Mixedema negli adulti e nei bambini: pretibiale, primario, idiopatico

In endocrinologia, il mixedema è considerato la forma più grave di disfunzione tiroidea e di ipotiroidismo grave, con un livello criticamente basso di sintesi dell'ormone tiroideo o la sua completa cessazione.

Il mixedema è una condizione associata all'ispessimento e al gonfiore della pelle, causata da disturbi metabolici dovuti a una carenza prolungata di ormoni tiroidei.

Secondo l'ICD-10, questa patologia si riferisce all'ipotiroidismo non specificato e ha il codice E03.9.

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Epidemiologia

Forme subcliniche di ipertiroidismo si osservano nel 6-8% delle donne (incluso il 2,5% delle donne in gravidanza) e nel 3% degli uomini. Allo stesso tempo, il mixedema, come mostrano le statistiche dell'Associazione Europea della Tiroide, è più comune nelle donne con patologie tiroidee (2%) che negli uomini (0,2%).

L'incidenza dell'ipotiroidismo aumenta con l'età ed è più comune nelle persone con più di 50 anni. Bassi livelli di TSH si riscontrano nel 3% della popolazione con più di 80 anni.

La causa più comune di questa patologia a livello mondiale è la carenza di iodio. E nelle regioni in cui non vi è alcun problema di carenza, l'ipotiroidismo autoimmune e iatrogeno viene diagnosticato più spesso. Al primo posto per danno tiroideo autoimmune ci sono i residenti del Giappone.

Il mixedema pretibiale viene diagnosticato in un massimo del 5% dei pazienti con morbo di Graves in età piuttosto avanzata. La complicazione del mixedema, sotto forma di coma mixedematoso, si sviluppa in due terzi dei casi nelle donne, la cui età media è di 70-75 anni. Negli europei, la frequenza di stati comatosi dovuti a gravi patologie tiroidee non supera 0,22 persone per milione di abitanti all'anno; in Giappone questa cifra è cinque volte superiore.

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Le cause mixedema

Questa condizione è associata ad altri sintomi di bassa funzionalità tiroidea e le cause principali del mixedema sono direttamente correlate all'ipotiroidismo primario o secondario, cioè alla produzione insufficiente di ormoni tiroidei: tiroxina (T4) e triiodotironina (T3).

L'ipotiroidismo primario, che può portare a mixedema, si verifica in caso di tiroidectomia (asportazione della tiroide); irradiazione (inclusa la terapia con radioisotopi di iodio); tiroidite autoimmune geneticamente determinata (tiroidite di Hashimoto). L'insufficienza tiroidea si osserva in caso di carenza o eccesso di iodio, nonché in presenza di enzimopatie ereditarie (il più delle volte, una carenza della metalloenzima tissutale periferica tiroxina-5-deiodinasi, che porta a una diminuzione della risposta dei recettori tissutali alla tiroxina e alla triiodotironina).

L'uso a lungo termine di litio, interferone alfa ricombinante, acido acetilsalicilico, corticosteroidi sistemici, farmaci antiaritmici (amiodarone o cordinil) e alcuni farmaci citostatici antitumorali (inibitori degli enzimi chinasi) può portare all'inibizione della sintesi e del rilascio degli ormoni tiroidei: ipotiroidismo iatrogeno.

Nell'ipotiroidismo secondario (ipofisario), le cause dello sviluppo di mixedema sono associate a una disfunzione parziale dell'ipofisi e a un'interruzione del processo di produzione dell'ormone tireostimolante (tireotropina o TSH) da parte del suo lobo anteriore. Queste possono essere sia forme congenite di deficit dell'ormone ipofisario (con mutazioni genetiche), sia conseguenze di lesioni, interventi chirurgici, dosi elevate di radiazioni, necrosi ischemica postpartum dell'ipofisi ( sindrome di Sheehan ), tumori cerebrali ( adenomi ipofisari ).

Il problema potrebbe anche essere dovuto a una sintesi insufficiente dell'ormone tireoliberina da parte dell'ipotalamo, un fattore di rilascio che stimola la sintesi dell'ormone tireostimolante dell'ipofisi.

Esiste una nota correlazione tra il mixedema e il morbo di Graves ( gozzo tossico diffuso con aumento dei livelli di ormoni tiroidei - ipertiroidismo), una delle cui caratteristiche distintive è l'esoftalmo, nonché una forma di dermopatia tiroidea come il mixedema pretibiale (mixedema degli arti inferiori).

Eziologicamente, il mixedema nei bambini è anche associato alla soppressione o disfunzione della tiroide, vedere maggiori dettagli - Ipotiroidismo nei bambini

Tuttavia, in presenza di grave ipotiroidismo congenito, che si sviluppa in caso di aplasia o iperplasia prenatale della tiroide, nonché a causa di ipotiroidismo materno o sensibilizzazione intrauterina dei recettori del TSH, il feto, il neonato e il bambino nei primi anni di vita sviluppano cretinismo, uno stato di grave ritardo dello sviluppo fisico e mentale.

Il mixedema idiopatico può derivare da atrofia tiroidea idiopatica o da ipotiroidismo sporadico.

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Fattori di rischio

In sostanza, i principali fattori di rischio per lo sviluppo del mixedema sono la presenza di ipotiroidismo (primario o secondario) nel paziente, poiché è evidente la correlazione eziologica e patogenetica tra mixedema e ipotiroidismo, così come tra mixedema e morbo di Graves.

Come sottolineano gli endocrinologi, la condizione di mixedema è spesso causata dalla mancanza di trattamento dell'ipotiroidismo ed è aggravata da infezioni, ipotermia estrema del corpo, altre patologie endocrine e ormonali (soprattutto nelle donne), traumi cranici e dall'uso di determinati farmaci.

I fattori di rischio includono la carenza di aminoacidi (tirosina, treonina, triptofano, fenilalanina), necessari per la sintesi di tiroxina e triiodotironina.

Le donne, le persone over 50, i pazienti affetti da malattie autoimmuni e coloro che presentano carenza di zinco e selenio sono a rischio di ipotiroidismo e, di conseguenza, di mixedema. È noto che gli ioni zinco e selenio sono necessari per convertire la tiroxina in triiodotironina attiva, e questa reazione biochimica è scarsamente espressa durante lo sviluppo intrauterino del feto, nei neonati e nelle persone di età superiore ai 70 anni.

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Patogenesi

Nel contesto delle manifestazioni extratiroidee della disfunzione degli ormoni tiroidei e della loro mancata partecipazione alla regolazione del metabolismo generale, la patogenesi del mixedema – sotto forma di lesione dermatologica tiroidea – consiste nella deposizione e nell'accumulo nella cute di glicosamminoglicani solfatati e non solfatati (acido ialuronico, condroitin solfato) prodotti dalle cellule del tessuto connettivo. Il complesso di questi composti idrofili lega l'acqua nella matrice intercellulare, causando edema di varie localizzazioni nel mixedema.

Si ritiene che il rilascio di un antigene dalle cellule della tiroide funzionalmente inattiva, che induce la produzione di anticorpi contro i recettori della tireotropina ipofisaria, porti all'attivazione dei fibroblasti e a un aumento della sintesi di proteoglicani glicosilati. E nella malattia di Graves, i linfociti immunocompetenti reagiscono ai recettori tireostimolanti della tiroide e alla tireoglobulina, infiltrandone i tessuti, con alterazioni fibrose e accumulo di glicosaminoglicani.

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Sintomi mixedema

Nei pazienti con ipotiroidismo grave che ha raggiunto lo stadio di mixedema, i primi segni compaiono:

• pallore, secchezza e ruvidità della pelle (soprattutto nella zona delle piante dei piedi, ginocchia, palmi delle mani e gomiti);
• forte gonfiore dei tessuti intorno agli occhi (le palpebre gonfie restringono la loro apertura) e nella zona del collo sopra le clavicole;
• gonfiore di tutto il viso.

L'edema osmotico colpisce la lingua (causandone l'ispessimento) e le mucose della laringe, provocando raucedine, difficoltà di articolazione della voce e difficoltà di parola.

Una forma piuttosto rara e localmente limitata di tiroidite autoimmune o morbo di Graves, il mixedema pretibiale (dermopatia tiroidea o mixedema localizzato), è un denso gonfiore a livello delle tibie. I rigonfiamenti appaiono arrotondati, di dimensioni variabili e rialzati rispetto alle formazioni cutanee, localizzati frontalmente e lateralmente sulla pelle e nei tessuti sottocutanei sotto le ginocchia (più vicino alle caviglie). Le lesioni sono generalmente di lieve entità, ma è possibile che presentino iperpigmentazione (fino a un colore giallo-arancio) e un aumento della cheratinizzazione; la pelle danneggiata risulta compatta e su di essa sono visibili i follicoli piliferi e un chiaro pattern di tessitura cutanea. L'area interessata da tali rigonfiamenti aumenta gradualmente, le gambe sotto le ginocchia si ispessiscono e la pelle diventa cianotica. È possibile un'infiammazione cutanea nelle aree gonfie.

Un altro tipo di manifestazione cutanea dell'ipotiroidismo (in rari casi di ipertiroidismo) è il mixedema tuberoso diffuso. Si presenta come noduli cerosi sullo sfondo di pelle gonfia di viso e collo, arti superiori, torace, schiena e zona genitale.

I sintomi clinici del mixedema (definito come una condizione generale di grave carenza di tiroxina, triiodotironina o tireotropina) includono:

• diradamento e caduta dei capelli (particolarmente evidente sulle sopracciglia);
• stipsi;
• una diminuzione della temperatura corporea al mattino (a causa della mancanza di tiroxina, il tasso di termogenesi rallenta) e un aumento della sensazione di freddo;
• diminuzione della frequenza cardiaca;
• difficoltà respiratorie, apnea notturna;
• accumulo di liquido nella cavità addominale ( ascite ), nei polmoni (versamento pleurico) e nella cavità toracica vicino al cuore (versamento pericardico);
• dolori muscolari, parestesie e crampi;
• assenza di sudorazione;
• aumento della stanchezza, rallentamento delle reazioni mentali, compromissione della memoria, depressione (nei pazienti anziani, questi sintomi assomigliano al morbo di Alzheimer ).

Il mixedema infantile si manifesta dopo la nascita ed è caratterizzato da un lento sviluppo e crescita durante la prima infanzia. Inoltre, può verificarsi un gonfiore ceroso della pelle, che causa il rigonfiamento delle labbra e del naso del bambino. Questa condizione è anche chiamata infantilismo di Brissot.

Complicazioni e conseguenze

Il mixedema, che è di per sé una forma complicata di ipotiroidismo, porta a gravi complicazioni.

Questo comporta lo sviluppo di cardiopatia ischemica e insufficienza cardiovascolare, psicosi, osteoporosi, nonché una maggiore vulnerabilità alle infezioni. Nelle donne, il mixedema è associato a infertilità, aborti spontanei, natimortalità o nascita di un bambino con difetti congeniti.

Una conseguenza rara, ma estremamente grave e potenzialmente letale di questa condizione negli adulti è il mixedema o coma ipotiroideo (codice E03.5 secondo l'ICD-10), con perdita completa di coscienza, ipossia, ipercapnia, ipoventilazione, calo della pressione arteriosa e ipotermia. Il tasso di mortalità per arresto cardiaco nel coma mixedematoso è di almeno il 20%.

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Diagnostica mixedema

La diagnosi di mixedema effettuata dagli endocrinologi si basa su un esame completo, che comprende l'esame del paziente e gli esami del sangue di laboratorio per:

• livelli degli ormoni T4, T3 e TSH;
• tireoglobulina;
• Anticorpi contro il recettore del TSH;
• livelli di glucosio, creatina chinasi e prolattina.

Si utilizzano esami diagnostici strumentali: ecografia, scintigrafia e risonanza magnetica della tiroide, radiografia del torace (per visualizzare versamenti pleurici e pericardici). Se si sospetta un ipotiroidismo secondario, è necessaria una risonanza magnetica dell'encefalo.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di questa condizione è estremamente importante per distinguerla da altri disturbi: insufficienza surrenalica, epatica o renale; ictus, sepsi o sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico (ADH).

Trattamento mixedema

Come nel caso dell'ipotiroidismo, il mixedema viene trattato con una terapia ormonale sostitutiva (che per la maggior parte dei pazienti dura tutta la vita).

Medicinali usati per il mixedema:

• Levotiroxina sodica (altri nomi commerciali: L-tiroxina, Levoxyl, Euthyrox, Eferox): il dosaggio è determinato dal medico in base ai risultati degli esami dei livelli dell'ormone tiroideo;
• Tiroidina (Tiroide, Tiranoy, Tirotan) – dose giornaliera da 50 a 200 mg (il dosaggio viene calcolato in base al peso corporeo);
• Tibon (Triiodotironina, Liotironina, Cytomel).

I farmaci elencati vengono assunti per via orale in dosi appropriate, il che aiuta a fermare la progressione della patologia.

Per alleviare i sintomi della malattia, in particolare della dermopatia tiroidea (mixedema pretibiale), si utilizzano corticosteroidi locali sotto forma di unguenti, creme e gel, da applicare sotto bendaggio occlusivo (per diverse settimane). Viene inoltre iniettata ialuronidasi nelle zone interessate, che scompone i depositi di glicosaminoglicani nella pelle e nel tessuto sottocutaneo. Si raccomanda di indossare calze a compressione graduata per ridurre il gonfiore alle gambe.

Rimedi popolari

Gli endocrinologi considerano problematico il trattamento popolare dell'ipotiroidismo e del mixedema. In effetti, la condizione del mixedema non è adatta agli esperimenti di automedicazione.

Ma alcuni pazienti traggono beneficio da trattamenti a base di erbe come la genziana gialla (infuso di radice); la robbia a foglie cuoriformi (decotto di rizoma riduce il gonfiore); l'echinacea (consigliata per il morbo di Graves e la tiroidite di Hashimoto); il licopodio europeo; la cinquefoglia bianca. L'eleuterococco, che ha un effetto adattogeno sull'organismo, è raccomandato per tutte le patologie della tiroide, sebbene non fornisca un effetto terapeutico specifico.

Prima di utilizzare queste erbe, è consigliabile consultare un endocrinologo, poiché il loro uso non è indicato per tutti e può solo peggiorare la condizione. Pertanto, le alghe brune (Ascophyllum nodosum), contenenti iodio, non possono sostituire l'assunzione di ormoni tiroidei, ma in caso di disfunzione tiroidea di lieve entità (che non rientra nel mixedema), possono stimolare la sintesi di ormoni tiroidei endogeni. Si ricorda che le alghe sono controindicate per le persone con ipertiroidismo, le donne in gravidanza e in allattamento.

Maggiori informazioni nel materiale - Trattamento delle malattie della tiroide con rimedi popolari

L'omeopatia offre il farmaco Lymphomyosot, gocce alcoliche multicomponenti, la cui assunzione è consigliata (10 gocce tre volte al giorno) per migliorare il deflusso della linfa nelle gambe.

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Prevenzione

Il modo migliore per gestire qualsiasi disturbo è prevenirne l'insorgenza, ma il problema è che non esistono metodi specifici per impedire che l'ipotiroidismo progredisca in mixedema. Pertanto, i pazienti con ipotiroidismo dovrebbero sottoporsi regolarmente a esami del sangue e assicurarsi che il dosaggio dei farmaci sostitutivi sia appropriato e che la malattia non stia progredendo.

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Previsione

Se l'ipotiroidismo non viene curato, la prognosi degli endocrinologi è deludente: nelle fasi avanzate di questa malattia si sviluppa un mixedema, che può causare sintomi acuti e avere conseguenze fatali.

Tuttavia, se i livelli dell'ormone tiroideo vengono regolati correttamente, l'intensità di tutti i sintomi del mixedema può essere ridotta e alcuni sintomi possono essere completamente guariti.

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