Amartoma

Formazione simil-tumorale localizzata in qualsiasi regione anatomica derivante da una crescita abnorme di tessuto benigno, in medicina viene definita amartoma (dal greco hamartia - errore, difetto).[1]

Epidemiologia

Statisticamente gli amartomi rappresentano l’1,2% delle neoplasie benigne. Si stima che la prevalenza degli amartomi polmonari sia pari a circa lo 0,25% della popolazione generale e rappresenti fino all'8% di tutte le neoplasie polmonari. La maggior parte degli amartomi polmonari vengono diagnosticati incidentalmente in pazienti di età compresa tra 40 e 70 anni, ma sono molto rari nella pratica pediatrica.

In generale, la maggior parte degli amartomi viene diagnosticata negli uomini, anche se a livello renale sono più comuni nelle donne e vengono identificati nella mezza età.

Circa il 5% dei tumori benigni della mammella sono amartomi e colpiscono più comunemente le donne di età superiore ai 35 anni.

L'80-90% delle lesioni amartomatose del cervello e più del 50% degli amartomi del cuore sono associati alla sclerosi tuberosa.

Le cause Amartomi

I gamartomi appartengono a malformazioni congenite e sono formazioni di carattere benigno, che si formano da tessuti mesenchimali originati da foglietti germinali. E le cause della loro insorgenza sono associate alla divisione cellulare incontrollata di tessuti citologicamente normali (connettivo, muscolo liscio, grasso o cartilagine), caratteristica di una determinata posizione anatomica, e alla loro crescita eccessiva focale durante l'embriogenesi di quasi tutti gli organi o strutture anatomiche.

La comparsa di più amartomi nello stesso paziente viene spesso definita amartomatosi o amartoma pleiotropico.

Questi tumori possono verificarsi sporadicamente o in presenza di alcune malattie ereditarie autosomiche dominanti e di sindromi geneticamente determinate.

In molti casi, gli amartomi si formano quando una rara malattia genetica di natura multisistemica - la sclerosi tuberosa - si manifesta subito dopo la nascita, o nella malattia familiare di Recklinghausen - la neurofibromatosi di tipo 1.[2]

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per la formazione di amartomi comprendono la presenza nell'anamnesi dei pazienti delle cosiddette sindromi genetiche di poliposi amartomatosa, tra cui:

• Sindrome da amartomi multipli - Sindrome di Cowden, in cui si formano amartomi multipli di origine ecto, ento e mesodermica, si osservano poliposi gastrointestinale e manifestazioni mucocutanee;
• Sindrome di Peutz-Jeghers-Turen (caratterizzata dallo sviluppo di polipi amartomatosi benigni nel tratto gastrointestinale);
• Sindrome di Proteus ;
• Sindrome di Weil - poliposi giovanile del colon ;
• Sindrome di Bannayan-Riley-Ruvalcaba, che, come la sindrome di Cowden, produce amartomi multipli (polipi amartomatosi) dell'intestino;
• Sindrome di Carney-Stratakis e complesso di Carney.

Inoltre, si formano amartomi nei pazienti con sindrome di Watson ereditaria e nei casi di sindrome di Pallister-Hall sporadica o congenita con amartoma ipotalamico e polidattilia.

Patogenesi

Il meccanismo di aumentata proliferazione dei tessuti germinali con formazione di malformazioni simil-tumorali in vari organi è spiegato da aberrazioni cromosomiche e mutazioni genetiche che possono verificarsi spontaneamente o essere ereditarie.

Nella sclerosi tuberosa sono state identificate mutazioni nei geni TSC1 o TSC2, soppressori del tumore che impediscono e inibiscono l'eccessiva proliferazione, ovvero la crescita e la divisione cellulare troppo rapida o incontrollata. E nella neurofibromatosi di tipo 1 e nella sindrome di Watson - mutazioni germinali del gene soppressore del tumore mitocondriale NF1.

Nella sindrome da tumore amartoma, che associa le sindromi di Cowden, Protea, Bannayan-Riley-Ruvalcaba e poliposi giovanile, la patogenesi è associata alla mutazione del gene PTEN, che codifica per un enzima coinvolto nella regolazione della proliferazione ed è considerato un gene soppressore del tumore.

Le mutazioni nel gene STK11 che codifica la struttura e la funzione di uno degli enzimi serina transmembrana, che riduce la sua capacità di frenare la divisione cellulare, portano alla sindrome di Peutz-Jeghers-Turen, con lo sviluppo di polipi intestinali e lesioni cutanee pigmentate. Nella sindrome di Pallister-Hall è stata identificata una mutazione nel gene GLI3, un fattore di trascrizione coinvolto nella formazione del tessuto intrauterino.

Pertanto, la crescita incontrollata delle cellule dovuta a mutazioni genetiche porta alla formazione di amartomi.

Sintomi Amartomi

A seconda della localizzazione degli amartomi, si distinguono i loro tipi e ognuno di essi ha la propria struttura e sintomatologia.

Amartoma del polmone

L'amartoma polmonare può formarsi in qualsiasi lobo e nelle parti periferiche dei polmoni ed è costituito dai tessuti normali presenti nei polmoni: adiposo, epiteliale, fibroso e cartilagineo. Nell'80% dei casi predomina la componente condroide (cellule della cartilagine ialina) con l'inclusione degli adipociti - cellule del tessuto adiposo e cellule epiteliali delle vie aeree.[3]

I nomi precedenti: amartoma condroide, mesenchimoma, amartoma condromatoso o amartocondroma non sono attualmente raccomandati dall'OMS.

L'amartoma cistico mesenchimale del polmone, d'altro canto, è meno comune ed è associato alla sindrome di Cowden nella maggior parte dei pazienti.

La lesione amartomatosa del polmone potrebbe non manifestarsi, ma può causare sintomi sotto forma di tosse cronica (spesso con emottisi), respiro sibilante durante la respirazione e difficoltà di respirazione.[4]

Un amartoma del cuore

I tumori cardiaci primari benigni negli adulti includono l'amartoma dei miociti maturi e nei neonati e nei bambini con sclerosi tuberosa il rabdomioma, cioè l'amartoma miocardico dei ventricoli o del setto interventricolare.[5]

L'amartoma dei cardiomiociti maturi si sviluppa nella parete ventricolare (e raramente negli atri) e può apparire come lesioni multiple costituite da masse dense strettamente associate al miocardio sottostante. Il tumore può causare sintomi di insufficienza cardiaca: dolore toracico, palpitazioni e aritmie, soffi cardiaci, edema, dispnea, cianosi.

I rabdomiomi cardiaci, la maggior parte dei quali vengono diagnosticati entro il primo anno di vita, sono costituiti da tessuto muscolare cardiaco formato da mioblasti embrionali e hanno l'aspetto di masse focali solide prive di capsula.

Tipicamente, questi amartomi si presentano in modo asintomatico e regrediscono spontaneamente prima dei 4 anni di età.

Alcuni esperti ritengono che le lesioni amartomatose siano associate al mixoma cardiaco del complesso di Carney .[6]

Gamartoma del tratto gastrointestinale

L'amartoma gastrico è una massa mesenchimale sotto forma di polipo iperplastico epiteliale dello stomaco, polipo di Peutz-Jeghers e un raro amartoma mioepiteliale - con fasci muscolari lisci ipertrofizzati. Altri nomi per questo amartoma includono amartoma mioglandolare, amartoma adenomiomatoso e adenomioma gastrico. Le manifestazioni cliniche tipiche comprendono dispepsia, dolore epigastrico e sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. [7],[8]

Maggiori informazioni nel materiale - Poliposi gastrica

Un amartoma intestinale è un polipo amartomatoso o iperplastico dell'intestino crasso , diagnosticato come adenoma adenomatoso o tubulare. Quando l'amartoma è localizzato nella ghiandola di Brunner del duodeno, i sintomi si manifestano con dolore nella regione epigastrica; nausea, vomito e flatulenza (che indicano un'ostruzione intestinale); e, se di notevoli dimensioni, sanguinamento gastrointestinale. Nei casi di amartoma mioepiteliale dell'ileo, i pazienti lamentano dolore addominale, hanno una diminuzione del peso corporeo e sviluppano anemia cronica. [9],[10]

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L'amartoma retrorettale è un amartoma cistico o una cisti multicamera dello spazio retrorettale (il tessuto connettivo lasso tra il retto e la sua stessa fascia) che si verifica più comunemente nelle donne di mezza età. Ha l'aspetto di una cisti che sporge dalla parete posteriore del retto, che è rivestita di epitelio e contiene fibre muscolari lisce disposte in modo caotico. Questo amartoma si presenta con dolore addominale inferiore e stitichezza ricorrente. [11],[12]

Amartomi del fegato e della milza

L'amartoma biliare multiplo del fegato è un amartoma dei dotti biliari intraepatici interdollici associato a malformazioni del loro sviluppo durante il periodo embrionale. Questo amartoma (singolo o multiplo) è costituito da gruppi di dotti biliari e stroma fibrocollagene dilatati in modo casuale.[13]

Gli amartomi biliari sono asintomatici e vengono solitamente scoperti incidentalmente (durante l'esame radiologico o la laparotomia).[14]

Una neoplasia primaria rara e spesso rilevata incidentalmente di carattere benigno è l'amartoma della milza, che consiste in elementi della polpa rossa della milza - sotto forma di una massa omogenea ben definita di consistenza solida. Questa malformazione può essere singola o multipla; quando si comprime il parenchima splenico, può verificarsi una sensazione di disagio e dolore nell'area sottocostale sinistra. [15],[16]

Amartomi renali

L'amartoma renale più comune viene diagnosticato come angiomiolipoma renale , poiché questo tumore benigno è costituito da tessuto adiposo maturo con fibre muscolari lisce e vasi sanguigni incorporati. Si forma nella sclerosi tuberosa nel 40-80% dei casi. L'aumento delle dimensioni dell'amartoma (più di 4-5 cm) porta al dolore e alla comparsa di sangue nelle urine. [17],[18]

Amartoma del seno

Le definizioni diagnostiche di amartoma mammario accettate dall’OMS sono termini come adenolipoma, condrolipoma e amartoma mioide. Anche se spesso chiamato fibroadenolipoma dai mammologi, perché la formazione del tumore contiene cellule di tessuto fibroso, ghiandolare e adiposo racchiuse in una sottile capsula di tessuto connettivo con contorni distinti. Alla visualizzazione si possono osservare calcificazioni focali. In questo caso, le manifestazioni cliniche sono assenti. [19],[20]

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Amartomi del cervello

Un terzo dei pazienti con sclerosi tuberosa presenta un amartoma cerebrale sotto forma di escrescenze corticali intracraniche o tubercoli in vari lobi - al confine tra la sostanza grigia e bianca - o noduli subependimali lungo le pareti dei ventricoli cerebrali. Si può formare anche un amartoma astrocitico, un astrocitoma subependimale a cellule giganti con distruzione corticale, neuroni dismorfici e grandi cellule gliali del parenchima cerebrale (astrociti). I sintomi degli amartomi cerebrali comprendono attacchi convulsivi e ritardo mentale nei bambini. [21],[22]

Una rara malformazione che si verifica durante l'embriogenesi ed è presente alla nascita è l'amartoma ipotalamico, che è una massa di neuroni eterotopici e cellule gliali. Man mano che il cervello del bambino cresce, il tumore si allarga ma non si diffonde ad altre regioni cerebrali. [23],[24]

Se si formano tessuti ipertrofizzati nella parte anteriore dell'ipotalamo (tuber cinereum), dove ad esso si attacca l'ipofisi, la malformazione manifesta sintomi di sviluppo sessuale prematuro centrale (prima degli 8-9 anni di età): comparsa di eruzioni acneiche, sviluppo precoce delle ghiandole mammarie e del menarca precoce nelle ragazze; mutazione precoce dei peli pubici e della voce nei ragazzi.

Quando si formano amartomi nella parte posteriore dell'ipotalamo, possono verificarsi anomalie nell'attività elettrica del cervello, che nella prima infanzia si manifesta con convulsioni e in una fase successiva (dai 4 ai 7 anni) con epilessia con crisi epilettiche focali con risate improvvise o con pianto involontario, crisi atoniche e tonico-cloniche, nonché crisi di aggressività, memoria e problemi cognitivi.

Un amartoma ipofisario è un adenoma ipofisario benigno che si manifesta sporadicamente .

Gli adulti di mezza età affetti dalla sindrome di Cowden possono presentare una rara massa simil-tumorale, un amartoma del cervelletto, diagnosticato come gangliocitoma cerebellare displastico o malattia di Lhermitte-Duclos. I sintomi possono essere assenti o manifestarsi come mal di testa, vertigini, compromissione della coordinazione dei movimenti e paralisi dei singoli nervi cranici.

Amartoma linfonodale

Quando le cellule della muscolatura liscia e del tessuto adiposo, così come i vasi sanguigni e lo stroma collageno dei linfonodi inguinali, retroperitoneali, sottomandibolari e cervicali crescono eccessivamente, si forma un amartoma angiomiomatoso di un linfonodo o un amartoma angiomiomatoso nodulare - con sostituzione parziale o completa di il suo parenchima. [25],[26]

Un amartoma della pelle

In presenza di sclerosi tuberosa o neurofibromatosi si osservano vari amartomi della pelle, il più delle volte sotto forma di macchie ipopigmentate; macchie di caffè e latte; angiofibroma (sulle guance, sul mento, sulle pieghe nasolabiali); macchie shagreen di varie localizzazioni (che sono nevi del tessuto connettivo); placche fibrose sulla fronte, sul cuoio capelluto o sul collo.

Una rara manifestazione dermatologica della sclerosi tuberosa (soprattutto negli uomini) è l'amartoma follicolocistico e del collagene, caratterizzato da abbondante deposizione di collagene nel derma, fibrosi perifollicolare concentrica e cisti sottocutanee a forma di imbuto piene di cheratina osservate all'esame istopatologico.[27]

Per amartomi costituiti da melanociti (cellule che producono il pigmento melanina), la maggior parte degli esperti fa riferimento anche a diverse neoplasie melanocitiche , in particolare nevi melanocitici congeniti , che rappresentano un'anomalia dell'embriogenesi.

In termini di eziologia, gli amartomi costituiti da tessuto vascolare sono anche emangiomi della pelle .

I pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers-Thuren presentano amartomi sotto forma di pigmentazione a chiazze della pelle e delle mucose - lentiginosi periorificiale

I casi di amartoma ectodermico-mesodermico papulare lineare (Hamartoma moniliformis) mostrano un'eruzione papulare lineare color carne sulla testa, sul collo e sulla parte superiore del torace.

E un amartoma sebocitico è un amartoma delle ghiandole sebacee, leggi di più nella pubblicazione - Nevo sebaceo .

Amartoma dell'occhio

Le lesioni amartomatose pigmentate dell'iride nella neurofibromatosi di tipo 1 e nella sindrome di Watson - sotto forma di ammassi nodulari di melanociti dendritici - sono definite amartomi dell'iride o noduli di Lisch. Sono papule trasparenti (di solito non compromettenti la vista) arrotondate, di colore giallo-marrone, a forma di cupola, che sporgono sopra la superficie dell'iride.

E i pazienti con angiofibroma giovanile del rinofaringe e poliposi adenomatosa familiare spesso sviluppano amartoma combinato della retina e dell'epitelio pigmentato retinico - sotto forma di una macchia nera sulla parte centrale (maculare) della retina.[28]

Un amartoma del naso

L'amartoma nasale viene definito dagli specialisti come amartoma condromesenchimale nasale o condroma nasale , dovuto alla proliferazione benigna dell'epitelio respiratorio, delle ghiandole sottomucose e del mesenchima condroosseo. Le sue manifestazioni cliniche dipendono dalle dimensioni e dalla localizzazione della lesione e comprendono: congestione nasale, difficoltà nella respirazione nasale e nell'allattamento al seno nei neonati, secrezione nasale chiara e acquosa e sanguinamento nasale. Un amartoma può crescere con il bambino e diffondersi nelle orbite oculari, provocando uno spostamento in avanti o indietro del bulbo oculare, strabismo o disturbi oculomotori.[29]

Un amartoma in un bambino

Tutte le suddette lesioni amartomatose di vari organi e strutture anatomiche sono presenti nei bambini con sindromi corrispondenti.

I neonati presentano amartoma mesenchimale della parete toracica o amartoma cartilagineo della costola, che sono masse solide immobili risultanti dalla crescita eccessiva focale di elementi scheletrici normali con elementi cartilaginei, vascolari e mesenchimali. Questo amartoma può causare insufficienza respiratoria e lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio. L'amartoma mesenchimale del fegato è il secondo tumore epatico benigno più frequente nei bambini. Questa formazione simil-tumorale (più spesso localizzata nel lobo destro dell'organo) è costituita da cellule dello stroma mesenchimale, epatociti e cellule epiteliali del rivestimento del dotto biliare. Il quadro clinico comprende massa palpabile nella cavità addominale, anoressia e perdita di peso e, in caso di dimensioni significative (fino a 10 cm e oltre), il tumore copre i dotti biliari extraepatici e la vena cava inferiore, causando ittero ed edema degli arti inferiori..

L'amartoma è un nefroma mesoblastico congenito (si manifesta in 1 neonato su 200.000) che può provocare gonfiore addominale nel neonato con una massa palpabile di consistenza densa nel quadrante superiore destro dell'addome. I neonati possono anche presentarsi con una respirazione rapida e superficiale.

Le anomalie congenite rare includono l'amartoma fibroso dell'infanzia, che si manifesta nei bambini nei primi due anni di vita e si presenta come una massa nodulare indolore nei tessuti sottocutanei dell'ascella, del collo, della spalla e dell'avambraccio, della schiena e del torace, della coscia, del piede e del collo. Genitali esterni.

L'amartoma angiomatoso eccrino in un bambino può essere presente alla nascita o manifestarsi nella prima infanzia. Questo tumore benigno di natura amartomatosa presenta solitamente l'aspetto di noduli e/o placche bluastri o brunastri che derivano dalla proliferazione del tessuto delle ghiandole sudoripare eccrine e dei capillari negli strati medi e profondi del derma. Questo amartoma può causare iperidrosi localizzata e aumento della crescita dei capelli.

Complicazioni e conseguenze

È generalmente accettato che gli amartomi raramente recidivano o si trasformino in tumori maligni. Spesso mostrano sintomi minimi o assenti e talvolta addirittura scompaiono nel tempo. Ma nei casi più gravi e a seconda del sito di formazione, queste malformazioni possono avere complicazioni e conseguenze gravi.

Prima di tutto, un amartoma può raggiungere dimensioni tali da iniziare a premere sui tessuti e sugli organi circostanti, interrompendone le funzioni.

L'amartoma cardiaco nei bambini può portare ad anomalie persistenti del ritmo cardiaco, difetti valvolari e alterazione del flusso sanguigno intracardiaco con conseguente insufficienza cardiaca congestizia.

Le complicanze dei polipi amartomatosi del tratto gastrointestinale sono sanguinamento gastrointestinale, ostruzione e intussuscezione intestinale (con possibile esito fatale). E un grande amartoma renale può provocare la rottura del rene.

Un amartoma nel cervello può causare la sindrome dell’idrocefalo ostruttivo .

Negli amartomi ipotalamici e ipofisari, la produzione dell'ormone somatotropo (ormone della crescita) può essere compromessa, portando allo sviluppo del nanismo ipofisario (ipopituitarismo) nei bambini . Gli amartomi ipotalamici nei bambini possono anche portare a epilessia resistente ai farmaci.

Le complicanze dell'amartoma dell'epitelio pigmentato retinico sono piene di disfunzione della retina e/o del nervo ottico, edema maculare, neovascolarizzazione della coroide e distacco della retina.

Diagnostica Amartomi

Una parte importante della diagnosi degli amartomi e delle sindromi correlate è la raccolta dell'anamnesi, inclusa la storia familiare.

Gli esami di laboratorio comprendono esami del sangue: clinici generali; elettroliti sierici; profilo linfocitario; livelli di calcio, potassio, fosfato e urea; e test di funzionalità epatica. Se possibile, viene eseguita una biopsia della massa con agoaspirato, poiché l'esame istologico è cruciale nella diagnosi e nella scelta della tattica terapeutica.

La diagnostica strumentale fornisce la visualizzazione della formazione amartomatosa simile a un tumore e l'identificazione della sua esatta localizzazione, per la quale radiografia, angiografia, elettroencefalografia (EEG), ecografia (ecografia), TC (tomografia computerizzata), PET (tomografia a emissione di positroni), MRI ( vengono utilizzate la risonanza magnetica).

Diagnosi differenziale

In qualsiasi massa anomala, la diagnosi differenziale è molto importante. Pertanto, tubercoloma e amartoma vengono differenziati; amartoma polmonare e cancro polmonare primario, carcinoide broncogeno, malattia metastatica. L'amartoma cerebrale deve essere distinto dal craniofaringioma e dal glioma ipotalamo-chiasmatico. E la diagnosi differenziale dell'amartoma come nefroma mesoblastico congenito comprende il tumore di Wilms (nefroblastoma maligno), il sarcoma a cellule chiare del rene e il tumore renale ossificante nei neonati.

Trattamento Amartomi

Se l'amartoma è asintomatico e viene scoperto accidentalmente non è necessario alcun trattamento, ma è necessario monitorare il suo “comportamento” e le condizioni del paziente. In altri casi, la terapia mira a ridurre l’intensità dei sintomi e a prevenire le complicanze. Ad esempio, nell'amartoma ipotalamico con sintomi di pubertà prematura, vengono prescritti alcuni farmaci che inibiscono il rilascio di determinati ormoni. I farmaci cardiaci sono usati per trattare i sintomi dell’insufficienza cardiaca nei pazienti con amartomi cardiaci.

La rimozione chirurgica degli amartomi è indicata per confermare la diagnosi e in caso di sintomi intensi non correggibili dal punto di vista medico.

Ad esempio, gli amartomi polmonari possono essere asportati mediante resezione a cuneo e, nei casi più gravi, mediante rimozione di un lobo polmonare (lobectomia). Un amartoma mammario può anche essere asportato e, se è grande, può essere necessaria una mastectomia parziale o completa.

La termoablazione stereotassica con radiofrequenza o l'ablazione laser possono essere utilizzate per rimuovere i polipi amartomatosi. Viene utilizzata anche la radiochirurgia con raggi gamma altamente focalizzati - coltello gamma per amartomi ipotalamici o amartomi astrocitici.

Prevenzione

L'unico metodo per prevenire lo sviluppo di amartomi può essere considerato lo screening genetico dei futuri genitori del bambino.

Previsione

La prognosi complessiva di questa anomalia congenita dipende dalla localizzazione e dalle dimensioni della neoplasia, nonché dalle comorbidità e dallo stato di salute generale del paziente.