Sindrome da ipotonia muscolare nei bambini e negli adulti

Una diminuzione del tono dei muscoli scheletrici (tensione residua e resistenza dei muscoli allo stiramento passivo) con deterioramento della loro funzione contrattile è definita ipotonia muscolare. Questa condizione è sintomo di una serie di patologie congenite e acquisite classificate come disturbi neuromuscolari.

Epidemiologia

Non esistono statistiche generali per un sintomo come l’ipotonia muscolare. Tuttavia, l’incidenza mondiale della malattia neuromuscolare ereditaria più comune – la malattia di Charcot-Marie-Tooth – è di 1-3 casi ogni 10 mila persone. [ 1 ]

Secondo le ricerche, in Giappone si verifica un caso di questa patologia ogni 9 mila abitanti, in Islanda ogni 8,3 mila, in Italia ogni 5,7 mila, in Spagna ogni 3,3 mila. [ 2 ], [ 3 ]

La prevalenza della sindrome miastenica congenita è di un caso ogni 200 mila bambini nel primo anno di vita, e la miopatia miofibrillare è di un caso ogni 50 mila neonati. [ 4 ]

Le cause ipotonia muscolare

Essendo una delle tipologie di disturbi del tono muscolare, l'ipotonia delle fibre muscolari striate può avere diverse cause associate a disturbi che si verificano a qualsiasi livello del sistema nervoso (encefalo e midollo spinale, nervi periferici, giunzioni neuromuscolari locali), causate da disturbi del muscolo o del tessuto connettivo, e dipendenti anche da patologie del metabolismo o della sintesi di singoli enzimi.

Ma il più delle volte l'eziologia di questa condizione è una violazione della trasmissione neuromuscolare e si verifica ipotonia muscolare:

• nella malattia del motoneurone, principalmente nella sclerosi laterale amiotrofica e nella sindrome del motoneurone inferiore (α-motoneurone) del midollo spinale che innerva le fibre muscolari extrafusali;
• a causa di amiotrofie spinali ereditarie, in cui alterazioni degenerative nei motoneuroni α delle corna anteriori del midollo spinale portano a disfunzioni dei muscoli scheletrici. Sono anche definite neuropatie ereditarie (motorie e motorie-sensoriali) e, più spesso, come esempio, vengono denominate malattia di Charcot-Marie-Tooth (amiotrofia);
• nei pazienti con distrofia muscolare;
• se c'è una storia di miastenia;
• nelle mielopatie – perdita della guaina mielinica delle fibre nervose di eziologia autoimmune e infiammatoria, tra cui la sclerosi multipla e la sindrome di Guillain-Barré;
• nei casi di danni neurologici nei pazienti oncologici con sviluppo di sindrome paraneoplastica (sindrome di Lambert-Eaton);
• a causa di un'infiammazione infettiva della membrana esterna del cervello (meningite) o dell'intero cervello (encefalite).

Patogenesi

Il meccanismo di sviluppo dell'ipotonia muscolare è legato a un'interruzione nella conduzione degli impulsi lungo i nervi somatici efferenti, che si verifica o a livello dell'encefalo e del midollo spinale, oppure a livello del nervo che innerva un muscolo specifico e ne regola la contrazione e il rilassamento.

Ad esempio, la patogenesi della malattia di Charcot-Marie-Tooth è causata da mutazioni genetiche che influenzano la struttura e la funzione dei nervi periferici che controllano il movimento e la sensibilità. Un gene difettoso per una delle proteine della mielina porta alla perdita della guaina mielinica dei nervi periferici e alla loro successiva degenerazione. Di conseguenza, la conduttività dei segnali nervosi si deteriora e il tono muscolare diminuisce.

Nello sviluppo della miastenia e della sindrome miastenica congenita svolgono un ruolo importante: disturbi delle funzioni delle sinapsi neuromuscolari colinergiche causati da mutazioni genetiche - connessioni neuromuscolari tra il motoneurone e il recettore nervoso del tessuto muscolare (fuso neuromuscolare); interruzione della produzione del neurotrasmettitore acetilcolina; blocco dei recettori colinergici muscolari postsinaptici da parte di anticorpi.

La base biochimica della morte dei neuroni con trasmissione alterata degli impulsi nervosi nei casi di sclerosi laterale amiotrofica è riconosciuta nell'aumento del livello di un neurotrasmettitore come l'acido glutammico, che, accumulandosi sulle membrane presinaptiche e nello spazio intercellulare, diventa tossico per le cellule nervose della corteccia motoria del cervello e ne provoca l'apoptosi.

Lo sviluppo della miopatia miofibrillare ereditaria, che colpisce i filamenti proteici (miosina e actina) delle miofibrille delle fibre muscolari rosse (toniche) dei muscoli striati, è associato ai loro cambiamenti strutturali determinati geneticamente, nonché a una violazione dei processi ossidativi della produzione di energia - la sintesi di ATP nei mitocondri delle cellule, il che è spiegato dalla bassa attività enzimatica della L-lattato e della succinato deidrogenasi.

Una diminuzione dell'attività dell'acetilcolina nelle sinapsi neuronali e nelle connessioni mioneurali può essere associata all'attività indotta dell'enzima del sistema colinergico cerebrale, l'acetilcolinesterasi, che accelera l'idrolisi di questo neurotrasmettitore nella fessura sinaptica. Questo è il meccanismo più frequente per la comparsa di ipotonia muscolare nei pazienti con tirosinemia di tipo II. [5 ]

Sintomi ipotonia muscolare

Poiché la diminuzione del tono muscolare si manifesta in combinazione con altri segni di condizioni eziologicamente correlate, l'insieme dei sintomi clinici è definito dagli specialisti come sindrome da ipotonia muscolare o sindrome muscolo-tonica.

I sintomi principali in caso di alterazione della conduzione neuromuscolare dei motoneuroni inferiori includono: aumento dell'affaticamento e della debolezza muscolare, intolleranza allo sforzo fisico, fascicolazioni (contrazioni involontarie periodiche dei singoli muscoli scheletrici), diminuzione o assenza totale della contrattilità muscolare riflessa (iporeflessia), diminuzione dei riflessi di stiramento.

Sia la patologia congenita che quella acquisita possono manifestarsi come ipotonia muscolare lieve con una moderata diminuzione della capacità di contrazione dei muscoli, debolezza muscolare (più spesso dei muscoli prossimali degli arti) e difficoltà di adattamento all'attività fisica.

In alcuni casi, la debolezza è più pronunciata nei muscoli che controllano il movimento degli occhi e delle palpebre, con conseguente oftalmoplegia esterna progressiva e ptosi. Le miopatie mitocondriali possono anche causare debolezza e atrofia dei muscoli del viso e del collo, che può portare a difficoltà di deglutizione e difficoltà di parola.[ 6 ]

Gli adulti affetti da ipotonia dei muscoli scheletrici possono essere goffi e cadere spesso quando camminano, hanno difficoltà a cambiare posizione del corpo e presentano una maggiore flessibilità nei gomiti, nelle ginocchia e nelle articolazioni dell'anca.

Nelle forme gravi di atrofia muscolare spinale si osserva ipotonia muscolare diffusa con perdita di peso corporeo, alterazioni patologiche dello scheletro (cifosi, scoliosi) e indebolimento progressivo dei muscoli deputati alla respirazione, che porta a ipoventilazione polmonare e insufficienza respiratoria.

L'ipotonia muscolare nei bambini si manifesta con flaccidità muscolare, una notevole diminuzione o assenza dei riflessi tendinei profondi, rigidità e limitazioni del movimento (in particolare, flessione ed estensione degli arti), instabilità articolare, accorciamento dei muscoli e retrazione dei tendini e, in alcuni casi, convulsioni. [ 7 ]

A causa della marcata ipotonia dei muscoli posturali, si verificano disturbi dell'andatura e alterazioni patologiche della postura, fino al punto di incapacità di mantenere il corpo in posizione eretta e di muoversi autonomamente. Con la crescita del bambino, si manifestano problemi con la motricità fine, il linguaggio e lo sviluppo generale.

I neonati manifestano debolezza muscolare, sbavamento, incapacità di girare e tenere la testa (nessun controllo dei muscoli del collo), girarsi su un fianco e, poco dopo, girarsi a pancia in giù e gattonare; difficoltà di alimentazione (il neonato ha difficoltà a succhiare e deglutire) e frequente rigurgito (dovuto al reflusso gastroesofageo) e, nella miopatia generalizzata, problemi respiratori.

Per saperne di più leggi la pubblicazione – Sintomi della sindrome muscolo-tonica

Ipotonia muscolare nei bambini

Nei bambini, la diminuzione del tono muscolare può essere causata da anomalie della giunzione neuromuscolare, malattie muscolari primarie, patologie endocrine e altri fattori.

Questa condizione è per lo più congenita ed è associata a difetti nella struttura del DNA dell'apparato cromosomico delle cellule.

L'ipotonia muscolare dei neonati – ipotonia congenita (codice P94.2 secondo ICD-10) – si osserva particolarmente spesso nei neonati prematuri (nati prima della 37a settimana di gravidanza), il che è spiegato dal sottosviluppo dei muscoli al momento della nascita.

Tuttavia, un tono muscolare ridotto in un neonato a termine può indicare problemi al sistema nervoso centrale, disturbi muscolari o malattie genetiche, tra cui:

• miopatie congenite – distrofie muscolari di Duchenne, Becker, Ulrich, Bethlem, Erb-Roth, malattia di Werdnig-Hoffmann, malattia di Dubowitz, ecc.;
• paralisi cerebrale;
• Sindromi di Down, di William, di Patau, di Prader-Willi, di Angelman, di Marfan, di Ehlers-Danlos, ecc.

I disturbi muscolari presenti nei neonati o manifestatisi durante l'infanzia possono essere centronucleari o miofibrillari (core). La miopatia centronucleare è causata da una disposizione anomala dei nuclei nelle cellule muscolari, mentre la miopatia core è causata da anomalie delle miofibrille dei muscoli striati. La maggior parte dei bambini con miopatia congenita legata al cromosoma X non sopravvive più di un anno. Nei casi di ereditarietà autosomica dominante del gene difettoso, i primi segni di patologia, sotto forma di riduzione del tono dei muscoli scheletrici, compaiono nell'adolescenza o anche più tardi.

La sindrome miastenica congenita, causata da mutazioni genetiche con danno ai gangli simpatici e alle sinapsi colinergiche dei nervi somatici, si manifesta anch'essa immediatamente dopo la nascita. Tuttavia, alcuni tipi di atrofia muscolare spinale (ad esempio, l'amiotrofia di Kugelberg-Welander) si manifestano in età più avanzata. [ 8 ]

Le miopatie mitocondriali legate a mutazioni del DNA dei nuclei o dei mitocondri delle cellule muscolari sono il risultato di una carenza nell'apporto energetico – con diminuzione della sintesi di ATP (adenosina trifosfato) nei mitocondri – e si manifestano sotto forma di sindromi di Barth, Alper, Pearson, ecc.

L'ipotonia muscolare generalizzata può essere una conseguenza dell'ipoplasia cerebellare, che porta a diverse patologie sindromiche gravi – sindromi di Joubert e Walker-Warburg – con ritardo completo dello sviluppo, microcefalo o idrocefalo e dilatazione dei ventricoli cerebrali (ventricolomegalia).

Associata a un errore congenito del metabolismo dei carboidrati e del glicogeno, la glicogenosi o malattia da accumulo di glicogeno nei bambini piccoli, oltre a danni renali e insufficienza cardiaca, è accompagnata da una miopatia metabolica progressiva chiamata malattia di McArdle.

Complicazioni e conseguenze

A causa di disturbi del controllo neurogeno dei movimenti nell'ipotonia muscolare, si sviluppano complicazioni come l'ipocinesia, con una diminuzione dell'attività motoria e della forza di contrazione delle fibre muscolari, con una progressiva limitazione dell'ampiezza del movimento.

In questo caso l'ipocinesia può portare a conseguenze come la perdita di massa muscolare - atrofia muscolare, paresi o perdita completa della capacità di muovere gli arti, cioè paralisi periferica (a seconda della causa - mono-, para- o tetraplegia). [ 9 ]

Diagnostica ipotonia muscolare

La riduzione del tono muscolare può essere segno di gravi patologie sistemiche, pertanto la diagnosi prevede lo studio dell'anamnesi dello sviluppo intrauterino del bambino, del parto, delle caratteristiche del periodo neonatale e dell'anamnesi dei genitori. È inoltre necessario un esame obiettivo completo per valutare potenziali disturbi degli organi interni, malattie psicosomatiche e per identificare condizioni sindromiche.

Per determinare se la diminuzione del tono muscolare sia causata da problemi nervosi o anomalie muscolari, sono necessari test, tra cui un emocromo completo e un esame del sangue biochimico, per i livelli sierici di creatina fosfochinasi, aspartato aminotransferasi e L-lattato; per gli anticorpi anti-GM1; e per gli elettroliti sierici, calcio, magnesio e fosfato. Potrebbe essere necessaria una biopsia muscolare. [ 10 ]

La diagnostica strumentale comprende:

• elettroneuromiografia,
• studio funzionale della forza muscolare,
• Ecografia muscolare,
• Ecografia dei nervi,
• elettroencefalografia,
• risonanza magnetica (RM) del cervello (che consente di individuare anomalie nelle sue strutture).

Diagnosi differenziale

Un ruolo particolare è svolto dalla diagnosi differenziale dell'ipotonia muscolare con altri disturbi neuromuscolari.

Trattamento ipotonia muscolare

L'ipotonia muscolare nei neonati prematuri scompare con la crescita, ma i pediatri raccomandano il massaggio per rafforzare i muscoli del bambino.

In altri casi, il trattamento è focalizzato sul miglioramento e sul mantenimento della funzione muscolare. Ciò comporta fisioterapia (inclusa la stimolazione elettrica muscolare ), [ 11 ] terapia fisica e massaggi per l'ipotonia muscolare.

A seconda della causa e della gravità di questa condizione, alcuni agenti farmacologici possono essere utilizzati per migliorare la conduzione degli impulsi nervosi ai muscoli e aumentarne la funzione contrattile. Questi farmaci possono appartenere al gruppo dei colinomimetici (che stimolano i recettori dell'acetilcolina) o al gruppo degli inibitori della colinesterasi: neostigmina metilsolfato (Proserin, Kalimin), fisostigmina, galantamina, ipidacrina, centrolina, ubretide, ecc.

Maggiori informazioni nel materiale - Trattamento della sindrome muscolo-tonica

Prevenzione

L'ipotonia muscolare può essere causata da vari problemi di salute, molti dei quali sono ereditari, per cui gli esperti prendono in considerazione la consulenza genetica medica prima di pianificare una gravidanza come misura preventiva per gravi sindromi congenite e patologie neurologiche.

Previsione

La prognosi a lungo termine dell'ipotonia muscolare dipende dalla causa e dal grado di danno muscolare, nonché dall'età del paziente. È importante comprendere che, in caso di patologie congenite, questa condizione è permanente e porta a disabilità. Per quanto riguarda la completa guarigione, la prognosi è sfavorevole.