Colite ulcerosa aspecifica

La colite ulcerosa è una malattia infiammatoria cronica ulcerosa della mucosa del colon, spesso caratterizzata da diarrea ematica. Si possono osservare sintomi extraintestinali di colite ulcerosa aspecifica, in particolare artrite. Il rischio a lungo termine di cancro al colon è elevato. La diagnosi viene effettuata tramite colonscopia. Il trattamento della colite ulcerosa aspecifica include 5-ASA, glucocorticoidi, immunomodulatori, anticitochine, antibiotici e talvolta interventi chirurgici.

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Quali sono le cause della colite ulcerosa?

Le cause della colite ulcerosa aspecifica sono sconosciute. I fattori eziologici sospettati sono infezioni ( virus, batteri ) e una cattiva alimentazione (dieta povera di fibre). Molti ritengono che quest'ultimo fattore predisponga allo sviluppo della malattia.

Cause della colite ulcerosa

La colite ulcerosa solitamente inizia nel retto. La malattia può essere limitata al retto (proctite ulcerosa) o progredire prossimalmente, a volte interessando l'intero colon. Raramente, l'intero colon viene colpito contemporaneamente.

L'infiammazione nella colite ulcerosa coinvolge la mucosa e lo strato sottomucoso, e viene mantenuto un confine netto tra il tessuto normale e quello affetto. Solo nei casi gravi è coinvolto lo strato muscolare. Nelle fasi iniziali, la mucosa appare eritematosa, finemente granulata e friabile, con perdita del normale quadro vascolare e spesso con aree emorragiche irregolari. Ampie ulcerazioni della mucosa con abbondante essudato purulento caratterizzano il decorso grave della malattia. Isole di mucosa infiammata relativamente normale o iperplastica (pseudopolipi) protrudono al di sopra delle zone di mucosa ulcerata. Non si formano fistole e ascessi.

La colite fulminante si verifica quando si verifica un'ulcerazione transmurale, causando ileo locale e peritonite. Nel giro di ore o giorni, il colon perde tono muscolare e inizia a dilatarsi.

Il megacolon tossico (o dilatazione tossica) si riferisce a un'emergenza in cui una grave infiammazione transmurale porta alla dilatazione del colon e talvolta alla perforazione. Si verifica più spesso quando il diametro trasverso del colon supera i 6 cm durante una riacutizzazione. Di solito si verifica spontaneamente durante una colite molto grave, ma può essere scatenata da oppiacei o farmaci antidiarroici anticolinergici. La perforazione del colon aumenta significativamente la mortalità.

Patogenesi della colite ulcerosa aspecifica

Sintomi della colite ulcerosa

Diarrea sanguinolenta di intensità e durata variabili si alterna a intervalli asintomatici. Di solito, la riacutizzazione inizia in modo acuto con frequente stimolo a defecare, dolore crampiforme moderato al basso ventre e presenza di sangue e muco nelle feci. Alcuni casi si sviluppano in seguito a infezioni (ad esempio, amebiasi, dissenteria batterica).

Se l'ulcerazione è limitata alla regione retto-sigmoidea, le feci possono essere normali, compatte e asciutte, ma tra un'evacuazione e l'altra può fuoriuscire dal retto muco misto a globuli rossi e bianchi. I sintomi generali della colite ulcerosa sono assenti o lievi. Se l'ulcerazione progredisce prossimalmente, le feci diventano più liquide e più frequenti, fino a 10 volte al giorno o più, con forte dolore spasmodico e tenesmo fastidioso, anche notturno. Le feci possono essere acquose e contenere muco, e spesso sono costituite quasi interamente da sangue e pus. Nei casi gravi, i pazienti possono perdere molto sangue nel giro di poche ore, richiedendo una trasfusione urgente.

La colite fulminante si manifesta con diarrea grave e improvvisa, febbre fino a 40 °C, dolore addominale, segni di peritonite (ad esempio, reazione di difesa, segni peritoneali) e grave tossiemia.

I sintomi sistemici della colite ulcerosa sono più tipici della forma grave della malattia e includono malessere, febbre, anemia, anoressia e perdita di peso. Manifestazioni extraintestinali (in particolare articolari e cutanee) sono sempre presenti in presenza di sintomi sistemici.

Sintomi della colite ulcerosa

Diagnosi di colite ulcerosa aspecifica

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Manifestazioni iniziali della colite ulcerosa

La diagnosi è suggerita dalla comparsa di sintomi e segni tipici, soprattutto se la malattia è accompagnata da manifestazioni extraintestinali o da una storia di attacchi simili. La colite ulcerosa deve essere differenziata dal morbo di Crohn e da altre cause di colite acuta (ad esempio, infezioni; nei pazienti anziani, ischemia).

Tutti i pazienti devono essere sottoposti a esame delle feci per la ricerca di patogeni enterici e l'Entamoeba histolytica deve essere esclusa mediante esame delle feci immediatamente post-minzionale. Se si sospetta l'amebiasi nei viaggiatori provenienti da aree epidemiologiche, devono essere eseguiti titoli sierologici e biopsia. Nei pazienti con anamnesi di uso di antibiotici o recente ospedalizzazione, le feci devono essere testate per la tossina di Clostridium difficile. I pazienti a rischio devono essere testati per HIV, gonorrea, virus dell'herpes, clamidia e amebiasi. Nei pazienti che assumono immunosoppressori, devono essere escluse infezioni opportunistiche (ad es. citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o sarcoma di Kaposi. Nelle donne che assumono contraccettivi orali può verificarsi colite; tale colite di solito si risolve spontaneamente dopo l'interruzione della terapia ormonale.

È necessario eseguire una sigmoidoscopia; questo esame consente la conferma visiva della colite e la coltura diretta per la valutazione microscopica e batterica, nonché la biopsia delle aree interessate. Tuttavia, sia l'ispezione visiva che la biopsia possono non essere diagnostiche poiché lesioni simili si verificano in diversi tipi di colite. Gravi lesioni perianali, compromissione della funzione rettale, assenza di sanguinamento e coinvolgimento asimmetrico o segmentale del colon suggeriscono il morbo di Crohn piuttosto che la colite ulcerosa. La colonscopia non deve essere eseguita immediatamente; deve essere eseguita quando indicato se l'infiammazione si estende prossimalmente oltre la portata del sigmoidoscopio.

È necessario eseguire esami di laboratorio per rilevare anemia, ipoalbuminemia e anomalie elettrolitiche. I test di funzionalità epatica possono rivelare livelli elevati di fosfatasi alcalina e γ-glutamil transpeptidasi, che suggeriscono la possibilità di colangite sclerosante primitiva. Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili perinucleari sono relativamente specifici (60-70%) per la colite ulcerosa. Gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae sono relativamente specifici per il morbo di Crohn. Tuttavia, questi test non differenziano chiaramente le due patologie e non sono raccomandati per la diagnosi di routine.

Gli studi radiografici non sono diagnostici, ma a volte possono rivelare delle anomalie. La radiografia addominale diretta può mostrare edema della mucosa, perdita di austrazione e assenza di feci formate nell'intestino interessato. Il clisma opaco mostra alterazioni simili, ma in modo più chiaro, e può anche evidenziare ulcerazioni, ma non dovrebbe essere eseguito nella fase acuta della malattia. Un colon accorciato e rigido con mucosa atrofica o pseudopoliposi è spesso visibile dopo diversi anni di malattia. L'impronta digitale radiografica e il coinvolgimento segmentale sono più suggestivi di ischemia intestinale o possibile colite di Crohn rispetto alla colite ulcerosa.

Sintomi ricorrenti della colite ulcerosa

I pazienti con malattia conclamata e recidiva dei sintomi tipici devono essere sottoposti a indagini diagnostiche, ma non sempre è necessario un approfondimento approfondito. A seconda della durata e della gravità dei sintomi, possono essere eseguite una sigmoidoscopia o una colonscopia con emocromo completo. È necessario eseguire colture fecali per microflora, uova e parassiti e test per la tossina di C. difficile in caso di caratteristiche atipiche di recidiva o peggioramento dei sintomi dopo una remissione prolungata, durante una malattia infettiva, dopo l'uso di antibiotici o in caso di sospetto clinico di malattia.

Sintomi fulminanti della colite ulcerosa

I pazienti necessitano di ulteriori valutazioni in caso di gravi riacutizzazioni acute. È necessario eseguire radiografie addominali in posizione supina ed eretta; queste possono rivelare megacolon o gas intraluminale che riempie completamente il colon paralitico per l'intera lunghezza a causa della perdita del tono muscolare. La colonscopia e il clisma opaco devono essere evitati a causa del rischio di perforazione. È necessario eseguire emocromo completo, VES, elettroliti, tempo di protrombina, APTT, gruppo sanguigno e cross-match.

Il paziente deve essere monitorato per peritonite o perforazione. La comparsa di un segno di "risoluzione dell'ottusità epatica" alla percussione può essere il primo segno clinico di perforazione libera, soprattutto nei pazienti in cui i sintomi addominali della colite ulcerosa possono essere mascherati dall'uso di alte dosi di glucocorticoidi. È necessario eseguire radiografie addominali ogni 1 o 2 giorni per monitorare la dilatazione del colon, la presenza di gas intraluminale e di aria libera nella cavità peritoneale.

Diagnosi di colite ulcerosa aspecifica

Trattamento della colite ulcerosa aspecifica

Trattamento generale della colite ulcerosa

Evitare frutta e verdura crude limita il trauma alla mucosa infiammata del colon e può ridurre i sintomi. Evitare il latte può essere efficace, ma non deve essere continuato se inefficace. La loperamide 2,0 mg per via orale 2-4 volte al giorno è indicata per la diarrea relativamente lieve; dosi orali più elevate (4 mg al mattino e 2 mg dopo ogni evacuazione) possono essere necessarie per la diarrea più grave. I farmaci antidiarroici devono essere usati con estrema cautela nei casi gravi perché possono causare una dilatazione tossica.

Lesioni del fianco sinistro del colon

Per i pazienti con proctite o colite che si estendono prossimalmente non oltre la flessura splenica, si utilizzano clisteri di acido 5-aminosalicilico (5-ASA, mesalazina) una o due volte al giorno, a seconda della gravità della patologia. Le supposte sono efficaci per le lesioni più distali e sono generalmente preferite dai pazienti. I clisteri di glucocorticoidi e budesonide sono meno efficaci, ma dovrebbero essere utilizzati anche se il trattamento con 5-ASA è inefficace e tollerato. Una volta raggiunta la remissione, il dosaggio viene gradualmente ridotto fino a raggiungere un livello di mantenimento.

In teoria, la somministrazione orale continua di 5-ASA potrebbe essere efficace nel ridurre la probabilità di diffusione della malattia al colon prossimale.

Danni moderati o diffusi

Ai pazienti con infiammazione che si estende prossimalmente alla flessura splenica o all'intero fianco sinistro e che non risponde agli agenti topici si deve somministrare 5-ASA per via orale in aggiunta a clisteri di 5-ASA. In caso di manifestazioni più gravi, si aggiungono glucocorticoidi ad alto dosaggio; dopo 1-2 settimane, la dose giornaliera viene ridotta di circa 5-10 mg a settimana.

Decorso grave della malattia

I pazienti con feci sanguinolente più di 10 volte al giorno, tachicardia, febbre alta e forte dolore addominale devono essere ricoverati in ospedale per terapia con glucocorticoidi per via endovenosa ad alto dosaggio. Il trattamento della colite ulcerosa con 5-ASA può essere continuato. In caso di disidratazione e anemia, devono essere somministrati liquidi per via endovenosa. I pazienti devono essere monitorati per lo sviluppo di megacolon tossico. L'iperalimentazione parenterale è talvolta utilizzata come supporto nutrizionale, ma non ha alcun valore come terapia primaria; i pazienti che non sono intolleranti al cibo devono essere alimentati per via orale.

Ai pazienti che non mostrano un effetto terapeutico entro 3-7 giorni viene somministrata ciclosporina per via endovenosa o viene intrapreso un intervento chirurgico. Se il trattamento è efficace, i pazienti passano a prednisolone orale 60 mg una volta al giorno per circa una settimana e, a seconda dell'effetto clinico, la dose può essere gradualmente ridotta quando si passa al trattamento ambulatoriale.

Colite fulminante

Se si sviluppa una colite fulminante o si sospetta un megacolon tossico:

1. sono esclusi tutti i farmaci antidiarroici;
2. è vietata l'assunzione di cibo e si esegue l'intubazione intestinale con un lungo tubo con aspirazione periodica;
3. Viene prescritta una trasfusione endovenosa attiva di liquidi ed elettroliti, inclusa una soluzione di NaCI allo 0,9% e cloruro di potassio; se necessario, trasfusione di sangue;
4. dosi elevate di glucocorticoidi vengono somministrate per via endovenosa e
5. antibiotici (ad esempio, metronidazolo 500 mg EV ogni 8 ore e ciprofloxacina 500 mg EV ogni 12 ore).

Il paziente deve essere girato a letto e ruotato in posizione prona ogni 2-3 ore per ridistribuire i gas nel colon e prevenire la progressione della distensione. Anche l'inserimento di un sondino rettale morbido può essere efficace, ma deve essere eseguito con estrema cautela per evitare la perforazione del colon.

Se le cure intensive non portano a miglioramenti significativi entro 24-48 ore, è necessario un intervento chirurgico; in caso contrario, il paziente potrebbe morire di sepsi dovuta alla perforazione.

Terapia di mantenimento per la colite ulcerosa

Dopo un trattamento efficace di una riacutizzazione, la dose di glucocorticoidi viene ridotta e, a seconda dell'effetto clinico, interrotta; questi ultimi sono inefficaci come terapia di mantenimento. I pazienti devono assumere 5-ASA per via orale o rettale, a seconda della localizzazione del processo, poiché l'interruzione della terapia di mantenimento porta spesso a una recidiva della malattia. Gli intervalli tra le somministrazioni rettali del farmaco possono essere gradualmente aumentati a una volta ogni 2-3 giorni.

Nei pazienti nei quali non è possibile interrompere la terapia con glucocorticoidi si deve passare all'azatioprina o alla 6-mercaptopurina.

Trattamento chirurgico della colite ulcerosa aspecifica

Quasi un terzo dei pazienti con colite ulcerosa diffusa necessita infine di un intervento chirurgico. La colectomia totale è risolutiva: l'aspettativa e la qualità della vita vengono riportate alla normalità, la malattia non recidiva (a differenza del morbo di Crohn) e il rischio di cancro al colon viene eliminato.

La colectomia d'urgenza è indicata in caso di emorragia massiva, colite tossica fulminante o perforazione. La colectomia subtotale con ileostomia e sutura dell'estremità retto-sigmoidea dell'intestino o la riparazione della fistola sono le procedure di scelta abituali, poiché la maggior parte dei pazienti critici non tollera interventi più estesi. La fistola retto-sigmoidea può essere chiusa in seguito, se indicato, o utilizzata per creare un'anastomosi ileo-rettale con un'ansa isolata. L'area rettale normale non deve essere lasciata senza monitoraggio a tempo indeterminato a causa del rischio di attivazione della malattia e di trasformazione maligna.

La chirurgia elettiva è indicata in caso di displasia mucinosa di alto grado confermata da due patologi, cancro conclamato, stenosi clinicamente evidente dell'intero intestino, ritardo di crescita nei bambini o, più comunemente, grave malattia cronica che porta a disabilità o dipendenza da glucocorticoidi. Occasionalmente, anche gravi manifestazioni extraintestinali associate a colite (ad esempio, pioderma gangrenoso) rappresentano un'indicazione al trattamento chirurgico. La procedura elettiva di scelta nei pazienti con normale funzione sfinterica è la proctocolectomia restaurativa con anastomosi ileorettale. Questa procedura crea una tasca o serbatoio intestinale pelvico dall'ileo distale, che è collegato all'ano. Lo sfintere intatto mantiene la funzione otturatoria, in genere con 8-10 evacuazioni al giorno. L'infiammazione della tasca è una conseguenza della reazione infiammatoria osservata dopo questa procedura in circa il 50% dei pazienti. Si ritiene che sia dovuta a una proliferazione batterica e viene trattata con antibiotici (ad esempio, chinoloni). I probiotici hanno proprietà protettive. La maggior parte dei casi di infiammazione della tasca risponde bene al trattamento, ma il 5-10% non risponde a causa dell'intolleranza alla terapia farmacologica. Le opzioni chirurgiche alternative includono l'ileostomia con reservoir intestinale (Koeck) o, più comunemente, l'ileostomia tradizionale (Brooke).

È necessario affrontare i problemi fisici e psicologici associati a qualsiasi tipo di resezione del colon e prestare attenzione affinché il paziente segua tutte le raccomandazioni e riceva il supporto psicologico necessario prima e dopo l'intervento chirurgico.

Trattamento della colite ulcerosa aspecifica

Qual è la prognosi della colite ulcerosa?

La colite ulcerosa è solitamente cronica, con riacutizzazioni e remissioni ricorrenti. In circa il 10% dei pazienti, i primi attacchi della malattia si sviluppano in modo acuto con emorragia massiva, perforazione o sepsi e tossiemia. Nel 10% dei casi si osserva una rigenerazione completa dopo un singolo episodio.

I pazienti con proctite ulcerosa localizzata hanno una prognosi più favorevole. Gravi manifestazioni sistemiche, complicanze tossiche e degenerazione neoplastica sono improbabili e, a lungo termine, la disseminazione della malattia si verifica solo nel 20-30% circa dei pazienti. L'intervento chirurgico è raramente necessario e l'aspettativa di vita rientra nella norma statistica. Il decorso della malattia, tuttavia, può essere persistente e scarsamente responsivo al trattamento. Inoltre, poiché la forma disseminata di colite ulcerosa può iniziare nel retto e progredire prossimalmente, la proctite non può essere considerata un processo localizzato per più di 6 mesi. Un processo localizzato che progredisce più tardi è spesso più grave e più intollerante al trattamento.

Cancro al colon

Il rischio di sviluppare un cancro al colon è proporzionale alla durata della malattia e all'estensione del coinvolgimento del colon, ma non necessariamente all'attività della malattia. Il cancro di solito inizia a manifestarsi 7 anni dopo l'esordio della malattia nei pazienti con colite diffusa. La probabilità complessiva di cancro è di circa il 3% a 15 anni dall'esordio della malattia, del 5% a 20 anni e del 9% a 25 anni, con un aumento annuo del rischio di cancro di circa lo 0,5-1% dopo 10 anni di malattia. Probabilmente non vi è alcun rischio di cancro tra i pazienti che hanno avuto la colite fin dall'infanzia, nonostante una maggiore durata della malattia.

Una sorveglianza colonscopica regolare, preferibilmente durante la remissione, è indicata nei pazienti con una durata di malattia superiore a 8-10 anni (ad eccezione delle proctiti isolate). La biopsia endoscopica deve essere eseguita ogni 10 cm lungo l'intera lunghezza del colon. Qualsiasi grado di displasia conclamata nell'area interessata dalla colite è soggetto a progressione verso neoplasie più avanzate e persino verso il cancro e rappresenta un'indicazione rigorosa alla colectomia totale; se la displasia è strettamente limitata a una singola area, il polipo deve essere completamente rimosso. È importante differenziare la displasia neoplastica conclamata dalle atipie rigenerative reattive o secondarie nell'infiammazione. Tuttavia, se la displasia è chiaramente definita, ritardare la colectomia a favore di un'ulteriore sorveglianza è una strategia rischiosa. Gli pseudopolipi non hanno valore prognostico, ma possono essere difficili da differenziare dai polipi neoplastici; pertanto, qualsiasi polipo sospetto deve essere sottoposto a biopsia escissionale.

La frequenza ottimale della sorveglianza colonscopica non è stata definita, ma alcuni autori raccomandano lo screening ogni 2 anni per 2 decenni di malattia e poi annualmente.

La sopravvivenza a lungo termine dopo la diagnosi di cancro correlato alla colite ulcerosa è di circa il 50%, percentuale paragonabile a quella del cancro del colon-retto nella popolazione generale.

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