Tubercolosi del sistema genito-urinario

Il problema della tubercolosi extrapolmonare è sempre rimasto nei "ruoli secondari". Monografie pubblicate periodicamente (molto raramente) dedicate a uno o un altro particolare problema. Tuttavia, la tubercolosi del sistema genito-urinario è multiforme ed è ancora rilevante, in gran parte a causa della complessità della diagnosi, dovuta principalmente all'assenza di sintomi patognomonici.

La tubercolosi è un nemico mortale, ed è necessario "conoscerla di persona", per poter riconoscere bene questa malattia insidiosa e in tempo.

Epidemiologia

Nel 1960, gli esperti dell'OMS presero la completa eradicazione della tubercolosi nel prossimo futuro, ma già nel 1993 furono costretti a proclamare lo slogan "La tubercolosi è un pericolo globale". Allo stesso tempo, riconoscendo la tubercolosi un problema globale e causando terribili di morbilità e mortalità fatti (ogni 4 secondi una persona si ammala di tubercolosi, e ogni 10 secondi - muoiono a causa di esso, tra le donne di età compresa tra 15 e 44 anni, la tubercolosi è la causa di morte nel 9%, nel mentre le operazioni militari tolgono la vita delle donne, solo il 4%, ha acquisito la sindrome da immunodeficienza - 3% e le malattie del sistema cardiovascolare - nel 3% dei casi), l'OMS considera solo la tubercolosi polmonare pericoloso, localizzazioni extrapolmonari non pagare alcuna attenzione. Certamente, la tubercolosi dell'apparato respiratorio è più manifesta e pericolosa per la vita del paziente e per la salute degli altri. Tuttavia, la tubercolosi del sistema genito-urinario, in primo luogo, riduce significativamente la qualità della vita del paziente. In secondo luogo, anche se in misura minore, ma contagiosa. Negli ultimi anni, la tubercolosi multiorgano generalizzata, che richiede un approccio speciale, diverso da quello standard (unificato), viene sempre più diagnosticata.

Il 78% di tutti i pazienti affetti da tubercolosi vive in Romania, negli Stati baltici, nella CSI e in Russia.

Il forte calo dell'incidenza è dovuta all'introduzione della vaccinazione obbligatoria dei bambini contro la tubercolosi nella vita 5-7 giorni, così come la creazione dei principali farmaci anti-TB (isoniazide, rifampicina, pirazinamide, protionamid, acido salicilico amino, etambutolo, streptomicina).

L'incidenza della tubercolosi degli organi respiratori e delle localizzazioni extrapolmonari varia considerevolmente.

La tubercolosi del sistema genito-urinario è al secondo posto nella struttura generale della morbilità dopo insufficienza respiratoria ed è la forma più comune di tubercolosi extrapolmonare. In diversi paesi, il rapporto è all'incirca lo stesso: negli Stati Uniti nel 1999, 1460 persone si ammalarono di tubercolosi, di cui 17 (1,2%) avevano la tubercolosi uroturica (Geng E. Et al., 2002). Nel 2006, in Siberia e in Estremo Oriente, tra 34.637 casi di tubercolosi, il danno del tratto genitale isolato è stato rilevato nel 313 (0,9%), sebbene le forme generalizzate fossero molte volte più comuni.

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Sintomi tubercolosi del sistema genito-urinario

La tubercolosi del sistema genito-urinario non ha sintomi clinici caratteristici. Quando il parenchima è influenzato, i pazienti, di regola, non si lamentano. È necessaria una diagnosi attiva della malattia: esame delle persone a rischio, con tubercolosi di altre localizzazioni o in contatto con i pazienti! Altre forme di tubercolosi dei reni possono essere asintomatiche, con deboli segni clinici o violentemente (indipendentemente dal grado di danno del tratto urinario). A volte papillite sola tazza di l'intensità del dolore e disuria ripetuto ematuria macroscopica e coliche fa sì che il paziente a vedere un medico prima, la tubercolosi renale cavernosa bilaterale a volte si manifesta solo dolore minore, che il paziente tollera gli anni. In questo caso, la malattia viene scoperta per caso, durante un sondaggio per qualche altro motivo.

Sia per la papillite tubercolare che per la nefrotubercolosi cavernosa, un disturbo soggettivo è di solito caratterizzato da un dolore moderato e indolenzito con dolore opaco nella regione lombare. Questo sintomo è noto fino al 70% dei pazienti. I restanti sintomi clinici (disuria, colica renale ) sono dovuti allo sviluppo di complicanze. L'intossicazione grave e la febbre sono tipiche del decorso acuto della tubercolosi del sistema genito-urinario (registrato con una certa ciclicità).

La diagnosi di tubercolosi cavernosa e policavernosa dei reni non presenta grandi difficoltà. Il compito del medico è quello di riconoscere la nefrotubercolosi nella fase della tubercolosi del parenchima o della papillite, quando è possibile curare il paziente senza grandi cambiamenti residui.

I sintomi della tubercolosi del sistema genito-urinario hanno subito alcuni cambiamenti negli ultimi anni. Sette volte meno spesso si registra l'insorgenza acuta della malattia, molto più spesso i pazienti notano un dolore sordo e costante nella regione lombare e la comparsa di sangue nelle urine. Come prima, con la tubercolosi del sistema genito-urinario, potrebbero non esserci sintomi soggettivi.

Forme

La classificazione della tubercolosi del sistema genito-urinario comprende le seguenti forme cliniche:

• tubercolosi del parenchima renale (stadio I, forma non distruttiva);
• papillite tubercolare (II stadio, forma distruttiva limitata;
• nefrotubercolosi cavernosa (stadio III, forma distruttiva);
• nephrotuberculosis polycavernous (stadio IV, forma distruttiva diffusa).

Complicazioni della tubercolosi del sistema genito-urinario:

• tubercolosi dell'uretere;
• tubercolosi della vescica;
• tubercolosi dell'uretra;
• insufficienza renale cronica;
• fistola della regione lombare.

La micobatteriuria si verifica sempre con la tubercolosi del parenchima renale ed è possibile con altre forme di nefrotubercolosi. Quando si isola la tubercolosi dei micobatteri nella diagnosi, oltre alla sua forma, indicare "MBT +".

La tubercolosi del parenchima renale è la forma iniziale non distruttiva minima di nefrotubercolosi (stadio I), in cui è possibile una cura non solo clinica, ma anche anatomica. In questo caso la struttura del sistema a coppa e bacino è usuale sugli urogrammi; distruzione e ritenzione sono assenti. Nell'analisi delle urine nei bambini, i cambiamenti patologici possono non verificarsi, anche se gli adulti di solito hanno una leucocita moderata.

La micobatteriuria nei reni sani è impossibile: l'agente patogeno della tubercolosi non viene filtrato attraverso i glomeruli sani, pertanto l'individuazione del micobatterio tubercolare nelle urine è sempre considerata un segno della malattia. È necessario batteriologico verifica tubercolosi parenchima renale, con un solo risultati positivi coltura urine, ma richiede almeno due fatti rilevamento di Mycobacterium tuberculosis mediante microscopia a fluorescenza. È impossibile distinguere i lati della lesione con la tubercolosi del parenchima, quindi questa malattia è sempre considerata bilaterale. Le complicazioni sono estremamente rare. La previsione è favorevole.

La papillite tubercolare (stadio II, forma distruttiva limitata) può essere mono e bilaterale, singola e multipla è complicata, di regola, dalla tubercolosi del sistema genito-urinario. Mycobacterium non può sempre essere risolto. Si raccomanda un trattamento conservativo con una terapia etiopatogenetica inferiore, è possibile la formazione di stenosi uretrerica. Richiede una rapida correzione. La previsione è favorevole.

La nefrotubercolosi cavernosa può essere unidirezionale e bilaterale: una situazione è possibile quando la papillite tubercolare viene diagnosticata in un rene e nell'altro - una caverna. Le complicanze si sviluppano in più della metà dei pazienti. Di norma, il cavernoso chirurgia nefrotuberkuloze prescrivere per ottenere una guarigione completa non è possibile, ma l'uso di metodi di complesso eziopatogenetico trattamento consente alcune osservazioni di trasformare una cavità cisti renali in igienizzato. Il risultato usuale è la formazione della pielonefrite da tubercolosi.

La tubercolosi policavernosa del rene (stadio IV, una forma distruttiva diffusa) suggerisce la presenza di numerose caverne, che porta ad un netto deterioramento della funzione dell'organo. Come variante estrema del decorso della malattia, è possibile la pionefrosi con formazione di fistole. Tuttavia, è anche possibile l'auto-guarigione, la cosiddetta autoamputazione del rene - l'imbibizione delle cavità con sali di calcio e la completa obliterazione dell'uretere. Le complicazioni si sviluppano quasi sempre, probabilmente la formazione di un focus tubercolare nel rene controlaterale. Le cure sono ottenute, di regola, eseguendo un'operazione di trasporto di organi.

La tubercolosi dell'uretere di solito si sviluppa nel terzo inferiore (con coinvolgimento di anastomosi vescico-ureterale). Sono possibili lesioni ureterali multiple con deformazioni "chiare", formazione di stenosi, che porta alla rapida morte del rene (anche con nefrotubercolosi limitata).

La tubercolosi della vescica è una delle complicanze più gravi della nefrotubercolosi, che causa al paziente la più grande sofferenza, riducendo drasticamente la qualità della sua vita e malamente trattabile. Il processo specifico è distribuito al tratto urinario inferiore a 10-45,6% di pazienti con tubercolosi sistema genito-urinario, con partecipazione mirata procedure diagnostiche tra cui la biopsia della parete della vescica, aumenta la frequenza di rilevamento di complicazioni al 80%.

Forme di cistite tubercolare:

• Papulose-infiltrativa:
• erosivo e ulcerativo;
• cistite spastica (falsa microcisti, e in effetti - GMF);
• vera increspatura della vescica (fino alla completa distruzione).

Le suddette forme possono essere trasferite a una più pesante in sequenza o bypassando una fase intermedia. Se le forme tubercolari infiltrative ed erosivo-ulcerative possono essere curate in modo conservativo, quindi con una vera increspatura della vescica, viene eseguito un intervento chirurgico per creare una vescica ufficiale. La microcistia spastica è uno stato borderline, molto incline alla trasformazione in una vera microcisti, che indica la disabilità del paziente.

Nella fase iniziale, la tubercolosi della vescica si manifesta in cambiamenti paraspecifici nella mucosa nella regione della bocca del rene più colpito. Con la cistite tubercolare, la capacità della vescica sta già diminuendo nella fase iniziale della malattia. L'immagine cistoscopica si distingue per un grande polimorfismo.

Forse diverse opzioni per lo sviluppo della tubercolosi della vescica.

• Variante A: infiammazione produttiva con quadro clinico latente. Nella fase iniziale sulla superficie della mucosa si osservavano eruzioni prosopiche (tubercoli). La loro localizzazione può essere diversa, ma più spesso l'eruzione è rilevata sul lato posteriore o laterale, di fronte alla bocca del rene più colpito, il muro. Le eruzioni cutanee non sono molto resistenti, quindi una biopsia del muro della vescica deve essere eseguita immediatamente quando vengono rilevati. La transizione di infiammazione allo strato interstiziale in assenza di un trattamento completo a lungo termine di solito finisce con l'incresparsi della vescica di vari gradi.
• Variante B - eruzioni prosopiche sono circondate da una zona di iperemia, è possibile un'ulcera. In assenza di trattamento, i foci patologici si fondono fino alla lesione completa della mucosa.
• Opzione B: la formazione di un'ulcera solitaria con bordi irregolari e sottosquadro, circondata da una zona di iperemia con contorni sfocati.
• Opzione D - infiammazione essudativa sorge quando mucosa vescicale totale della lesione ( "fiamma vescica"), caratterizzato edema bolloso, emorragia e la comparsa di contatto pronunciato iperemia prevenire bocche di identificazione.

Nella fase iniziale di uretrite tubercolare, le bocche esterne esterne rimangono normali, ma il catetere incontra un'ostruzione quando si muove in avanti (di solito 2-4 cm). Successivamente si sviluppa un edema bolloso della bocca. La sua gravità può essere così grande che, se è necessario cateterizzare la bocca, l'elettroresection transuretrale del toro è pre-eseguita. Quando si forma un processo fibroso, la bocca si deforma, acquisisce una forma a forma di imbuto e cessa di contrarsi.

La presenza di elementi patologici sulla membrana mucosa e (o) disuria è considerata un'indicazione per l'esecuzione di biopsie gipoplastiche della parete vescicale con la cattura della sottomucosa. Eseguire uno studio patomorfologico e batteriologico della biopsia. Quando vi è una lesione totale della mucosa della vescica, emorragie da contatto espresse e la posizione di elementi patologici nelle immediate vicinanze della bocca ureterale, la biopsia è controindicata.

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Diagnostica tubercolosi del sistema genito-urinario

Diagnosi della tubercolosi del sistema genito-urinario e di qualsiasi altra malattia. Iniziare con l'esame e interrogando il paziente. Da quando Ippocrate è noto che la malattia lascia un segno sull'aspetto del paziente. Già il primo sguardo può portare a certi pensieri. Così, accorciamento degli arti e gobba può indicare aggiornata durante l'infanzia la tubercolosi delle ossa e delle articolazioni, anche se ci può essere una conseguenza di infortuni. Le ruvide cicatrici stellate sul collo rimangono solo dopo una linfadenite tubercolare mal trattata. Insieme con il phtisicus habitus classico (pallore, Haggard viso con un colore febbrile e gli occhi scintillanti) si incontrano è un'altra opzione - un giovane impoverito, spesso con più tatuaggi (è noto che il ricavato della tubercolosi più virulenti dai prigionieri). Al contrario, i pazienti con tubercolosi del sistema genito-urinario danno un'impressione assolutamente sana; le donne tendono ad avere un po 'di cibo in più, rubicondo. Spesso i pazienti assumono una postura forzata - tengono le mani in vita (eccezione - tubercolosi acuta del sistema genito-urinario).

Intervista

Quando si raccoglie un'anamnesi, si deve prestare particolare attenzione al contatto del paziente con pazienti affetti da tubercolosi da parte di esseri umani o animali. È necessario stabilire la sua durata e intensità; per chiarire se il paziente stesso era malato di tubercolosi. Soprattutto allarmante per danni specifici agli organi del sistema genito-urinario è il fatto di tubercolosi avanzata nell'infanzia e (o) la tubercolosi disseminata dei polmoni.

I bambini tengono tubercolina annuale per individuare l'infezione tubercolare e di determinare le indicazioni per i vaccini di richiamo per la prevenzione della tubercolosi del sistema genito-urinario, contenenti vivo, attenuato Mycobacterium tuberculosis. Per questo, 0,1 ml di tubercolina purificata contenente 2 unità di tubercolina vengono iniettate per via intradermica (sull'avambraccio). I risultati vengono valutati dopo 24, 48 e 72 ore. Un risultato negativo è l'assenza di qualsiasi reazione cutanea; dubbio - la formazione dei fuochi dell'iperemia con un diametro fino a 5 mm; test positivo - la presenza di iperemia e papule con un diametro da 5 a 17 mm, che indica l'immunità alla tubercolosi. Se, dopo l'introduzione di tubercolina purificato nell'avambraccio è stato formato diametro papule maggiore di 17 mm (per reazione iperergico) o negative per la prima volta dopo c'è stata una risposta positiva, allora il bambino è considerato positivo: è soggetto a sorveglianza dispensari TB.

La reazione iperergica o il giro di un test alla tubercolina in un bambino piccolo è la prova di un problema epidemico in famiglia.

Questo è il motivo per cui l'informazione sulla presenza nella famiglia di bambini con una curva della reazione di Mantoux o di un crollo iperergico è considerata significativa dal punto di vista informatico.

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Diagnosi di laboratorio della tubercolosi del sistema genito-urinario

Gli studi di laboratorio di routine sono scarsamente informativi nella diagnosi di tubercolosi del sistema genito-urinario. Quando hemogram torpida durante i parametri di processo rimangono entro valori normali, e con gli attivi, cambi di rotta rapidamente progressive verificarsi che sono tipici per qualsiasi infiammazione: aumento della VES, leucocitosi, spostamento stab formula leucocitaria.

L'analisi delle urine per la tubercolosi del sistema genito-urinario può essere normale solo se il parenchima renale è colpito nei bambini. Per quanto riguarda il tratto specifico (anche quando combinato con pielonefrite non specifica), considerare una reazione acida di urina (pH = 5,0-5,5). In un certo numero di regioni della Russia, endemiche per urolitiasi, la reazione acida dell'urina è caratteristica della popolazione. Tuttavia, questo è un sintomo importante e ai laboratori dovrebbe essere richiesto di quantificare la reazione delle urine.

Quasi tutti i pazienti con forme distruttive nephrotuberculosis pyuria nota (piuria), anche se recentemente osservati più frequentemente in pazienti con tubercolosi renale, caratterizzato monosimptomom ematuria (con normali globuli bianchi nel sedimento urinario). AL Shabad (1972) eritrotsiturii considerata uno dei principali sintomi della tubercolosi e reni mostrato in 81% dei pazienti, anche se alcuni ricercatori fissi questa funzione solo nel 3-5% dei pazienti nefrotuberkulozom.

L'ematuria è parte integrante della triade dei principali sintomi urologici e la più evidente e allarmante tra di loro. Quando si studia l'urina secondo Nechiporenko, la norma è la rilevazione di 2 mila eritrociti in 1 ml di urina. W. Hassen e MJ Droller (2000) nel 9-18% dei volontari sani hanno registrato una microematuria e sono giunti alla conclusione che quando la microscopia dei sedimenti urinari la norma può essere considerata l'individuazione di non più di tre globuli rossi nel campo visivo.

N. Sells e R. Sokh (2001) hanno osservato 146 pazienti entro due anni dalla macrogematuria di eziologia poco chiara. Tutti sono stati attentamente esaminati, ma né l'ecografia né l'urografia escretoria né la cistoscopia hanno rivelato alcuna malattia del sistema genito-urinario che causava macromembri. 92 pazienti in futuro non hanno presentato reclami dal sistema urogenitale e non sono stati osservati cambiamenti nei test delle urine. In uno di essi, 7 mesi dopo, furono trovate pietre pelviche; cinque pazienti sono stati sottoposti a TUR della prostata (tre per il suo adenoma e due per il cancro). Quindici persone sono morte durante il periodo di osservazione, ma nessuna di esse ha causato una malattia urologica o oncologica. Solo 33 (22,6%) su 146 pazienti hanno avuto episodi ripetuti di macrogematuria.

N. Sells e R. Soh hanno concluso che la macrogematuria non causale non è rara nella pratica urologica e richiede un esame approfondito solo quando ricorre, cosa che accade nel 20% di tali pazienti.

Secondo la letteratura, la nefrotubercolosi è associata a urolitiasi nel 4-20% dei casi. Spesso le aree calcificate di caseosi nel rene vengono scambiate per concrezioni. La partenza di pietre nell'anamnesi, l'assenza di piuria, coliche ripetute, un aumento nel contenuto di sali nelle urine è più evidenza di urolitiasi. Tuttavia, in ogni caso, deve essere effettuata una ricerca attiva di tubercolosi del micobatterio nelle urine in questi pazienti.

Fino ad ora, la domanda rimane aperta: ciò che è primario. Da un lato, la tubercolosi del sistema genito-urinario come una malattia che guarisce attraverso cicatrici e calcificazioni, contribuisce alla violazione del passaggio dell'urina e del metabolismo del calcio, creando così condizioni favorevoli per la formazione di calcoli. D'altro canto, l'urolitiasi, che interrompe bruscamente l'urodinamica in una persona infetta, è un prerequisito patogenetico per l'emergenza della nefrotubercolosi.

Secondo alcuni rapporti, una combinazione di urolitiasi e tubercolosi renale è stata osservata nel 4,6% dei casi. Il principale sintomo clinico in questi pazienti è il dolore, che si verifica più spesso con lesioni combinate e meno pronunciato con nefrotubercolosi isolata. Questo sintomo con tubercolosi del sistema genito-urinario e urolitiasi ha un'origine comune: ritenzione cronica o acuta di urina sopra l'ostacolo (pietra, stenosi, edema). La causa del dolore può essere determinata solo dopo un'analisi di tutti i dati degli esami clinici e radiologici.

Va notato che la combinazione di urolitiasi e tubercolosi renale aggrava significativamente il decorso della malattia. Quindi, se i pazienti con nefrotubercolosi isolata presentavano insufficienza renale cronica nel 15,5% dei casi, lo sviluppo di urolitiasi ha portato a una compromissione della funzionalità renale nel 61,5% dei pazienti. In questi pazienti, l'intolleranza alla droga spesso si è manifestata, l'intossicazione è durata più a lungo, l'efficacia del trattamento era più bassa. Tra i pazienti con comorbilità, il 10,2% ha sviluppato una recidiva precoce della tubercolosi renale, mentre nel contingente del dispensario la frequenza di recidiva della stessa localizzazione era solo del 4,8%.

Pertanto, la diagnosi differenziale tra urolitiasi e nefrotubercolosi è difficile a causa della somiglianza dei sintomi principali e richiede al medico di essere costantemente diffidente nei confronti della tubercolosi in pazienti con urolitiasi. I pazienti con tubercolosi renale in combinazione con urolitiasi sono soggetti a un follow-up più lungo in ambulatori attivi, poiché hanno un rischio più elevato di esacerbazione e recidiva della malattia.

L'aumento delle proteine nelle urine per la nefrotubercolosi non è tipico. Di regola, la proteinuria in questa malattia è falsa, vale a dire è dovuto a concomitante piuria ed ematuria.

I test funzionali del fegato e dei reni per lungo tempo sono caratterizzati da indici normali. L'insufficienza renale cronica si sviluppa solo in ogni terzo paziente con nefrotubercolosi, con un processo di lunga data o in combinazione con una pielonefrite specifica e / o urolitiasi.

La cosa principale nella diagnosi della tubercolosi del sistema genito-urinario è la ricerca batteriologica. L'urina viene esaminata eseguendo la semina su vari terreni nutritivi (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, "Novaya"). La stessa porzione di urina viene sottoposta a microscopia luminescente. Tale tattica consente di stabilire i tempi della perdita di vitalità della tubercolosi micobatterica (quando nella microscopia a fluorescenza il patogeno è ancora rilevato, ma non dà origine alla crescita sui terreni).

Nella nefrotubercolosi, la micobatteriuria è scarsa, intermittente e quindi difficile da rilevare. Questo è il motivo per cui è necessario eseguire almeno 3-5 studi batteriologici (colture) consecutive di urina. Il loro adempimento tre volte durante un giorno aumenta la semina del micobatterio tubercolosi di 2,4 volte.

È necessario prestare attenzione alla necessità di campionamento di urina sterile, poiché la contaminazione del campione con una microflora non specifica può portare a un risultato falso negativo. Precedentemente si riteneva che il micobatterio tubercolosi non consentisse lo sviluppo di microflora intercorrente nelle urine, e persino vi fosse un sintomo di tubercolosi dei reni - piuria asettica, cioè la presenza di pus nelle urine in assenza di crescita di microflora aspecifica. Attualmente, fino al 75% dei pazienti ha nello stesso tempo una specifica tubercolosi e un'infiammazione aspecifica del parenchima del bacino e dei reni, che riduce anche la frequenza di identificazione della tubercolosi da micobatteri.

Inoltre, il minor tempo possibile tra il recinto dell'urina e la sua semina (circa 40-60 minuti) dovrebbe passare. Il mancato rispetto di queste regole riduce significativamente l'efficacia della ricerca batteriologica.

Recentemente, la diagnostica del DNA è diventata diffusa. In India, per esempio. L'85% dei pazienti con tubercolosi renale viene diagnosticato sulla base del rilevamento nelle urine di Mycobacterium tuberculosis mediante PCR. In Russia, questo metodo ha un'applicazione limitata a causa del suo alto costo e non sempre una chiara correlazione con i risultati delle colture. Tuttavia, in sede di verifica generale del Mycobacterium tuberculosis da DNA diagnosi è molto promettente in quanto ipoteticamente può consentire di ridurre significativamente il tempo di tubercolosi riconoscimento del sistema genito-urinario, e anche di determinare immediatamente la sensibilità di Mycobacterium tuberculosis ai principali farmaci anti-TB.

La microscopia del sedimento urinario, colorata da Tsiol-Nielsen, non ha perso il suo valore, sebbene la sensibilità di questo metodo non sia elevata.

Un campione biologico (patogeni contaminati da cavie) non è attualmente utilizzato.

Esame batteriologico delle urine, secrezione prostatica, sperma, presa al momento del principale o aggravamento di eventuali patologie concomitanti, aumenta notevolmente la probabilità di rilevamento di Mycobacterium tuberculosis. Tuttavia, il paziente riceve ripetutamente malattia cronica più antibiotici (compresi tetracicline, fluorochinoloni e aminoglicosidi), la crescita di Mycobacterium tuberculosis non può essere ottenuto senza tubercolina provocazione o laser.

Diagnosi strumentale della tubercolosi del sistema genito-urinario

Negli ultimi anni, la diagnostica ultrasonica è diventata un metodo di ricerca comune e generalmente disponibile. L'uso di scanner moderni ha portato ad un forte aumento della frequenza di rilevamento di varie malattie, in particolare tumori e cisti renali. A volte è difficile differenziare la formazione di cavità e la caverna del rene. In questo caso, un test farmacologico può essere utile: un'iniezione endovenosa di 20 mg di furosemide contribuisce a una riduzione "o, al contrario, ad un aumento delle dimensioni della cisti renale. La cavità non cambia a causa delle pareti rigide.

L'esame radiologico del sistema genito-urinario è uno dei metodi più significativi per diagnosticare qualsiasi malattia urologica, compresa la tubercolosi del sistema genito-urinario.

Lo studio inizia con una panoramica radiografie, consentendo di stabilire la presenza o l'assenza di ombre, sospettato calcolo, calcificazione nei nodi rene e linfonodi mesenterici e orientare su ulteriori tattiche (ad esempio, la necessità di effettuare radiografie supplementari in posizione eretta).

Per valutare la funzione secretoria ed escretoria dei reni, viene utilizzata l'urografia escretoria con iniezione endovenosa di 20-40 ml di RKV (yopromil) e successiva esecuzione di una serie di immagini. In assenza o diminuzione della funzione secretoria, nonché in caso di sospetto di violazione dell'evacuazione, le immagini ritardate vengono eseguite dopo 30, 60,90 min, e secondo le indicazioni - in seguito.

Secondo gli urogrammi, è possibile valutare la struttura del bacino e dei calici, rilevare la presenza o l'assenza della loro distruzione o deformazione e determinare il rapporto tra l'ombra sulla radiografia panoramica e il sistema renale calcico-calcico. Così, per esempio, un'ombra, interpretata in modo inequivocabile come un concremento in un rene abbassato, su un urogramma escretore sembra un linfonodo mesenterico calcificato. Nelle prime fasi della nefrotubercolosi, non ci sono segni radiografici caratteristici. La distruzione è visualizzata più chiaramente, maggiore è la quantità di danni.

Le moderne macchine a raggi X digitali consentono la postelaborazione, la scelta dei parametri fisici e tecnici ottimali, l'inquadratura. Le istantanee vengono eseguite non al momento standard, ma al momento del miglior contrasto del sistema a coppa e bacino. Notevole è la possibilità di valutare l'urodinamica in tempo reale: solo con l'aiuto di una macchina a raggi X digitale si può catturare il reflusso urinario in un calice durante l'urografia escretoria. Al momento dello studio, devono essere eseguite anche diverse sezioni tomografiche, che eliminano l'aumento della pneumatizzazione dell'intestino e forniscono ulteriori informazioni sulla relazione tra l'educazione nel parenchima e il sistema cieco-pelvico.

CT consente di ottenere un'immagine senza un effetto di sommatoria, che migliora significativamente la qualità della valutazione della struttura dei reni. Con il suo aiuto è possibile visualizzare il concremento negativo ai raggi X, misurare la densità del focus patologico e. Quindi, per effettuare diagnosi differenziale tra la formazione di liquido o di tessuto molle. La papillite tubercolare nella fase di calcificazione sugli urogrammi escretori assomiglia alla compattazione della papilla deformata, mentre sui tomografi computerizzati viene visualizzata più chiaramente.

Si raccomanda la pielografia retrograda con contrasto sfocato del sistema a coppa e bacino sugli urogrammi escretori (è molto istruttivo per la tubercolosi dei reni). Grazie a questo metodo di ricerca è possibile non solo visualizzare meglio il tratto urinario superiore e formare una cavità, ma anche per rilevare ostruzione ureterale causa del formato (o formatura) la stenosi che è essenziale per determinare la tattica del paziente.

Svuotamento cistografia permette di determinare la capacità della vescica, la presenza di deformazione e reflusso vescico-: mezzo di contrasto Stagnon disponibile nella cavità della prostata, che conferma ulteriormente i genitali perdita. Data l'alta incidenza di combinazione di tubercolosi dei reni e della prostata, tutti gli uomini con nefrotubercolosi sono raccomandati per eseguire l'uretrografia, che mostra chiaramente le caverne della prostata.

Diagnosi radioisotopica della tubercolosi del sistema genito-urinario

La renografia radioisotopica svolge un certo ruolo solo dopo ripetute esecuzioni durante il test provocatorio (test di Shapiro-Grund), in cui il deterioramento dei parametri funzionali del rene indica una esacerbazione del processo di tubercolosi causato dall'introduzione della tubercolina. È anche raccomandato per la determinazione della funzione renale residua e delle tattiche di trattamento.

Ureteropyeloscopy e cistoscopy sono indicati per i pazienti con piuria persistente, ematuria o disuria. Se l'infiammazione tubercolare è limitata al danno renale, senza coinvolgere il tratto urinario nel processo, allora la mucosa della vescica può essere assolutamente normale. Nella fase iniziale della cistite tubercolare, la capacità della vescica può essere sufficiente, sebbene, di regola, si noti che diminuisce. L'immagine cistoscopica della tubercolosi della vescica è stata descritta sopra.

In netto infiammazione della mucosa vescicale bollose edema a contatto e emorragie eseguire alcuna attività diagnosticamente endovezikalnyh (ad esempio, cateterismo ureterale orifizio è difficile. In questo caso, immediatamente dopo la revisione cistoscopia e il rilevamento di queste caratteristiche devono essere prodotte soluzione asettica attraverso il sistema cystoscope drenaggio, vuoto vescica inserire 1-2 ml di 0,1% sol epinefrina in combinazione con 5-10 ml di soluzione al 2% trimecaine (lidocaina). Dopo 2-3 minuti di esposizione nuovamente Riflessione lnyayut vescica soluzione asettica. Epinefrina causa vasocostrizione e ridurre l'edema della mucosa, che facilita notevolmente l'individuazione e la cannulazione ureterale orifizio, e consente l'introduzione di anestetico locale maggiore quantità di soluzione e. Così meglio raddrizzare la parete della vescica.

Va notato che il metodo sopra descritto non può essere utilizzato in pazienti primari, precedentemente non trattati, poiché la somministrazione prematura di epinefrina e trimecaina non consentirà di ottenere informazioni veritiere sulla capacità della vescica e sullo stato della sua mucosa.

La presenza di elementi patologici sulla membrana mucosa e (o) disuria è considerata un'indicazione per l'esecuzione di biopsie gipoplastiche della parete vescicale con la cattura della sottomucosa. La biopsia è diretta alla ricerca patomorfologica e batteriologica (semina). Vi sono osservazioni quando la conclusione istologica indicava un'infiammazione paraspecifica, e quando si semina si otteneva la crescita di micobatteri della tubercolosi.

L'uretroscopia non fornisce ulteriori informazioni; Non esiste un caso noto di diagnosi di tubercolosi del sistema genito-urinario con questo metodo. Inoltre, ci sono osservazioni cliniche quando i pazienti sono stati sottoposti a uretroscopia con biopsia del tubercolo seminale in connessione con prostatite persistente e collicolite, mentre i segni patomorfologicamente determinati di infiammazione cronica. Tuttavia, è stato successivamente scoperto che si trattava di maschere della tubercolosi della prostata.

Test provocativi

Poiché la verifica della diagnosi da un esame batteriologico è possibile è ora meno della metà dei pazienti nella pratica clinica corrente nella diagnosi differenziale tiene conto del epidemiologico complesso, storia clinica e medico, di laboratorio e dati radiologico insieme ai risultati dei test di provocazione. Sono stati sviluppati diversi metodi che consentono di stabilire una diagnosi di tubercolosi del tratto urinario più rapidamente e con elevata precisione.

Indicazioni per condurre un test provocatorio:

• anamnesi epidemiologica: contatto con pazienti affetti da tubercolosi da parte di animali, presenza di bambini con un turno o reazione iperergica di campioni di tubercolina, precedente tubercolosi (specialmente durante l'infanzia o disseminata);
• recidiva prolungata, incline a frequenti durante pielonefrite con segni clinici di cistite;
• sospetto di distruzione del calice secondo l'urografia escretoria;
• conservazione della piuria (leucocituria) dopo un ciclo di trattamento con uroantisettici.

Controindicazioni al test provocatorio:

• distruzione evidente, che porta a una diminuzione o perdita della funzione renale:
• piuria massiva in assenza di crescita della flora banale;
• marcata intossicazione;
• febbre;
• gravità severa e moderata del paziente, a causa sia della nefrotubercolosi prevista che della malattia intercorrente;
• tumore maligno di qualsiasi localizzazione;
• makrogematuriya.

Nella diagnosi di tubercolosi del sistema genito-urinario vengono utilizzati due tipi di campioni provocatori.

Test della tubercolina di Koch con iniezione sottocutanea di tubercolina

Determinare il numero di leucociti nel sedimento urinario di Nechyporenko eseguire CBC e termometria eseguita ogni 2 ore. Poi via sottocutanea nella parte superiore del braccio è introdotto terzo tubercolina purificata. La tubercolina - un prodotto dell'attività vitale del micobatterio - provoca l'attivazione dell'infiammazione tubercolare latente. Alcune opere sono presenti consigli somministrati tubercolina il più vicino possibile alla destinazione locus infiammazione tubercolare :. Tubercolosi polmonare - sotto la lama a danno renale - nella regione lombare, ecc Tuttavia, studi hanno confermato che specifica risposta indipendente dal sito di iniezione di tubercolina, però di solito è usato somministrazione sottocutanea standard.

Inizialmente, una terza diluizione (1: 1000) della cosiddetta vecchia tubercolina Koch (Alt-tuberculin Koch) è stata utilizzata per il test della tubercolina per via sottocutanea. Tuttavia, in relazione alla purificazione insufficiente della tubercolina, si sono verificate reazioni generali. Inoltre, la complessità della preparazione della soluzione richiedeva un addestramento speciale per gli infermieri e non escludeva un errore nel dosaggio. Ora sta usando la tubercolina Linnikova purificata, che viene rilasciata in una forma amputata in una soluzione pronta per l'uso. Attività biologica 1 ml di questa soluzione corrisponde a 20 unità di tubercolina.

Di regola vengono somministrate 50 unità di tubercolina per condurre un provocatorio test alla tubercolina. È possibile iniettare 20 unità di tubercolina con una storia di una reazione pronunciata o 100 unità di tubercolina - in assenza di una risposta alla diagnostica standard della tubercolina in passato. Entro 48 ore dopo l'introduzione della tubercolina, la termometria viene continuata ogni 2 ore e l'esame del sangue generale e il test Nechiporenko vengono ripetuti due volte. E anche effettuare l'esame batteriologico di urina ed eiaculare. Quando si valuta il test della tubercolina, vengono presi in considerazione i seguenti indicatori:

• reazione generale: deterioramento della salute, aumento della temperatura corporea, aumento della disuria. Cambiamenti importanti sono considerati nell'analisi clinica del sangue: con un test tubercolinico positivo si verifica o si manifesta la leucocitosi. Aumenta la VES, diminuisce il numero assoluto di linfociti:
• reazione di knock-off: è possibile la formazione di hyperaemia e infiltrazione al posto d'introduzione di tuberculin;
• reazione focale: rafforzamento o comparsa di leucocituria, ematuria, micobatterio.

In presenza di focale e di almeno altre due reazioni - nasali e (o) generali - è possibile diagnosticare la tubercolosi. La verifica batteriologica della diagnosi è possibile molto più tardi, a volte solo dopo 3 mesi. Tuttavia, l'iniezione sottocutanea di tubercolina aumenta la semina del micobatterio tubercolare nella tubercolosi urogenitale del 4-15%.

La provocazione laser è controindicata nella diagnosi differenziale con il processo del tumore.

Al momento del ricovero, dopo l'esame clinico e l'indicazione determinazione per la petizione sfidando un paziente di eseguire il sangue in generale e nelle urine, il campione di Nechyporenko, urinocoltura per M. Tuberculosis e fluorescenti microscopia striscio sedimento urinario.

Quindi, l'irradiazione locale transcutanea giornaliera viene effettuata utilizzando un laser a infrarossi che genera una radiazione continua con una lunghezza d'onda.

Possibile combinazione di provocazione laser con terapia ex juvantibus. Se un paziente ha un'infiammazione aspecifica, la terapia laser implementa tali effetti come miglioramento dell'urodinamica, miglioramento dell'afflusso di sangue al rene, aumento della concentrazione di farmaci nel corpo, che. A lungo termine, influenzerà positivamente i risultati del trattamento. Se il paziente ha avuto un'infiammazione tubercolare, viene attivato sullo sfondo della terapia laser e verrà fissato mediante test di laboratorio di controllo.

La durata della terapia ex juvantibus del primo tipo è di dieci giorni. Se dopo un trattamento etiopatogenetico complesso e non specifico vengono interrotti i disturbi del dolore nell'area renale e la minzione frequente, i test delle urine vengono normalizzati, quindi la diagnosi di tubercolosi del sistema genito-urinario può essere rifiutata. Tale paziente è soggetto a supervisione dall'urologo della rete medica generale. Con il miglioramento incompleto degli indicatori di laboratorio e la conservazione dei reclami, si raccomanda di continuare l'esame.

Terapia ex juvantibus del secondo tipo - la nomina di 3-4 farmaci antitubercolosi di azione diretta. Per il trattamento di ex juvantibus del secondo tipo, sono adatti solo i seguenti farmaci: isoniazide. Pirazinamide, etambutolo, etionamide (protionamide) e acido aminosalicilico.

Algoritmo per la diagnosi della tubercolosi del tratto urinario

Medico salute generale deve essere sospettata di tubercolosi del sistema genito-urinario e la condotta raccomandato in questi casi, l'esame minimo e la diagnosi - l'ftiziourologa competenza (escluse le situazioni di verifica patologica della diagnosi dopo la biopsia o un intervento chirurgico, ma in questa situazione, vogliono vedere le istituzioni TB micropreparati patologo avendo grande. Esperienza nella diagnosi della tubercolosi).

Quindi, un paziente (o in tre casi su cinque - il paziente), di solito di mezza età, che ha una storia di una pielonefrite a lungo termine in corso con frequenti esacerbazioni, arriva dal phthisiourologist per la consultazione.

Nella prima fase vengono eseguiti un esame approfondito, un colloquio paziente e un'analisi delle cartelle cliniche disponibili. Forse diverse opzioni per ulteriori sviluppi.

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La prima opzione

Il paziente ha "stigma di tubercolosi" - ha riportato cicatrici stellari sul collo dopo la linfoadenite tubercolare trasferita; ci sono altre indicazioni della malattia nella storia o sul fluorogramma ci sono sacche di calcificazione del tessuto polmonare e altre; in analisi - piuria e (o) ematuria; su urogrammi - cambiamenti distruttivi. Questo paziente è di solito lanciata la tubercolosi renale cavernosa, e lui dovrebbe nominare immediatamente un trattamento patogenetico complesso e la chemioterapia, contro il quale conduce laboratorio clinico completo, batteriologica e esame radiologico per determinare il volume della lesione.

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La seconda opzione

Lo stesso paziente, ma secondo gli urogrammi, la funzione renale non è determinata. Assegnare un trattamento etiopatogenetico per la nefrotubercolosi polavigena, in dinamica eseguire la renografia radioisotopica. Se dopo 3-4 settimane la funzione renale non viene ripristinata, viene eseguita una nefrectomia. Quando la verifica di pathomorfological della diagnosi continua il trattamento, in mancanza di segni di tubercolosi attiva l'infiammazione del paziente è scaricata sotto la supervisione di un urologo nel posto di residenza.

La terza opzione

Il paziente ha ricevuto un buon trattamento antibatterico nell'istituto medico, integrato con un complesso di terapia patogenetica, ma nelle analisi è stata mantenuta una leucocita moderata (fino a trenta cellule nel campo visivo). Sugli urogrammi - contrasto tempestivo del sistema pelvico-pelvico, vi è il sospetto di distruzione; possibile ritenzione. In questo caso, al paziente viene dato un test laser.

Se alla fine della sua leucocituria guadagno fisso e globuli rossi, una diminuzione del numero assoluto di linfociti nel sangue periferico e trovato mikobakteriuriya poi diagnosticata tubercolosi del sistema urogenitale. La forma e il grado di lesione sono stabiliti dopo un esame radiografico e strumentale dettagliato. Se non ci sono miglioramenti nei risultati di laboratorio, viene somministrata la terapia ex juvantibus del primo tipo. Con l'inizio di un significativo miglioramento in dieci giorni, la nefrotubercolosi può essere rifiutata; il paziente viene trasferito sotto la supervisione di un urologo o di un terapeuta nel luogo di residenza. A conservazione di cambiamenti patologici in analisi di urina seguono la quinta variante.

La quarta opzione

La piuria si trova nel paziente con variazioni radiologiche moderate nei reni. Una terapia inadeguata per la pielonefrite cronica è stata eseguita nella struttura di trattamento della rete generale. In questo caso, prescrivere la terapia ex juvantibus del primo tipo, integrata da provocazione laser simultanea.

A dinamica positiva di laboratorio e clinica espressa la diagnosi è tolta, e il paziente è trasferito sotto supervisione dell'urologo o il terapeuta in una residenza.

La quinta opzione

Con la conservazione della piuria, viene eseguito un test di provocazione alla tubercolina per via sottocutanea. Il risultato positivo della provocazione combinato con i dati clinici e anamnestici consente di diagnosticare la tubercolosi del sistema genito-urinario e di iniziare un trattamento complesso: il grado di lesione sarà determinato nel corso di ulteriori ricerche radiologiche e strumentali.

Sesta opzione

Un risultato negativo del test Koch è considerato un'indicazione per il trattamento di ex juvantibus del secondo tipo. In questo caso, ci sono due possibili risultati. Il miglioramento delle condizioni del paziente e l'igiene delle sue urine testimoniano l'eziologia della tubercolosi e servono come base per stabilire una diagnosi appropriata.

Settima opzione

Se dopo aver preso farmaci anti-tubercolosi per 2 mesi viene mantenuta la leucocyturia, quindi. Molto probabilmente, il paziente soffre di pielonefrite aspecifica. Tale paziente è soggetto a un attento monitoraggio da parte dell'urologo della rete medica generale con un esame di controllo, comprese le colture di urina sul tubercolosi del micobatterio ogni 3 mesi. Così come con esacerbazione di malattie sottostanti o concomitanti.

Pertanto, la diagnosi differenziale della tubercolosi del sistema genito-urinario coinvolge quattro livelli:

• provocazione laser;
• trattamento di prova del primo tipo;
• test provocatorio alla tubercolina;
• trattamento di prova del secondo tipo.

Per il primo livello di ricerca sono necessari 10-14 giorni, il completamento del secondo livello richiede 2 settimane, il terzo - 1 settimana, e il quarto livello richiede 2 mesi. In generale, la diagnosi può richiedere circa 3 mesi. Ovviamente, la diagnosi di tubercolosi del sistema genito-urinario è un processo lungo e dispendioso in termini di tempo che richiede un attento lavoro con il paziente in un istituto specializzato. Tuttavia, è chiaro che prima un phthisiourologist diventa paziente, maggiore è la possibilità di un esito favorevole.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di tubercolosi del sistema genito-urinario estremamente difficile soprattutto a causa della mancanza di sintomi patognomonici e una caratteristica immagini radiografiche. La fitosuologia moderna ha tutto il necessario per la cura completa del paziente tubercolotico con il sistema genito-urinario, purché venga rilevato precocemente. Il problema principale non è nemmeno nella diagnosi differenziale della malattia, e nella selezione dei pazienti sospetti urotuberkuloz, perché a volte ci sono prerequisiti per questo non sono presenti. La tubercolosi del sistema genito-urinario può essere asintomatica, latente, cronica e acuta sotto la maschera di qualsiasi malattia urologica. Particolarmente difficile la diagnosi nefrotuberkuloza quando combinato con pielonefrite cronica non specifica (probabilità - 75%), calcolosi urinaria (fino al 20% dei casi), rene sviluppo anomalia (20% dei casi), cancro del rene.

La verifica della diagnosi viene effettuata con l'ausilio di esami batteriologici, patomorfologici e sulla base di dati clinici-di laboratorio, radiologici e anamnestici (inclusi test provocatori e terapia di test).

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Trattamento tubercolosi del sistema genito-urinario

Ottenere una dinamica positiva distinta del quadro clinico e degli indicatori di laboratorio indica un'eziologia tubercolare del processo e richiede una modifica del regime di trattamento per lo standard e l'intero complesso di misure eziopatogenetiche.

Per chiarire la diagnosi, è lecito eseguire una biopsia del rene a cielo aperto o perforata, ma. Secondo molti autori. Il rischio di questo intervento supera i possibili benefici. L'assenza di funzionalità renale, confermata dall'urografia escretoria e dalla renografia radioisotopica, è considerata un'indicazione per la nefrectomia.

In sospetta lesione tubercolare consiglia di eseguire un'operazione in un ospedale ftiziourologicheskogo, con la nomina obbligatoria la chemioterapia preoperatoria TB per 2-3 settimane e la prosecuzione del trattamento dopo nefrectomia prima che i risultati di un esame post mortem. Se si esclude la tubercolosi del sistema genito-urinario, il paziente smette di prendere il farmaco: si è trasferito sotto la supervisione di una clinica urologo. Se la diagnosi è confermata, al paziente viene fornito un trattamento antitubercolare completo.