura, la nefrotubercolosi è associata a urolitiasi nel 4-20% dei casi. Spesso, le aree calcifiche del rene caseoso vengono scambiate per calcoli. Il passaggio di calcoli nell'anamnesi, l'assenza di piuria, le coliche ripetute e un aumento del contenuto salino nelle urine sono più indicativi di urolitiasi. Tuttavia, in ogni caso, è opportuno effettuare una ricerca attiva dei micobatteri tubercolari nelle urine di tali pazienti.

La questione di cosa sia avvenuto per primo rimane ancora aperta. Da un lato, la tubercolosi urogenitale, in quanto malattia che guarisce attraverso cicatrici e calcificazioni, contribuisce all'interruzione del passaggio dell'urina e del metabolismo del calcio, creando così condizioni favorevoli alla formazione di calcoli. Dall'altro, la litiasi urinaria, che altera drasticamente l'urodinamica in una persona infetta, funge da prerequisito patogenetico per lo sviluppo della nefrotubercolosi.

Secondo alcuni dati, la combinazione di urolitiasi e tubercolosi renale si osserva nel 4,6% dei casi. Il principale sintomo clinico in questi pazienti è il dolore, che spesso si manifesta in presenza di lesioni combinate ed è meno pronunciato in caso di nefrotubercolosi isolata. Questo sintomo, nella tubercolosi genitourinaria e nell'urolitiasi, ha un'origine comune: ritenzione urinaria cronica o acuta al di sopra del sito di ostruzione (calcoli, stenosi, edema). La causa del dolore può essere determinata solo dopo aver analizzato tutti i dati dell'esame clinico e radiologico.

È importante notare che la combinazione di urolitiasi e tubercolosi renale aggrava significativamente il decorso della malattia. Pertanto, se nei pazienti con nefrotubercolosi isolata è stata rilevata insufficienza renale cronica nel 15,5% delle osservazioni, lo sviluppo di urolitiasi ha portato a disfunzione renale nel 61,5% dei pazienti. Tali pazienti hanno sviluppato più spesso intolleranza ai farmaci, l'intossicazione è durata più a lungo e l'efficacia del trattamento è stata inferiore. Tra i pazienti con patologie combinate, il 10,2% ha sviluppato una recidiva precoce di tubercolosi renale, mentre nei contingenti ambulatoriali il tasso di recidiva della stessa localizzazione è stato solo del 4,8%.

Pertanto, la diagnosi differenziale tra urolitiasi e nefrotubercolosi è difficile a causa della somiglianza dei sintomi principali e richiede che il medico sia costantemente vigile nei pazienti con urolitiasi per la tubercolosi. I pazienti con tubercolosi renale associata a urolitiasi sono soggetti a un'osservazione più prolungata nei gruppi attivi di registrazione dispensariale, poiché presentano un rischio maggiore di esacerbazione e recidiva della malattia.

Un aumento del contenuto proteico nelle urine non è tipico della nefrotubercolosi. Di norma, la proteinuria in questa malattia è falsa, ovvero causata da piuria ed ematuria concomitanti.

I test funzionali di fegato e reni sono caratterizzati da valori normali per lungo tempo. L'insufficienza renale cronica si sviluppa solo in un paziente su tre con nefrotubercolosi, nei casi avanzati o in associazione a pielonefrite specifica e/o urolitiasi.

Il metodo principale per diagnosticare la tubercolosi dell'apparato genitourinario rimane l'esame batteriologico. L'urina viene esaminata seminandola su vari terreni nutritivi (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). La stessa porzione di urina viene sottoposta a microscopia a fluorescenza. Questa tecnica consente di stabilire il momento della perdita di vitalità del micobatterio tubercolare (quando il patogeno è ancora rilevato dalla microscopia a fluorescenza, ma non cresce sul terreno).

Nella nefrotubercolosi, la micobatteriuria è scarsa, intermittente e quindi difficile da rilevare. Per questo motivo è necessario eseguire almeno 3-5 esami batteriologici consecutivi (colture) delle urine. Eseguirli tre volte al giorno aumenta la diffusione del Mycobacterium tuberculosis di 2,4 volte.

È necessario prestare attenzione alla necessità di una raccolta sterile delle urine, poiché la contaminazione del campione con microflora aspecifica può portare a un risultato falso negativo. In precedenza, si riteneva che il Mycobacterium tuberculosis non consentisse lo sviluppo di microflora intercorrente nelle urine, e si conosceva persino un sintomo della tubercolosi renale: la piuria asettica, ovvero la presenza di pus nelle urine in assenza di crescita di microflora aspecifica. Attualmente, fino al 75% dei pazienti presenta sia tubercolosi specifica che infiammazione aspecifica della pelvi renale e del parenchima, il che riduce anche la frequenza di identificazione del Mycobacterium tuberculosis.

Inoltre, tra la raccolta dell'urina e la sua semina dovrebbe trascorrere il minor tempo possibile (circa 40-60 minuti). Il mancato rispetto di queste regole riduce significativamente l'efficacia dei test batteriologici.

La diagnostica basata sul DNA si è recentemente diffusa. In India, ad esempio, l'85% dei pazienti con tubercolosi renale viene diagnosticato sulla base del rilevamento di Mycobacterium tuberculosis nelle urine mediante il metodo PCR. In Russia, questo metodo ha un'applicazione limitata a causa del suo costo elevato e della correlazione non sempre chiara con i risultati delle colture. Tuttavia, in generale, la verifica del Mycobacterium tuberculosis mediante la diagnostica basata sul DNA è molto promettente, poiché può ipoteticamente ridurre significativamente i tempi di riconoscimento della tubercolosi dell'apparato genitourinario, nonché determinare immediatamente la sensibilità del Mycobacterium tuberculosis ai principali farmaci antitubercolari.

La microscopia del sedimento urinario colorato secondo Ziehl-Neelsen non ha perso la sua importanza, sebbene la sensibilità di questo metodo non sia elevata.

Attualmente non vengono utilizzati test biologici (le cavie vengono infettate con materiale patologico).

L'esame batteriologico delle urine, delle secrezioni prostatiche e dell'eiaculato, effettuato al momento dell'esacerbazione della malattia principale o di una qualsiasi delle patologie concomitanti, aumenta notevolmente la probabilità di rilevare la presenza di Mycobacterium tuberculosis. Tuttavia, in un paziente affetto da una malattia cronica che ha assunto ripetutamente molti antibiotici (inclusi tetracicline, aminoglicosidi e fluorochinoloni), la crescita di Mycobacterium tuberculosis potrebbe non essere rilevata senza l'utilizzo di tubercolina o laser.

Diagnostica strumentale della tubercolosi dell'apparato genitourinario

Negli ultimi anni, la diagnostica ecografica è diventata un metodo di esame comune e generalmente accessibile. L'utilizzo di scanner moderni ha portato a un forte aumento della frequenza di diagnosi di varie patologie, in particolare tumori e cisti renali. Talvolta è difficile distinguere una formazione cistica da una cavità renale. In questo caso, può essere utile un test farmacologico: la somministrazione endovenosa di 20 mg di furosemide favorisce la riduzione o, al contrario, l'aumento delle dimensioni della cisti renale. La cavità, a causa della rigidità delle pareti, non subisce alterazioni.

L'esame radiografico dell'apparato genitourinario è uno dei metodi più importanti per diagnosticare qualsiasi malattia urologica, compresa la tubercolosi dell'apparato genitourinario.

L'esame inizia con una radiografia generale, che consente di stabilire la presenza o l'assenza di ombre sospette per calcoli, calcificazioni renali o linfonodi mesenterici e di stabilire ulteriori tattiche (ad esempio, la necessità di eseguire un'ulteriore radiografia in posizione eretta).

Per valutare la funzione secretoria ed escretoria dei reni, si utilizza l'urografia escretoria con somministrazione endovenosa di 20-40 ml di RKB (iopromil) e successiva serie di immagini. In assenza o riduzione della funzione secretoria, così come in caso di sospetto disturbo dell'evacuazione, vengono acquisite immagini ritardate dopo 30, 60-90 minuti, e successivamente se indicato.

Gli urogrammi possono essere utilizzati per valutare la struttura della pelvi renale e dei calici, rilevare la presenza o l'assenza di distruzione o deformazione e determinare la relazione tra l'ombra sulla radiografia di controllo e il sistema pelvi renale-caliceale. Ad esempio, un'ombra che viene chiaramente interpretata su un'immagine di controllo come un calcolo in un rene prolassato appare come un linfonodo mesenterico calcificato su un urogramma escretore. Nelle fasi precoci della nefrotubercolosi, i segni radiografici caratteristici sono assenti. La distruzione è visualizzata più chiaramente quanto maggiore è il volume della lesione.

Le moderne apparecchiature radiologiche digitali consentono la post-elaborazione, la selezione dei parametri fisici e tecnici ottimali e il ritaglio. Le immagini non vengono acquisite a intervalli standard, ma al momento di miglior contrasto della pelvi renale e dei calici. La capacità di valutare l'urodinamica in tempo reale è considerata importante: solo con l'ausilio di un'apparecchiatura radiologica digitale è possibile rilevare il reflusso di urina nel calice durante l'urografia escretoria. Al momento dell'esame, è inoltre necessario eseguire diverse sezioni tomografiche, che livellano l'aumentata pneumatizzazione dell'intestino e forniscono ulteriori informazioni sul rapporto tra la formazione nel parenchima e la pelvi renale e i calici.

La TC consente di ottenere un'immagine priva di effetto di sommatoria, migliorando significativamente la qualità della valutazione della struttura renale. Con il suo ausilio, è possibile visualizzare un calcolo radiotrasparente, misurare la densità del focolaio patologico e, quindi, effettuare una diagnosi differenziale tra una formazione liquida e una di tessuto molle. La papillite tubercolare in fase di calcificazione appare, nelle urografia escretorie, come una compattazione di una papilla deforme, mentre nelle scansioni TC è visualizzata più chiaramente.

La pielografia retrograda è raccomandata in caso di contrasto poco chiaro della pelvi renale e dei calici negli urogrammi escretori (può essere molto utile in caso di tubercolosi renale). Grazie a questo metodo di esame, è possibile non solo visualizzare meglio le vie urinarie superiori e le cavità formate, ma anche rilevare l'ostruzione ureterale dovuta a una stenosi formata (o in formazione), fattore di fondamentale importanza per la definizione della strategia di gestione del paziente.

La cistografia minzionale permette di determinare la capacità della vescica, la presenza di deformazioni e di reflusso vescico-ureterale: è possibile che il mezzo di contrasto possa infiltrarsi nelle cavità prostatiche, confermando ulteriormente la presenza di danni ai genitali. Data l'elevata frequenza della combinazione di tubercolosi renale e prostatica, si raccomanda a tutti gli uomini affetti da nefrotubercolosi di sottoporsi a uretrografia, che mostra chiaramente le cavità prostatiche.

Diagnostica radioisotopica della tubercolosi dell'apparato genitourinario

La renografia radioisotopica ha un certo ruolo solo se ripetuta durante un test provocativo (test di Shapiro-Grund), in cui il deterioramento degli indicatori funzionali renali indica un'esacerbazione del processo tubercolare causato dall'introduzione di tubercolina. È inoltre raccomandata per determinare la funzionalità renale residua e le strategie terapeutiche.

L'ureteropieloscopia e la cistoscopia sono indicate nei pazienti con piuria, ematuria o disuria persistenti. Se l'infiammazione tubercolare è limitata al danno renale, senza interessare le vie urinarie, la mucosa vescicale può essere completamente normale. Nella fase iniziale della cistite tubercolare, la capacità vescicale può essere sufficiente, sebbene, di norma, se ne osservi una riduzione. Il quadro cistoscopico nella tubercolosi vescicale è stato descritto in precedenza.

In caso di grave infiammazione della mucosa vescicale, edema bolloso ed emorragie da contatto, potrebbe essere difficile eseguire qualsiasi procedura endovescicale diagnostica (ad esempio, cateterizzazione dell'orifizio ureterale). In questo caso, subito dopo una cistoscopia di controllo e il rilevamento dei segni sopra descritti, è necessario rilasciare una soluzione asettica attraverso il sistema di drenaggio del cistoscopio, iniettando nella vescica vuota 1-2 ml di soluzione di adrenalina allo 0,1% in combinazione con 5-10 ml di soluzione di trimecaina (lidocaina) al 2%. Dopo 2-3 minuti di esposizione, la vescica viene nuovamente riempita con soluzione asettica. L'adrenalina provoca vasocostrizione e una riduzione dell'edema della mucosa, il che facilita significativamente l'identificazione e la cateterizzazione dell'orifizio ureterale, mentre l'anestesia locale consente di iniettare una maggiore quantità di soluzione e, quindi, di raddrizzare meglio le pareti vescicali.

È opportuno precisare che il metodo sopra descritto non può essere utilizzato nei pazienti primari, non precedentemente visitati, poiché la somministrazione prematura di epinefrina e trimecaina non consentirà di ottenere informazioni veritiere sulla capacità della vescica e sulle condizioni della sua mucosa.

La presenza di elementi patologici sulla mucosa e/o disuria è considerata un'indicazione all'esecuzione di una biopsia con pinza della parete vescicale con prelievo dello strato sottomucoso. La biopsia viene inviata per esame patomorfologico e batteriologico (coltura). Sono stati osservati casi in cui l'esame istologico indicava un'infiammazione paraspecifica e la coltura rivelava la crescita di Mycobacterium tuberculosis.

L'esame uretroscopico non fornisce ulteriori informazioni; non è noto alcun caso di diagnosi di tubercolosi urogenitale con questo metodo. Inoltre, sono presenti osservazioni cliniche di pazienti sottoposti a esame uretroscopico con biopsia del tubercolo seminale a causa di prostatite e collicolite persistenti, mentre venivano riscontrati segni patomorfologici di infiammazione cronica. Tuttavia, si è successivamente scoperto che si trattava di maschere di tubercolosi prostatica.

Test provocatori

Poiché la verifica della diagnosi mediante esame batteriologico è attualmente possibile in meno della metà dei pazienti, nella moderna pratica clinica la diagnosi differenziale tiene conto di una serie di dati epidemiologici, clinico-anamnestici, di laboratorio e radiologici, combinati con i risultati dei test provocativi. Sono stati sviluppati diversi metodi che consentono una diagnosi più rapida e altamente accurata della tubercolosi genitourinaria.

Indicazioni per l'esecuzione di un test provocativo:

• anamnesi epidemiologica: contatto con persone e animali malati di tubercolosi, presenza in famiglia di bambini con reazione virergica o iperergica ai test tubercolinici, tubercolosi pregressa (specie nell'infanzia o disseminata);
• decorso prolungato della pielonefrite con segni clinici di cistite, soggetta a frequenti ricadute;
• sospetto di distruzione dei calici secondo l'urografia escretoria;
• persistenza di piuria (leucocituria) dopo un ciclo di trattamento con uroantisettici.

Controindicazioni all'esecuzione di un test provocatorio:

• distruzione evidente che porta a una diminuzione o perdita della funzionalità renale:
• piuria massiva in assenza di crescita della flora comune;
• grave intossicazione;
• febbre;
• condizioni gravi e moderate del paziente, causate sia dal sospetto di nefrotubercolosi che da malattie intercorrenti;
• tumore maligno di qualsiasi localizzazione;
• macroematuria.

Nella diagnosi della tubercolosi dell'apparato genitourinario si utilizzano due tipi di test provocativi.

Test della tubercolina di Koch con iniezione sottocutanea di tubercolina

Il numero di leucociti nel sedimento urinario viene determinato secondo Nechiporenko, viene eseguito un esame del sangue generale e una termometria ogni 2 ore. Successivamente, la tubercolina purificata viene iniettata per via sottocutanea nel terzo superiore della spalla. La tubercolina è un prodotto dell'attività vitale dei micobatteri e provoca l'attivazione dell'infiammazione tubercolare latente. Alcuni studi raccomandano di iniettare la tubercolina il più vicino possibile al sospetto focolaio di infiammazione tubercolare: in caso di tubercolosi polmonare - sotto la scapola, in caso di danno renale - nella regione lombare, ecc. Tuttavia, gli studi hanno confermato che la risposta specifica non dipende dal sito di iniezione della tubercolina, pertanto di solito si utilizza l'iniezione sottocutanea standard.

Inizialmente, per eseguire il test tubercolinico sottocutaneo veniva utilizzata la terza diluizione (1:1000) della cosiddetta tubercolina di Koch (tubercolina di Koch antico). Tuttavia, a causa della purificazione insufficientemente elevata della tubercolina, si sono verificate reazioni generalizzate. Inoltre, la complessità della preparazione della soluzione richiedeva una formazione specifica per gli infermieri e non escludeva errori di dosaggio. Attualmente si utilizza la tubercolina di Linnikova purificata, che viene rilasciata in fiale in una soluzione pronta all'uso. L'attività biologica di 1 ml di questa soluzione corrisponde a 20 unità di tubercolina.

Di norma, per eseguire un test tubercolinico provocatorio vengono somministrate 50 unità di tubercolina. È possibile un'iniezione di 20 unità di tubercolina in caso di anamnesi di reazione marcata, oppure di 100 unità di tubercolina in assenza di precedenti reazioni ai test diagnostici standard alla tubercolina. Per 48 ore dopo l'introduzione della tubercolina, continuare la termometria ogni 2 ore, ripetere l'esame del sangue generale e il test di Nechiporenko due volte ed eseguire anche un esame batteriologico delle urine e dell'eiaculato. Nella valutazione del test tubercolinico, vengono presi in considerazione i seguenti indicatori:

• Reazione generale: peggioramento dello stato di salute, aumento della temperatura corporea, aumento della disuria. Le alterazioni degli esami del sangue clinici sono considerate importanti: con un test tubercolinico positivo, la leucocitosi aumenta o si manifesta. La VES aumenta, il numero assoluto di linfociti diminuisce.
• reazione all'iniezione: possono formarsi iperemia e infiltrato nel sito di iniezione della tubercolina;
• reazione focale: aumento o comparsa di leucocituria, ematuria, micobatteriuria.

In presenza di una reazione focale e di almeno altre due reazioni - puntura e/o reazione generalizzata - è possibile diagnosticare la tubercolosi. La conferma batteriologica della diagnosi è possibile molto più tardi, a volte solo dopo 3 mesi. Tuttavia, la somministrazione sottocutanea di tubercolina aumenta del 4-15% l'isolamento di Mycobacterium tuberculosis nella tubercolosi dell'apparato genitourinario.

La provocazione laser è controindicata nella diagnosi differenziale con un processo tumorale.

Al momento del ricovero, dopo un esame clinico e la determinazione delle indicazioni per un test provocatorio, il paziente viene sottoposto ad esami generali delle urine e del sangue, al test di Nechiporenko, all'urinocoltura per Mycobacterium tuberculosis e all'esame microscopico a fluorescenza di uno striscio di sedimento urinario.

Successivamente, quotidianamente, viene eseguita un'irradiazione locale transcutanea mediante un laser a infrarossi che genera una radiazione continua con una lunghezza d'onda di 1,05 m.

È possibile combinare la stimolazione laser con la terapia ex juvantibus. Se il paziente presenta un'infiammazione aspecifica, la laserterapia produrrà effetti quali miglioramento dell'urodinamica, miglioramento dell'afflusso di sangue ai reni e aumento della concentrazione di sostanze medicinali nell'organo, con un conseguente effetto positivo sui risultati del trattamento. Se il paziente presenta un'infiammazione tubercolare, questa verrà attivata in concomitanza con la laserterapia e registrata mediante analisi di laboratorio di controllo.

La durata della terapia ex juvantibus di primo tipo è di dieci giorni. Se, dopo un trattamento eziopatogenetico complesso e non specifico, i disturbi di dolore nella zona renale e la minzione frequente e dolorosa cessano e gli esami delle urine tornano alla normalità, la diagnosi di tubercolosi dell'apparato genitourinario può essere respinta. Il paziente in questione è sottoposto a osservazione da parte di un urologo della rete di medicina generale. Se i parametri di laboratorio non migliorano completamente e i disturbi persistono, si raccomanda di proseguire gli accertamenti.

Terapia ex juvantibus di secondo tipo: la somministrazione di 3-4 farmaci antitubercolari ad azione mirata. Solo i seguenti farmaci sono indicati per la terapia ex juvantibus di secondo tipo: isoniazide, pirazinamide, etambutolo, etionamide (protionamide) e acido aminosalicilico.

Algoritmo per la diagnosi della tubercolosi dell'apparato urinario

Il sospetto di tubercolosi dell'apparato genitourinario deve essere sospettato dal medico di base ed eseguito l'esame minimo raccomandato in tali casi, mentre la diagnosi è di competenza del tisiourologo (esclusi i casi di verifica patomorfologica della diagnosi dopo una biopsia o un intervento chirurgico, ma anche in questa situazione è necessaria la revisione dei micropreparati da parte di un patologo di un istituto antitubercolare con una vasta esperienza nella diagnosi della tubercolosi).

Quindi, un paziente (o in tre casi su cinque, una paziente di sesso femminile) si rivolge a un tisiurologo per una consulenza. Il paziente è solitamente di mezza età e ha una storia di pielonefrite cronica con frequenti riacutizzazioni.

La prima fase prevede un esame approfondito, l'interrogatorio del paziente e l'analisi della documentazione medica disponibile. Sono possibili diverse opzioni per ulteriori sviluppi.

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Prima opzione

Il paziente presenta "stigmi di tubercolosi" - cicatrici retratte a forma di stella sul collo dopo aver sofferto di linfoadenite tubercolare; vi sono altre indicazioni della malattia nell'anamnesi o il fluorogramma mostra focolai di calcificazione del tessuto polmonare, ecc.; negli esami - piuria e (o) ematuria; negli urologi - alterazioni distruttive. Questo paziente, di norma, presenta una tubercolosi cavernosa renale in stadio avanzato e gli deve essere immediatamente prescritta una chemioterapia complessa e un trattamento patogenetico, sullo sfondo dei quali viene eseguito un esame clinico, di laboratorio, batteriologico e radiologico completo per determinare l'estensione della lesione.

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Seconda opzione

Stesso paziente, ma in base ai dati dell'urografia, la funzionalità renale non è stata determinata. Viene prescritto un trattamento eziopatogenetico per la nefrotubercolosi policavernosa e viene eseguita una renografia radioisotopica dinamica. Se la funzionalità renale non viene ripristinata dopo 3-4 settimane, viene eseguita una nefrectomia. Se la diagnosi è confermata patomorfologicamente, il trattamento viene continuato; in assenza di segni di infiammazione tubercolare attiva, il paziente viene dimesso sotto la supervisione di un urologo del luogo di residenza.

Terza opzione

Il paziente ha ricevuto un buon trattamento antibatterico in un istituto medico, integrato da un complesso di terapia patogenetica, ma agli esami permane una leucocituria moderata (fino a trenta cellule nel campo visivo). Gli urologi mostrano un contrasto tempestivo della pelvi renale e dei calici, con sospetto di distruzione; è possibile una ritenzione. In questo caso, il paziente viene sottoposto a esame laser.

Se, al termine della procedura, si rileva un aumento della leucocituria e dell'eritrocituria, una diminuzione del numero assoluto di linfociti nel sangue periferico e micobatteriuria, si diagnostica la tubercolosi genitourinaria. La forma e l'entità del danno vengono stabiliti dopo un esame radiografico e strumentale approfondito. Se non si osserva alcun miglioramento nei risultati degli esami di laboratorio, si procede con la terapia ex iuvantibus di primo tipo. Se si verifica un miglioramento significativo dopo dieci giorni, la nefrotubercolosi può essere esclusa; il paziente viene trasferito in osservazione presso un urologo o un terapista presso il suo luogo di residenza. Se le alterazioni patologiche degli esami delle urine persistono, si procede con la quinta opzione.

La quarta opzione

Un paziente con moderate alterazioni radiografiche renali presenta piuria. La terapia per pielonefrite cronica è stata eseguita in modo inadeguato presso un istituto di medicina generale. In questo caso, viene prescritta una terapia ex juvantibus di tipo I, integrata da una contemporanea stimolazione laser.

Se si riscontra una dinamica clinica e di laboratorio positiva pronunciata, la diagnosi viene rimossa e il paziente viene trasferito sotto la supervisione di un urologo o di un terapista presso il luogo di residenza.

Opzione cinque

Se la piuria persiste, viene eseguito un test di provocazione tubercolinica sottocutaneo. Un risultato positivo del test, in combinazione con i dati clinici e anamnestici, consente di diagnosticare la tubercolosi dell'apparato genitourinario e di iniziare un trattamento complesso: l'estensione della lesione sarà determinata durante ulteriori esami radiologici e strumentali.

Opzione sei

Un risultato negativo del test di Koch è considerato un'indicazione per la terapia ex juvantibus di secondo tipo. In questo caso, sono possibili due esiti. Il miglioramento delle condizioni del paziente e l'igiene delle sue urine indicano un'eziologia tubercolare e servono come base per stabilire la diagnosi corrispondente.

Settima opzione

Se la leucocituria persiste per 2 mesi dopo l'assunzione di farmaci antitubercolari, è molto probabile che il paziente soffra di pielonefrite aspecifica. Tale paziente è sottoposto a stretta osservazione da parte di un urologo della rete di medicina generale, con visita di controllo, incluse urinocolture per Mycobacterium tuberculosis ogni 3 mesi, nonché in caso di esacerbazione delle patologie principali o concomitanti.

Pertanto, la diagnosi differenziale della tubercolosi dell'apparato genitourinario coinvolge quattro livelli:

• provocazione laser;
• trattamento sperimentale del primo tipo;
• test di provocazione alla tubercolina;
• trattamento sperimentale del secondo tipo.

Il primo livello di ricerca richiede 10-14 giorni, il secondo 2 settimane, il terzo 1 settimana e il quarto 2 mesi. In generale, per stabilire una diagnosi sono necessari circa 3 mesi. Ovviamente, la diagnosi di tubercolosi urogenitale è un processo lungo e laborioso che richiede un attento lavoro con il paziente in un istituto specializzato. Allo stesso tempo, è chiaro che quanto prima un tisiurologo inizia a lavorare con il paziente, tanto maggiori sono le probabilità di un esito favorevole.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della tubercolosi urogenitale è estremamente difficile, principalmente a causa dell'assenza di sintomi patognomonici e di un quadro radiografico caratteristico. La moderna tisiourologia ha tutto il necessario per la completa guarigione di un paziente con tubercolosi urogenitale, a condizione che venga diagnosticata precocemente. Il problema principale non risiede nemmeno nella diagnosi differenziale della malattia, ma nella selezione dei pazienti con sospetto di urotubercolosi, poiché talvolta non vi sono prerequisiti. La tubercolosi urogenitale può essere asintomatica, latente, cronica e acuta, mascherata da qualsiasi patologia urologica. La diagnosi è particolarmente difficile quando la nefrotubercolosi è associata a pielonefrite cronica aspecifica (probabilità - 75%), urolitiasi (fino al 20% dei casi), malformazioni renali (fino al 20% dei casi) e cancro renale.

La verifica della diagnosi viene effettuata mediante esame batteriologico, patomorfologico e sulla base di dati clinici, di laboratorio, radiologici e anamnestici (inclusi test provocativi e terapia test).

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Trattamento tubercolosi urogenitale

L'ottenimento di una chiara dinamica positiva del quadro clinico e dei parametri di laboratorio indica un'eziologia tubercolare del processo e richiede la modifica del regime terapeutico con uno standard e l'esecuzione di una gamma completa di misure eziopatogenetiche.

Per chiarire la diagnosi, è possibile eseguire una biopsia renale a cielo aperto o con puntura, ma, secondo molti autori, il rischio di questo intervento supera il possibile beneficio. L'assenza di funzionalità renale, confermata dall'urografia escretoria e dalla renografia radioisotopica, è considerata un'indicazione alla nefrectomia.

In caso di sospetto di tubercolosi, è consigliabile eseguire l'intervento in un ospedale uro-fitosico, con prescrizione obbligatoria di polichemioterapia antitubercolare per 2-3 settimane come preparazione preoperatoria e con prosecuzione del trattamento dopo la nefrectomia fino alla ricezione dei risultati dell'esame patomorfologico. Se si esclude la tubercolosi dell'apparato genito-urinario, il paziente interrompe l'assunzione dei farmaci e viene trasferito in osservazione presso l'urologo del policlinico. Se la diagnosi è confermata, al paziente viene somministrato il trattamento antitubercolare completo.