Ematoma intracranico

Un ematoma intracranico o intracranico è un accumulo di sangue extravascolare, limitato ai tessuti, che è fuoriuscito e poi si è coagulato tra le membrane cerebrali o nel tessuto cerebrale. Questa condizione è considerata potenzialmente letale.

Epidemiologia

Secondo le statistiche, nei traumi craniocerebrali si formano ematomi tra la dura madre e la membrana cerebrale nel 25% dei casi, mentre l'ematoma intracerebrale si verifica in circa 35 persone ogni 100.000 abitanti. Nei traumi gravi, l'ematoma intracranico acuto si verifica, in media, nel 20% delle vittime.

Un ematoma epidurale viene identificato in circa l'1-3% dei casi di trauma cranico chiuso nei bambini.

Le cause ematoma intracranico

Gli ematomi intracranici traumatici sono i più comuni e le lesioni cerebrali (trauma cranico), tra cui fratture delle ossa del cranio e contusioni cerebrali emorragiche con danni ai vasi sanguigni, sono le cause più comuni di questa condizione.

Nella maggior parte dei casi, gli ematomi intracranici nei bambini sono anche conseguenza di traumi cranici. Ma possono verificarsi spontaneamente in presenza di diatesi emorragica, nella malattia di Willebrand e nelle neoplasie intracraniche. Nei neonati, l'ematoma epidurale può derivare dal parto con forcipe o ventosa. [ 1 ]

Inoltre, l'eziologia dell'ematoma intracranico può essere correlata ad una precedente (remota nel tempo) emorragia intracerebrale nelle lesioni vascolari del cervello. [ 2 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio sono considerati l'età (anziani e bambini), la pressione sanguigna cronicamente elevata e l'assunzione costante di anticoagulanti (preparati a base di acido acetilsalicilico, ecc.).

Inoltre, il rischio di ematoma (in particolare ematoma subdurale) è più alto con:

• Interventi chirurgici cranici e cerebrali (ad esempio craniotomie);
• Aneurisma vascolare cerebrale arterioso;
• Malformazioni artero-venose dei vasi cerebrali;
• Anomalie delle piastrine coinvolte nella coagulazione del sangue - trombocitopatie;
• Coagulopatia sotto forma di coagulazione intravascolare disseminata ( CID );
• Danno vascolare corticale dovuto ad angiopatia amiloide cerebrale;
• Porpora trombocitopenica idiopatica;
• Anemia linfoblastica e falciforme acuta.

Patogenesi

Gli specialisti spiegano la patogenesi della formazione di ematomi intracranici con la violazione dell'integrità delle pareti dei vasi sanguigni (arterie, vene, capillari), nonché dei vasi convessitali (vasi della superficie convessa dei grandi emisferi cerebrali nell'area dei lobi frontale, temporale, parietale e occipitale) e con la fuoriuscita di sangue nei tessuti circostanti.

In questo caso, nella prima fase del processo patologico, la coagulazione del sangue inizia all'esterno dei vasi, causata dall'aggregazione (adesione) delle piastrine con la formazione di un coagulo, costituito da eritrociti, piastrine e siero. Nella fase successiva, si verifica la fagocitosi degli eritrociti da parte di macrofagi e cellule gliali, che porta al rilascio di emoglobina dal sangue, che si combina con le molecole di ossigeno presenti nei tessuti e subisce una degradazione con la formazione di emoglobina ossigenata (ossiemoglobina) e dei sottoprodotti della sua scissione. In particolare, l'eme libero (la parte non proteica della molecola di emoglobina), che si incorpora nelle membrane cellulari e ha un effetto citotossico su di esse sotto forma di danno ossidativo.

Inoltre, la desossiemoglobina intracellulare (emoglobina senza ossigeno legato) si forma ai margini dell'ematoma e si trasforma in metaemoglobina intracellulare, incapace di legare e trasportare l'ossigeno. Di conseguenza, si sviluppa un edema extracellulare vasogenico del tessuto cerebrale circostante a causa dell'aumentata permeabilità della barriera emato-encefalica. [ 3 ]

Sintomi ematoma intracranico

La maggior parte dei pazienti con ematoma epidurale presenta un aumento della sonnolenza dal momento della lesione e un terzo di essi perde conoscenza. Se la persona rimane cosciente, i primi segni derivanti dall'aumento della pressione intracranica e dal conseguente edema del tessuto cerebrale si manifestano con cefalea progressiva, nausea, vomito, pupille dilatate e di dimensioni variabili, convulsioni (parossismi convulsivi generalizzati).

Va tenuto presente che in quasi la metà dei casi si può verificare un miglioramento a breve termine seguito da un netto peggioramento: un intervallo lucido in un ematoma intracranico formatosi tra la superficie esterna della dura madre e il cranio. La durata di questo intervallo varia a seconda della gravità della lesione.

Sullo sfondo della perdita di coscienza dopo una lesione traumatica, è difficile strutturare il quadro clinico dell'ematoma subdurale, perché i pazienti di solito cadono rapidamente in coma cerebrale (che in quasi la metà dei casi si conclude con la morte).

La maggior parte degli ematomi epidurali e intracerebrali e molti ematomi subdurali si sviluppano rapidamente e causano sintomi in breve tempo. Gli ematomi di grandi dimensioni premono sul cervello e possono causare gonfiore e spostamento del tessuto cerebrale – ernia cerebrale – con conseguente confusione e perdita di coscienza, perdita o aumento dei riflessi, paralisi monolaterale o bilaterale del corpo, difficoltà respiratorie e rallentamento della frequenza cardiaca.

Inoltre, con l'ematoma subdurale sono stati segnalati vertigini e perdita di equilibrio, difficoltà di parola, di concentrazione e problemi di memoria (specialmente con ematoma cronico negli anziani). [ 4 ]

Forme

Esistono diversi tipi o specie di ematomi intracranici: epidurale (o extradurale), subdurale e intracerebrale (o intraparenchimale).

Un ematoma epidurale è solitamente associato a un trauma, quando un vaso sanguigno è danneggiato e il sangue si accumula tra la superficie interna della volta cranica e la superficie esterna della dura madre encefalica. Nel 90% dei casi, l'ematoma epidurale è associato a una frattura ossea del cranio, quando il sangue viene prelevato dai vasi della dura madre (solitamente arteriosi) rotti dall'osso rotto o dai seni venosi intracranici danneggiati.

La localizzazione di un ematoma subdurale è lo spazio subdurale che si trova tra la dura madre del cervello e l'aracnoidea encefalica, la membrana aracnoidea (a ragno). L' ematoma subdurale può essere acuto (segni e sintomi compaiono solitamente immediatamente dopo la lesione), subacuto (la sintomatologia compare pochi giorni dopo la lesione) e cronico (con segni che possono comparire dopo un periodo di tempo più lungo). Un ematoma dilatato causa la compressione del tessuto cerebrale e provoca la perdita di coscienza.

Quando il sangue si accumula nel tessuto cerebrale stesso, viene diagnosticato un ematoma intracerebrale e nel 10% dei traumi cranici chiusi gravi è la lesione cerebrale primaria con la localizzazione più frequente nei gangli della base dei lobi frontali e temporali dei grandi emisferi o nel cervelletto. In questi ematomi, il danno tissutale è accompagnato da edema, ipertensione intracranica refrattaria e compromissione della funzione dei neuroni della corrispondente localizzazione. [ 5 ]

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni e le sequele degli ematomi intracranici includono:

• Edema cerebrale;
• Compressione cerebrale;
• Pressione intracranica elevata;
• Ipossia e ischemia cerebrale.

L'ematoma del mesencefalo è complicato da oftalmoplegia acuta, mono o bilaterale.

L'ematoma subdurale cronico può essere complicato da emosiderosi cerebrale superficiale (deposito di emosiderina derivata dall'eme e di altri metaboliti del ferro su aree del cervello) con perdita dell'udito neurosensoriale, atassia cerebellare (disturbi della coordinazione del movimento) e problemi di articolazione.

Le conseguenze dell'ematoma intracranico dopo una lesione cerebrale traumatica includono non solo gravi problemi neurologici, ma anche il rischio di morte dovuto alla compressione e/o alla mancanza di ossigeno del cervello.

In caso di trauma alla nascita, anche gli ematomi intracranici nei neonati possono portare alla morte del bambino. Ad esempio, in caso di ematomi subdurali o intraparenchimali massivi dovuti alla rottura di vasi nella regione del seno venoso falciforme del grande encefalo o nel peduncolo cerebellare in caso di compressione sulle ossa parietali fetali durante il parto naturale. I neonati sopravvissuti possono successivamente mostrare segni di deficit neurologici focali, in particolare crisi epilettiche, convulsioni (toniche o cloniche), deficit uditivo, disturbi del linguaggio, ecc., oltre ad altri sintomi. [ 6 ]

Leggi anche: ematoma cerebrale e le sue conseguenze

Diagnostica ematoma intracranico

La diagnosi di ematoma intracranico è principalmente una diagnosi di lesione cerebrale.

Per rilevare un ematoma intracranico, si esegue una diagnostica strumentale che, utilizzando la tomografia assiale computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM) dell'encefalo, consente di visualizzare segni affidabili di ematoma intracranico - un accumulo extravascolare di sangue coagulato - e di determinarne accuratamente la localizzazione e le dimensioni. Ad esempio, alla TC, un ematoma subdurale acuto appare solitamente come una massa falciforme omogenea e ad alta densità, parallela alla superficie interna del cranio.

Viene utilizzata anche l'angiografia TC dei vasi cerebrali o l'angiografia sottrattiva digitale.

Sono necessari esami del sangue: clinico generale e coagulogramma.

Per escludere un'emorragia intraventricolare (sanguinamento nei ventricoli cerebrali), è necessaria un'analisi del liquor. Un'emorragia sarà indicata da una colorazione rossastra del liquor e, come possibile esito di una puntura lombare per ematoma intracranico, da un liquor di colore ciliegia scuro o marrone.

Inoltre, la diagnosi differenziale deve escludere l'emorragia intracerebrale - emorragia intracerebrale, causata da ictus emorragico o rottura di malformazioni artero-venose cerebrali; emorragia subaracnoidea; tumore emorragico; angiopatia amiloide cerebrale con emorragie parenchimatose. [ 7 ]

Trattamento ematoma intracranico

Il trattamento iniziale consiste nel trattamento della lesione cerebrale con farmaci antiedemigeni e antiemetici e nel monitoraggio della pressione intracranica. [ 8 ], [ 9 ]

I piccoli ematomi asintomatici si risolvono spontaneamente e non richiedono un trattamento intensivo, ma i casi gravi vengono trattati chirurgicamente. Pertanto, la maggior parte degli ematomi epidurali e degli ematomi subdurali acuti richiede un intervento chirurgico. [ 10 ]

Il tipo di intervento chirurgico dipende dal tipo di ematoma. Le opzioni includono:

• Drenaggio chirurgico (attraverso un foro di trapanazione con successivo posizionamento del drenaggio nello spazio subdurale);
• Trapanazione del cranio (apertura di una parte del cranio) - per rimuovere grandi ematomi dopo gravi lesioni traumatiche.

Prevenzione

La prevenzione degli ematomi intracranici si basa sul rispetto delle norme di sicurezza e sull'uso di dispositivi di protezione in qualsiasi situazione che possa causare una lesione cerebrale.

Previsione

L'ematoma intracranico può essere potenzialmente letale e la sua prognosi è determinata sia dal grado di danno cerebrale associato che dalla velocità della sua rimozione. L'ematoma subdurale acuto è considerato il più pericoloso, poiché provoca danni cerebrali significativi e sequele neurologiche persistenti.