Aneurisma ventricolare sinistro

L'aneurisma del ventricolo sinistro del cuore (ventriculus sinister cordis), da cui inizia il grande circolo della circolazione sanguigna, è una protuberanza fibrosa localizzata piena di sangue che si forma nell'area della parete indebolita di questa struttura cardiaca.

Epidemiologia

Oltre il 95% degli aneurismi del ventricolo sinistro è causato da infarto del miocardio e coronaropatia; l'aneurisma del ventricolo sinistro dopo infarto è statisticamente segnalato nel 30-35% dei casi.

Almeno un terzo dei casi è associato ad anomalie congenite del cuore e dei vasi coronarici. Gli aneurismi congeniti del ventricolo sinistro (il più delle volte asintomatici) diagnosticati per la prima volta negli adulti sono rari. Vengono diagnosticati negli adulti dopo i 40 anni, con una prevalenza dello 0,3-0,4% dei casi.

Gli aneurismi ventricolari cardiaci nei bambini sono molto rari. [ 1 ]

Le cause aneurismi del ventricolo sinistro

Di norma, il danno alla parete cardiaca con la formazione della sua zona di rigonfiamento, che modifica la forma del ventricolo e ne compromette la funzione, è causato da un infarto miocardico transmurale, ovvero a tutto strato, che coinvolge tutti gli strati (epicardio, miocardio ed endocardio). In tali casi, si definisce aneurisma ventricolare sinistro postinfartuale. [ 2 ]

Inoltre, le cause di questa patologia cardiovascolare possono essere legate a:

• Malattia coronarica (CHD);
• Ipertensione arteriosa sistolica isolata;
• Infiammazione del muscolo cardiaco - miocardite;
• Trauma o intervento chirurgico al cuore;
• Degenerazione o distrofia degenerativa miocardica di varia eziologia.

Gli aneurismi del ventricolo sinistro possono anche derivare da difetti congeniti/genetici, tra cui:

• Ipertrofia ventricolare sinistra;
• Disfunzione della valvola aortica (tra il ventricolo sinistro e l'aorta) che porta a insufficienza aortica cronica;
• Prolasso della valvola mitrale e displasia della valvola tricuspide;
• Canale artioventricolare aperto;
• Anomalie coronariche sotto forma di diramazione dell'arteria coronaria sinistra dall'arteria polmonare con shunt intracardiaco tra i circoli circolatori.

Leggi anche - Aneurismi cardiaci acuti e cronici: ventricolari, settali, postinfartuali, congeniti

Fattori di rischio

Oltre all'ischemia miocardica acuta, all'insufficienza cardiaca e ai difetti congeniti precedentemente menzionati, gli esperti prendono in considerazione i fattori di rischio per la formazione dell'aneurisma ventricolare sinistro:

• Problemi di circolazione coronarica dovuti ad aterosclerosi e occlusione dei vasi arteriosi del cuore;
• Pressione sanguigna elevata - ipertensione arteriosa;
• Cardiomiopatia dilatativa, in cui la parte interna del miocardio ventricolare sinistro presenta una struttura spugnosa (cosiddetto miocardio non compatto);
• Una storia di tubercolosi o reumatismi (febbre reumatica);
• Sarcoidosi, che spesso provoca assottigliamento della parete ventricolare sinistra e dilatazione della cavità, nonché amiloidosi cardiaca e vasculite;
• Aumento della produzione di ormoni tiroidei (ipertiroidismo), che influenzano l'emodinamica generale e possono causare cardiomiopatia tireotossica con danni al miocardio, dilatazione delle camere cardiache e ipertrofia ventricolare sinistra.

Gli atleti devono essere consapevoli che l'uso a lungo termine di steroidi anabolizzanti aumenta lo sviluppo di aterosclerosi coronarica e danni al miocardio ventricolare. [ 3 ]

Patogenesi

Il meccanismo di formazione dell'aneurisma ventricolare congenito è presumibilmente correlato ad anomalie durante l'ontogenesi (formazione embrionale) del cuore, che successivamente portano a un aumento del volume ventricolare. Non sono esclusi anche il danno miocardico ischemico intrauterino e la fibroelastosi endocardica, con la crescita eccessiva di tessuto fibroso che causa un anomalo ingrossamento cardiaco e ipertrofia del ventricolo sinistro del cuore.

Per quanto riguarda l'aneurisma acquisito di questa localizzazione, la sua patogenesi come complicanza dell'infarto del miocardio è la più studiata.

Dopo un infarto, una parte del miocardio della parete ventricolare, a causa dell'ischemia acuta, viene danneggiata o va in necrosi con morte dei cardiomiociti (perché negli adulti le cellule del muscolo cardiaco hanno abbandonato la fase attiva del ciclo cellulare e hanno praticamente perso la capacità di riprodursi e rigenerarsi).

In questo caso, il miocardio danneggiato viene sostituito da tessuto fibroso e l'area formata nella parete ventricolare diventa non solo più sottile, con una resistenza ridotta, ma anche inerte. Vale a dire, quest'area non partecipa alla contrazione del muscolo cardiaco nemmeno durante la sistole (contrazione ventricolare per spingere il sangue fuori dal cuore nel flusso sanguigno sistemico) e si espande gradualmente, sporgendo al di fuori della parete ventricolare. [ 4 ]

Sintomi aneurismi del ventricolo sinistro

La maggior parte degli aneurismi del ventricolo sinistro sono asintomatici e vengono rilevati incidentalmente durante l'esame ecocardiografico. [ 5 ]

Il quadro clinico generale è determinato non solo dalle dimensioni dell'aneurisma e dalla sua forma, ma anche dal volume del tessuto parietale intatto (funzionante) e consiste in un'insufficienza ventricolare sinistra di grado variabile, i cui sintomi si manifestano:

• Mancanza di respiro (sotto sforzo e a riposo);
• Stanchezza rapida, vertigini e svenimento;
• Sensazione di pesantezza dietro lo sterno e dolore che si irradia alla spalla sinistra e alla scapola: angina pectoris;
• Tachiaritmia ventricolare sostenuta: disturbo del ritmo delle contrazioni ventricolari sistoliche con aumento della loro frequenza;
• Respiro sibilante durante l'inalazione, respiro rumoroso;
• Gonfiore dei piedi.

Forme

Non esiste una classificazione unificata degli aneurismi del ventricolo sinistro, ma in base alla loro origine, gli aneurismi si dividono in congeniti e acquisiti.

Alcuni specialisti distinguono tra le patologie acquisite gli aneurismi ventricolari sinistri ischemici o postinfartuali dopo infarto; quelli traumatici (dopo interventi di cardiochirurgia); quelli infettivi (che si formano in pazienti con endocardite infettiva, reumatocardite, poliarterite nodosa, tubercolosi, ecc.) e quelli idiopatici (di eziologia sconosciuta).

Gli aneurismi ventricolari post-infartuali si dividono in acuti e cronici. Un aneurisma ventricolare sinistro acuto si forma entro due giorni (massimo due settimane) dall'infarto miocardico, mentre un aneurisma ventricolare sinistro cronico si forma entro sei-otto settimane.

Viene presa in considerazione anche la localizzazione del rigonfiamento patologico. L'aneurisma apicale del ventricolo sinistro (aneurisma dell'apice del ventricolo sinistro) è un rigonfiamento nella parte anteriore del segmento superiore della parete ventricolare sinistra. Rappresenta da un terzo a metà di tutti i casi e i primi segni si manifestano con tachiaritmie ventricolari.

Gli aneurismi della parete anteriore del ventricolo sinistro si formano in circa il 10% dei casi; gli aneurismi della parete posteriore del ventricolo sinistro vengono diagnosticati nel 23% dei pazienti; gli aneurismi della parete posteriore inferiore rappresentano non più del 5% dei casi e gli aneurismi della parete laterale l'1% dei casi.

L'aneurisma ventricolare sinistro anulare sottomitrale (sottovalvolare) è una patologia cardiaca rara e può verificarsi dopo un infarto, in un difetto congenito della valvola mitrale posteriore, nell'endocardite o nella reumocardite.

Gli aneurismi sono classificati anche in base alla loro forma. Mentre un aneurisma a forma di sacco è caratterizzato da una protuberanza arrotondata a parete sottile della parete ventricolare (costituita da miocardio con vari gradi di sostituzione fibrosa) e dalla presenza di una porzione di "ingresso" ristretta (collo), un aneurisma diffuso del ventricolo sinistro ha una comunicazione più ampia con la cavità ventricolare e pertanto appare più piatto alla visualizzazione. [ 6 ]

Complicazioni e conseguenze

Accompagnati da sintomi significativi, gli aneurismi del ventricolo sinistro possono causare complicazioni e sequele, tra cui:

• Diminuzione generale della funzione cardiaca sistolica e diastolica e sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia secondaria;
• Trombosi correlata alla stasi del sangue: un trombo della parete di un aneurisma ventricolare sinistro che può dislocarsi e minacciare di embolizzare, ad esempio, il cervello con il rischio di un successivo ictus;
• Rottura di aneurisma con tamponamento cardiaco.

Diagnostica aneurismi del ventricolo sinistro

La diagnosi dell'aneurisma cardiaco ventricolare sinistro viene stabilita mediante studi di imaging, mentre la diagnosi clinica strumentale si avvale di ECG, ecocardiografia (ecocardiografia transtoracica bidimensionale o tridimensionale), radiografia del torace, risonanza magnetica, angiografia coronarica tomografica computerizzata e molti altri metodi strumentali di indagine cardiaca.

Gli esami del sangue di base includono: esami generali, biochimici, per la proteina C-reattiva, per i livelli di troponina, fosfatasi alcalina e creatinchinasi.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è molto importante perché tali aneurismi possono simulare l'angina pectoris, la cardiomiopatia di Takotsubo, la pericardite/miocardite, ecc.

Un vero aneurisma deve essere differenziato da uno pseudoaneurisma. Mentre un vero aneurisma è formato da una protrusione a tutto spessore della parete ventricolare, un falso aneurisma del ventricolo sinistro è formato da una rottura della parete ventricolare racchiusa nel pericardio circostante. Gli pseudoaneurismi sono più spesso localizzati nelle pareti posteriore e inferiore del ventricolo sinistro. [ 7 ]

Trattamento aneurismi del ventricolo sinistro

I metodi di trattamento per gli aneurismi del ventricolo sinistro vengono determinati in base alla presentazione clinica e ai dati specifici del paziente. Gli aneurismi di piccole e medie dimensioni asintomatici possono essere gestiti in sicurezza con un tasso di sopravvivenza a cinque anni previsto fino al 90%.

Il trattamento farmacologico mira a ridurre l'intensità dei sintomi e a prevenire le complicanze. Farmaci appartenenti a gruppi farmacologici quali:

• Glicosidi cardiaci cardiotonici - celanide (Lanatoside C) e altri;
• Diuretici (diuretici) e antagonisti del recettore dell'aldosterone: verospiron (spironolattone) o inspra (eplerenone);
• Beta-adrenobloccanti: vasocardina (Corvitol), carvedilolo, propranololo, alotendina e altri farmaci antiaritmici;
• Anticoagulanti ( Warfarin ) - per prevenire la tromboembolia (durante i primi tre mesi dopo un infarto) e trombolitici - Aspirina, Clopidogrel (Plavix o diloxol ), ecc.;
• Inibitori dell'ACE (enzima di conversione dell'angiotensina): Lisinopril, captopril, Perindopril, ecc.

Il trattamento chirurgico deve essere eseguito nei pazienti con aneurismi ventricolari sinistri di grandi dimensioni, peggioramento della funzione cardiaca (insufficienza cardiaca cronica), aritmie ventricolari significative, formazione di trombi laterali con rischio di embolia e complicanze associate con rischio di rottura.

L'intervento chirurgico che prevede l'escissione dell'aneurisma e il posizionamento di un cerotto di dacron sulla parete ventricolare è chiamato plastica di Dore o plastica circolare endoventricolare (EVCPP). [ 8 ]

Prevenzione

Gli esperti ritengono che l'incidenza dello sviluppo di aneurismi, che si formano come complicazione dell'infarto del miocardio, possa essere ridotta ripristinando precocemente, nella fase acuta della malattia, l'afflusso di sangue (rivascolarizzazione) al tessuto muscolare cardiaco ischemico danneggiato ed eventualmente ricorrendo agli ACE inibitori.

Previsione

Aneurismi ventricolari sinistri sintomatici di grandi dimensioni possono causare morte cardiaca improvvisa: entro tre mesi dall'infarto, il tasso di mortalità è del 67% e dopo un anno raggiunge l'80%. E rispetto a un infarto senza aneurisma, la mortalità entro un anno è oltre sei volte superiore nei pazienti con aneurismi post-infartuali.

La prognosi a lungo termine degli aneurismi postinfartuali sintomatici è determinata in larga misura dal livello di funzionalità ventricolare sinistra prima dell'intervento chirurgico e dal successo del trattamento chirurgico.

Alcuni studi hanno dimostrato che i pazienti la cui disabilità primaria era correlata ad angina pectoris e insufficienza cardiaca/ventricolare hanno un tasso di sopravvivenza postoperatoria a cinque anni del 75-86%.