Indagine sui nervi cranici. III, IV, VI coppie: oculomotore, blocco e distrazione dei nervi

Oculomotor nervo contiene fibre motorie che innervano il muscolo superiore e inferiore diritta mediale del bulbo oculare, il muscolo obliquo inferiore e il muscolo elevatore della palpebra superiore, e fibre autonome interrotte nel ganglio ciliare innervano muscolatura liscia interno dell'occhio - sfintere della pupilla e muscolo ciliare . nervo trocleare innerva il muscolo obliquo superiore e abducente - muscolo retto laterale del bulbo oculare.

Cause della diplomazia

Quando si raccolgono la storia accertare se il paziente  diplopia  e, se presente, come gli oggetti sono disposti doublemindedness - orizzontali (VI coppie patologia) (coppie patologia III) verticale o quando guardando in basso (coppie perdita IV). Diplopia monoculare possibile con patologia intraoculare, portando ad una dispersione dei raggi luminosi sulla retina (per  astigmatismo, patologie corneali, iniziando con  cataratta, emorragia del vitreo) e  isteria; con paresi dei muscoli esterni (striati) della diplopia monoculare dell'occhio non accade. Agitare un senso di oggetti immaginari (oscillopsia) è possibile con malattia vestibolare e alcune forme  di nistagmo.

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I movimenti degli occhi e la loro ricerca

Esistono due forme di movimenti amichevoli dei bulbi oculari - coniugati (occhio), in cui i bulbi oculari ruotano simultaneamente nella stessa direzione; e vergiant, o disconjugated, in cui i bulbi oculari simultaneamente si muovono in direzioni opposte (convergenza o divergenza).

Con la patologia neurologica, ci sono quattro tipi principali di disturbi oculomotori.

• Mancata corrispondenza dei movimenti del bulbo oculare dovuti a debolezza o paralisi di uno o più muscoli striati dell'occhio; di conseguenza, strabismo (strabismo) e biforcazione si verificano perché l'oggetto in questione è proiettato nell'occhio destro e nell'occhio sinistro, non in modo analogo, ma nelle aree di disparità della retina.
• violazione coniugato movimenti amichevole di bulbi oculari, o lo sguardo amichevole paralisi: entrambi i bulbi oculari in concerto (insieme) cessano di muoversi liberamente in entrambe le direzioni (destra, sinistra, alto o in basso); in entrambi gli occhi viene rilevata la stessa carenza di movimenti, mentre non si verificano dithering e strabismo.
• La combinazione di paralisi dei muscoli dell'occhio e paralisi dell'occhio.
• Movimenti patologici spontanei dei bulbi oculari che si verificano principalmente in pazienti in coma.

Altre varianti di disturbi oculomotori ( strabismo amichevole, oftalmoplegia internucleare ) sono osservate meno spesso. Questi disturbi neurologici per essere distinti dall'occhio congenita tono squilibrio muscolare (o nonparalytic strabismo nonparalytic strabismo innata, oftoforiya) in cui il disallineamento degli assi ottici dei bulbi oculari osservati come in movimenti oculari in tutte le direzioni ed a riposo. Spesso osservare uno strabismo non paralitica latente, in cui le immagini non possono ottenere sullo spazio retinica identico, ma questo difetto è compensato da movimenti riflessi correttivi nascosti strabismo dell'occhio (moto diffusivo). Con esaurimento, stress mentale o per altre ragioni, il movimento fusionale può indebolirsi e lo strabismo latente diventa evidente; in questo caso c'è una doppia visione in assenza di una paresi dei muscoli esterni dell'occhio.

Valutazione del parallelismo degli assi ottici, dello strabismo e dell'analisi della diplopia

Il dottore è di fronte al paziente e gli chiede di guardare dritto e in lontananza, fissando gli occhi sull'oggetto remoto. Normalmente, le pupille di entrambi gli occhi dovrebbero trovarsi al centro del gap oculare. La deviazione dell'asse di uno dei bulbi oculari verso l'interno (esotropia) o verso l'esterno (exotropia) quando visto direttamente e mostra la distanza che l'asse bulbo oculare non parallele (strabismo), e che ciò è dovuto al ghosting (visione doppia). Per rilevare piccolo strabismo possono utilizzare le seguenti tecniche: tiene la sorgente di luce (ad esempio, lampada) ad una distanza di 1 m dal piano dell'occhio del paziente, monitorando la simmetria di riflessi di luce dalle iridi. In quell'occhio, il cui asse è deviato, il riflesso non coincide con il centro della pupilla.

Poi viene offerto al paziente di fissare una vista sul soggetto, che è all'altezza dei suoi occhi (una penna, il suo pollice) e, a sua volta, chiudere l'uno o l'altro occhio. Se la chiusura dei "normali" gli occhi strabici occhio rende ulteriore movimento per salvare la fissazione sull'argomento ( "movimento di allineamento"), quindi molto probabilmente, il paziente lo strabismo congenito, piuttosto che la paralisi dei muscoli oculari. Con i movimenti di strabismo congenito di ciascuno dei bulbi oculari, se sono testati individualmente, vengono conservati ed eseguiti per intero.

Valutare le prestazioni del test di tracciamento regolare. Chiedi gli occhi del paziente (senza girare la testa) per monitorare l'oggetto tenuto ad una distanza di 1 m dalla sua faccia e lentamente si muove orizzontalmente verso destra, poi a sinistra, e poi su ciascun lato su e giù (percorso movimenti medico in aria devono corrispondere alla lettera "H "). Segui i movimenti degli occhi in sei direzioni: a destra, a sinistra, in basso e in alto con i cavi degli occhi a turno in entrambe le direzioni. Sono interessati a sapere se il paziente ha una doppia visione guardando in una direzione o nell'altra. Alla presenza di diplopia scopre quando si muove in quale direzione si intensifica il raddoppiamento. Se si posiziona un vetro colorato (rosso) davanti a un occhio, è più facile per un paziente con un diploma delimitare le doppie immagini e al medico per scoprire quale immagine appartiene a quale occhio.

La leggera paresi del muscolo esterno dell'occhio non dà uno strabismo evidente, ma allo stesso tempo soggettivamente, il paziente già sperimenta la diplopia. A volte un medico può avere abbastanza del rapporto del paziente sul verificarsi di una doppia visione con un particolare movimento per determinare quale muscolo oculare è interessato. Quasi tutti i casi di doppia visione emergente negli occhi sono dovuti alla paresi acquisita o alla paralisi di uno o più muscoli striati (esterni, extraoculari) dell'occhio. Di norma, qualsiasi paresi di nuova generazione del muscolo extraoculare causa diplopia. Nel tempo, la percezione visiva sul lato interessato rallenta e il raddoppio nello stesso tempo. Ci sono due regole di base che devono essere prese in considerazione quando si analizzano le lamentele di un paziente sulla diplopia al fine di determinare quale dei muscoli di cui soffre l'occhio:

• La distanza tra le due immagini aumenta se osservata nella direzione dell'azione del muscolo paretico;
• l'immagine creata dall'occhio con il muscolo paralizzato sembra al paziente localizzata più perifericamente, cioè più distante dalla posizione neutra.

In particolare, puoi chiedere a un paziente la cui diplopia è ingrandita guardando a sinistra, guarda un oggetto a sinistra e chiedigli quale immagine scompare quando il palmo del dottore copre l'occhio destro del paziente. Se l'immagine più vicina alla posizione neutra scompare, significa che l' occhio sinistro aperto è responsabile dell'immagine periferica, e quindi il suo muscolo è difettoso. Dal momento che la visione doppia si verifica guardando a sinistra, il muscolo retto laterale dell'occhio sinistro è paralizzato.

Perdita completa del tronco oculomotorio nervo causa diplopia nel piano verticale ed orizzontale in conseguenza della debolezza della tomaia, mediale e inferiore muscolo retto del bulbo oculare. Inoltre, a piena paralisi ipsilaterale nervo sorgere ptosi (debolezza del muscolo erettore della palpebra superiore), la deviazione del bulbo oculare verso l'esterno e leggermente verso il basso (a causa dell'azione del retto laterale muscolo innervato abducens intatte, e muscolo obliquo superiore innervato blocco nervo) , la dilatazione della pupilla e la perdita della sua reazione alla luce (paralisi dello sfintere della pupilla).

La sconfitta del nervo porta alla paralisi del muscolo retto esterno e, di conseguenza, alla deflessione mediale del bulbo oculare ( strabismo convergente ). Quando guardi nella direzione della sconfitta, appare il raddoppio orizzontale. Così, diplopia nel piano orizzontale, non accompagnata da ptosi e cambiamenti nelle reazioni pupillari, più spesso indica una lesione della coppia VI. Se la lesione si trova nel tronco cerebrale, oltre alla paralisi del muscolo retto esterno, si verifica anche la paralisi orizzontale.

La sconfitta del blocco nervoso provoca la paralisi del muscolo obliquo superiore e si manifesta limitando il movimento del bulbo oculare verso il basso e lamentando la doppia visione verticale, che è più pronunciata guardando verso il basso e sul lato opposto del fuoco. La diplopia viene regolata inclinando la testa sulla spalla dal lato sano.

La combinazione di paralisi dei muscoli oculari e paralisi dell'occhio indica il danno alle strutture del ponte del cervello o del mesencefalo. Il raddoppio negli occhi, che si intensifica dopo uno sforzo fisico o alla fine della giornata, è tipico della miastenia grave.

Con una significativa riduzione dell'acuità visiva in uno o entrambi gli occhi, il paziente potrebbe non notare diplopia, anche se vi è una paralisi di uno o più muscoli extraoculari.

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Valutazione dei movimenti coordinati dei bulbi oculari

La paralisi degli occhi nasce come conseguenza di disordini sopranucleari, e non a causa della sconfitta di 3, 4 o 6 coppie di NN. Lo sguardo (lo sguardo) nella norma è un movimento coniugato amichevole dei bulbi oculari, cioè i loro movimenti coordinati in una direzione. Esistono due tipi di movimenti coniugati: saccade e tracciamento regolare. Saccadi - molto precisi e veloci (200 ms) i movimenti di fase-tonico dei bulbi oculari, che si verificano normalmente a campione o opinioni sul tema (il comando "guardare a destra", "guardare a sinistra e in alto," etc.), o reflex , quando un improvviso stimolo visivo o uditivo fa sì che l'occhio (di solito la testa) ruoti nella direzione di questo stimolo. Il controllo della corteccia delle saccadi viene effettuato dal lobo frontale dell'emisfero controlaterale.

Il secondo tipo di movimenti coniugati dei bulbi oculari - tracciamento uniforme: se il movimento dell'oggetto, è venuto a conoscenza, gli occhi involontariamente fissi su di lui e lo seguono, cercando di mantenere l'immagine dell'oggetto nella zona della visione più chiara, che è, nelle macchie di colore giallo. Questi movimenti dei bulbi oculari sono più lenti rispetto alle saccadi e rispetto a loro sono più involontari (riflesso). Il loro controllo corticale è effettuato dal lobo parietale dell'emisfero ipsilaterale.

Disturbi della vista (a meno nucleo colpito 3, 4 o 6 coppie) non sono accompagnati da isolato violazione del movimento di ciascun del bulbo oculare individualmente e non causano diplopia. Nello studio di vista è necessario scoprire se il nistagmo del paziente, che viene rilevato da un test di tracciamento uniforme. Normalmente i bulbi oculari, quando tracciano un oggetto, si muovono in modo fluido e amichevole. Il verificarsi di bulbi oculari scatti spasmi involontari (saccadi correttive) costituisce una violazione della capacità di tracciamento uniforme (soggetto scompare immediatamente dalla migliore visione, e ha cercato di nuovo con movimenti oculari correttive). Controllare la capacità del paziente di tenere l'occhio nella posizione finale quando viene visualizzato in diverse direzioni: sinistra, destra, su e giù. Fate attenzione, non si verifica se un paziente con gli occhi di rapimento da middle position indotto sguardo nistagmo, vale a dire, nistagmo, che cambia direzione a seconda della direzione dello sguardo. Sguardo fase rapida nistagmo indotto diretto verso l'occhio (visto dal componente nistagmo veloce sinistra orientato verso sinistra, visto dalla parte destra - verso destra, come si vede in alto - verticalmente verso l'alto, visto dal basso - verticalmente verso il basso). Compromessa capacità di levigare l'aspetto e inseguimento sguardo nistagmo indotto sono segni di lesioni cerebellari connessioni con i neuroni del tronco cerebrale o connessioni vestibolari centrali, e può anche essere una conseguenza delle anticonvulsivanti laterali azione, tranquillanti e altri farmaci. Quando la lesione nella regione occipitale-parietale, indipendentemente dalla presenza o assenza di hemianopsia, riflesso lento inseguimento movimento oculare nella direzione della lesione è limitato o impossibile, ma movimenti volontari e il movimento salvata (cioè, il paziente può eseguire movimenti oculari casuali in tutte le direzioni, ma non può seguire l'oggetto che si muove sul lato della lesione). Lento, frammentati, movimenti dismetrichnye tracciamento osservati a paralisi sopranucleare e altri e disturbi kstrapiramidnyh.

Per verificare movimenti arbitrari di bulbi oculari e saccadi, chiedere al paziente di guardare a destra, a sinistra, su e giù. Stima il tempo necessario per iniziare l'esecuzione dei movimenti, la loro accuratezza, velocità e scorrevolezza (spesso rivela un leggero segno di disfunzione dei movimenti amichevoli del bulbo oculare nella forma del loro "inciampo"). Quindi, al paziente viene chiesto di fissare alternativamente la vista sulla punta di due indici, che si trovano ad una distanza di 60 cm dal viso del paziente e circa 30 cm l'uno dall'altro. Valutare l'accuratezza e la velocità dei movimenti arbitrari dei bulbi oculari.

Dismetria saccadici in cui uno sguardo arbitraria accompagnata da una serie di movimenti oculari a scatti a scatti, tipici per le connessioni sconfitta del cervelletto, anche se può verificarsi anche nella patologia del occipitale e lobo parietale del cervello - in altre parole, l'incapacità di superare l'occhio scopo (gipometriya) o "superamento" della vista attraverso l'obiettivo a causa di movimenti di ampiezza eccessiva dei bulbi oculari (ipèrmetro) correggibili mediante saccades indicare controllo deficit koordinatornyh. Saccades lentezza marcate possono verificarsi in malattie come la degenerazione epatolenticolare o corea di Huntington. Ostro sorto danni lobo frontale (ictus, trauma cranico, infezioni) accompagnato sguardo focolare orizzontale paralisi nella direzione opposta. Entrambi i bulbi oculari e la testa rifiutato in direzione della lesione (il paziente 'guarda a casa "e si allontana dal arti paralizzati) a causa delle funzioni conservate di fronte al centro di rotazione della testa e degli occhi al lato. Questo sintomo è temporaneo e dura solo pochi giorni, poiché lo squilibrio degli occhi è presto compensato. La capacità di tracciamento riflesso nella paralisi frontale dell'occhio può persistere. Paralisi sguardo orizzontale con lesioni del lobo frontale (corteccia e capsula interna) è solitamente accompagnata da emiparesi o emiplegia. Quando localizzazione dei fuochi nel tetto mesencefalo (danni pretettali coinvolgendo parte epitalamo della commissura posteriore del cervello) sviluppa sguardo verticale paralisi, accoppiato con convergenza compromessa ( sindrome Parinaud ); in misura maggiore, l'occhio è generalmente capovolto. Se colpisce il cervello del ponte e il fascicolo longitudinale mediale, fornendo questo livello movimento laterale occhio amico, c'è una paralisi sguardo orizzontalmente in direzione del focolare (occhi fissati sul lato cuore opposto del paziente "allontanato" dalla lesione del tronco cerebrale e guarda l'arto paralizzato). Questa paralisi degli occhi di solito dura a lungo.

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Valutazione dei movimenti discongiunti di bulbi oculari (convergenza, divergenza)

La convergenza viene verificata chiedendo al paziente di concentrarsi sul soggetto che si sta muovendo verso i suoi occhi. Ad esempio, al paziente viene offerto di fissare uno sguardo sulla punta del malleus o dell'indice, che il dottore avvicina dolcemente al suo ponte nasale. Quando l'oggetto si avvicina al ponte del naso, le asce di entrambi i bulbi oculari ruotano verso l'oggetto. Allo stesso tempo, la pupilla si restringe, il muscolo ciliare (ciliare) si rilassa e la lente diventa convessa. Grazie a ciò, l'immagine del soggetto è focalizzata sulla retina. Tale reazione sotto forma di convergenza, restringimento della pupilla e accomodazione viene talvolta definita una triade di accomodamento. La divergenza è il processo inverso: quando l'oggetto viene rimosso, la pupilla si espande e la contrazione del muscolo ciliare provoca un appiattimento della lente.

Se la convergenza o la divergenza vengono violate, la diplopia orizzontale sorge quando si guardano gli oggetti vicini o cancellati, rispettivamente.

La paralisi della convergenza si verifica quando la regione prefettizia del tetto del mesencefalo viene danneggiata a livello delle colline superiori della piastra della quadrupla. Può essere combinato con una paralisi dell'occhio nella sindrome di Parino. La paralisi della divergenza è solitamente causata da lesioni bilaterali di 6 coppie di nervi cranici.

L'isolato reazione della pupilla dell'alloggio (senza convergenza) viene controllato in ogni bulbo oculare singolarmente: neurologico punta martello o barretta impostare perpendicolare alla pupilla (l'altro occhio mentre chiuso) ad una distanza di 1-1,5 m, e poi rapidamente si avvicina l'occhio, in cui l'alunno si assottiglia. Il tasso di allievi vividamente reagiscono alla luce e la convergenza con alloggio.

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Movimenti patologici spontanei di bulbi oculari

K sindromi spontanea disturbi ritmici oculari includono crisi oculogire, periodica alternata sguardo sindrome Vzorov "ping-pong" oculare Bobbing (Eng.), Oculare Immersione (Eng.), Che la deviazione obliqua alternata, periodica che la deviazione alternata sguardo et al. La maggior parte di questi le sindromi si sviluppano con gravi danni cerebrali, si osservano principalmente in pazienti in coma.

• Crisi oculogiche - improvvisamente sviluppate e durano da diversi minuti a diverse ore di deviazione dei bulbi oculari verso l'alto, meno spesso - verso il basso. Sono osservati con intossicazione con neurolettici, carbamazepina, preparazioni al litio; con encefalite dello stelo, glioma del terzo ventricolo, trauma craniocerebrale e alcuni altri processi patologici. La crisi oculogica dovrebbe essere distinta dalla deviazione tonica dello sguardo verso l'alto, a volte osservata in pazienti in coma con lesioni cerebrali ipossiche diffuse.
• La sindrome di "ping-pong" è osservata nei pazienti in coma, consiste in una deviazione oculistica periodica (ogni 2-8 secondi) da una posizione estrema a un'altra.
• In pazienti con danno grave alle strutture cerebrali o ponti fossa posteriore talvolta osservato Bobbing oculare - movimento rapido a scatti di bulbi oculari verso il basso dalla posizione centrale, seguita da un lento ritorno alla loro posizione centrale. I movimenti oculari orizzontali sono assenti.
• "Immersione oculare" è un termine per i movimenti lenti dei bulbi oculari, che vengono sostituiti dopo alcuni secondi dal loro rapido ritorno alla loro posizione originale. I movimenti orizzontali dei bulbi oculari sono preservati. La causa più comune è l'encefalopatia ipossica.

Alunni e fessure per gli occhi

Le reazioni degli allievi e fessure oculari dipendono non solo la funzione del nervo oculomotore - questi parametri sono determinati anche dalla condizione della retina e del nervo ottico, costituente la parte afferente dell'arco riflesso della reazione della pupilla alla luce, così come l'influenza simpatico sui muscoli lisci dell'occhio. Tuttavia, le reazioni pupillari vengono esaminate quando si valuta lo stato di 3 coppie di nervi cranici.

Normalmente le pupille sono rotonde, di diametro uguale. Nella normale illuminazione della stanza, il diametro delle pupille può variare da 2 a 6 mm. La differenza nella dimensione della pupilla (anisocoria), non superiore a 1 mm, è considerata una variante della norma. Per testare la reazione diretta della pupilla alla luce, al paziente viene chiesto di guardare in lontananza, quindi accendere rapidamente la torcia e valutare il grado e la stabilità del restringimento pupillare dell'occhio. La lampadina inclusa può essere portata lateralmente, dal lato temporale, per escludere la reazione di accomodamento della pupilla (il suo restringimento in risposta all'approssimarsi dell'oggetto). Normalmente, quando illuminato, la pupilla si restringe, questa restrizione è stabile, cioè persiste tutto il tempo mentre la fonte di luce è vicino all'occhio. Quando la fonte di luce viene eliminata, la pupilla si espande. Quindi, viene valutata la reazione amichevole dell'altro allievo, che si verifica in risposta all'illuminazione dell'occhio in esame. Quindi, fare doppio illuminare la pupilla di un occhio: la prima risposta sguardo luce in luce è illuminata pupilla e la seconda luce osservare la reazione della pupilla di un altro occhio. La pupilla dell'occhio non illuminato si assottiglia normalmente esattamente alla stessa velocità e nella stessa misura della pupilla dell'occhio illuminato, cioè entrambe le pupille normalmente rispondono nello stesso modo allo stesso tempo. La prova dell'illuminazione alternata delle pupille permette di rivelare l'affetto della parte afferente dell'arco riflesso della risposta pupillare alla luce. Una pupilla è illuminata e si nota la sua reazione alla luce, quindi la lampadina si sposta rapidamente al secondo occhio e la reazione della sua pupilla viene nuovamente valutata. Normalmente quando illuminato prima pupilla seconda cruna inizialmente restringe, ma poi, al momento del bulbo di trasferimento leggermente espanso (amichevole per la prima reazione dell'occhio per eliminare la luce) e, infine, sotto la direzione del suo raggio rastrema nuovo (risposta diretta alla luce) . Se la seconda fase della prova, la luce diretta del secondo occhio della sua pupilla non è ristretta, ma ha continuato ad espandersi (reazione paradossale), indica un percorso riflesso afferente pupillare danneggiato dell'occhio, cioè la sconfitta della sua retina o del nervo ottico. In questo caso, l'illuminazione diretta della seconda pupilla (pupilla del cieco) non causa il suo restringimento. Tuttavia, nel fare ciò, continua ad espandersi in amicizia con la prima pupilla in risposta alla cessazione dell'illuminazione di quest'ultima.

Per controllare i riflessi pupillari di entrambi gli occhi sulla convergenza e la sistemazione del paziente viene chiesto di guardare prima in lontananza (ad esempio, sulla parete alle spalle del medico), e poi trasferire lo sguardo al soggetto più vicino (come ad esempio un dito, che si svolge proprio di fronte al ponte nasale del paziente). Se le pupille sono strette, la stanza viene oscurata prima del test. Normalmente, la fissazione dello sguardo su un oggetto vicino agli occhi accompagnato da un leggero restringimento delle pupille di entrambi gli occhi, combinata con la convergenza dei bulbi oculari e aumentare la convessità della lente (triade accomodativa).

Così, in norma, la pupilla si restringe in risposta alla luce diretta (reazione diretta della pupilla alla luce); in risposta all'illuminazione di un altro occhio (amichevole con la reazione dell'altro allievo alla luce); quando ci si concentra su un oggetto situato in posizione ravvicinata. Spavento improvviso, paura, dolore causano la dilatazione delle pupille, tranne quando le fibre simpatiche vengono tagliate fuori dagli occhi.

Sintomi di lesioni

Stimando la larghezza delle fessure degli occhi e la sporgenza dei bulbi oculari, si può rilevare esoftalmo - la sporgenza del bulbo oculare dall'orbita e da sotto la palpebra. Il modo più semplice per esoftalmo può essere identificato se ti trovi dietro un paziente seduto e guardi dall'alto in basso i suoi occhi. Le cause dell'esoftalmo unilaterale possono essere un tumore o uno pseudotumore dell'orbita, una trombosi del seno cavernoso, anastomosi carotidea-cavernosa. Esoftalmo bilaterale osservato con tireotossicosi (esoftalmo unilaterale in questo stato si verifica meno spesso).

Valutare la posizione delle palpebre per diverse direzioni di vista. Normalmente, se osservata direttamente, la palpebra superiore copre il bordo superiore della cornea 1-2 mm. La ptosi (discendenza) della palpebra superiore è una patologia frequente, che di solito è accompagnata da una contrazione costante del muscolo frontale a causa di un tentativo involontario del paziente di mantenere sollevata la palpebra superiore.

L'omissione della palpebra superiore è più spesso dovuta al danno del nervo oculomotore; ptosi congenita, che può essere a uno o due lati; la sindrome di Bernard-Horner; distrofia miotonica; miastenia grave; blefarospasmo; edema del secolo a causa di iniezione, trauma, stasi venosa; cambiamenti senili nei tessuti.

• La ptosi (parziale o completa) può essere il primo segno di danno ai nervi oculomotori (si sviluppa a causa della debolezza del muscolo che solleva la palpebra superiore). Di solito è combinato con altri segni di lesione di 3 coppie di nervi cranici ( midriasi ipsilaterale , assenza di reazione pupillare alla luce, disturbi dei movimenti del bulbo oculare su, giù e all'interno).
• Nella sindrome di Bernard-Horner, restringimento del gap oculare, la ptosi delle palpebre superiore e inferiore è causata da una deficienza funzionale della muscolatura liscia della cartilagine inferiore e superiore delle palpebre (muscoli tarsali). Ptosi di solito parziale, unilaterale. È combinato con una miosi causata da una deficienza della funzione dilatatrice della pupilla (in connessione con il difetto di innervazione simpatica). La miosi è massima al buio.
• Ptosi con distrofia miotonica (miotonia distrofica) bilaterale, simmetrica. La dimensione delle pupille non è cambiata, la loro reazione alla luce è preservata. Ci sono altri segni di questa malattia.
• Quando la miastenia gravis ptosi è generalmente parziale, asimmetrica, il grado della sua gravità può variare significativamente nel corso della giornata. Le reazioni pupillari non sono disturbate.
• Il blefarospasmo (contrazione involontaria del muscolo oculare circolare) è accompagnato da una chiusura parziale o completa del gap oculare. Il blefarospasmo leggero può essere confuso con la ptosi, ma all'inizio la palpebra superiore periodicamente si alza attivamente e non vi è alcuna contrattura dei muscoli frontali.

Gli attacchi irregolari di allargamento e contrazione delle pupille, che durano per diversi secondi, sono denotati dai termini "hippus" o "ondulazione". Questo sintomo può manifestarsi con encefalopatia metabolica, meningite, sclerosi multipla.

La midriasi unilaterale (pupilla dilatata) in combinazione con ptosi e paresi dei muscoli esterni si osserva nella sconfitta del nervo oculomotorio. La dilatazione della pupilla è spesso il primo segno della lesione del nervo oculomotore quando il tronco del nervo viene compresso da un aneurisma e quando il tronco cerebrale è dislocato. Viceversa, con lesioni ischemiche di 3 coppie (per esempio, nel diabete mellito), le fibre motorie efferenti che vanno alla pupilla di solito non soffrono, il che è importante per la diagnosi differenziale. La midriasi unilaterale, che non si combina con la ptosi e la paresi dei muscoli esterni del bulbo oculare, non è caratteristica per la sconfitta del nervo oculomotore. Possibili cause di tali disturbi comprendono indotta da farmaci midriasi paralitica derivanti quando applicato localmente soluzione di atropina e altri M-cholinolytics (la rastremazione pupilla cessa in risposta all'applicazione di soluzione di pilocarpina 1%); allievo di Adi; midriasi spastica causata dalla contrazione del dilatatore della pupilla con irritazione delle strutture simpatiche innervanti.

La pupilla di Adi, o puchillotonia, viene solitamente osservata da un lato. Tipicamente dilatazione della pupilla sul lato interessato ( anisocoria ) e (miotonica) risposta alla luce e con alloggio convergenza anormalmente lento e prolungato. Quando l'allievo alla fine reagisce all'illuminazione, l'anisocoria nel processo di esame neurologico diminuisce gradualmente. Tipica ipersensibilità alla denervazione della pupilla: dopo l'instillazione della soluzione di pilocarpina 0,1% nell'occhio, si restringe bruscamente fino a raggiungere una dimensione in punti.

Pupillotoniyu osservata nella malattia benigna (sindrome di Holmes-Adie), che spesso corre nelle famiglie, si verifica più frequentemente nelle donne di età compresa tra 20-30 anni e, oltre a "pupilla tonica" può essere accompagnata da riflessi ridotti o assenti, in fondo in fondo (a volte con le mani) , anidrosi segmentaria (sudorazione locale) e ipotensione arteriosa ortostatica.

La sindrome di Argyll Robertson allievo si assottiglia a vista nei pressi di fissaggio (salvato la reazione alloggio), ma non reagisce alla luce. In genere, la sindrome di Argyle Robertson è bilaterale, combinata con una forma irregolare della pupilla e anisocoria. Durante il giorno gli alunni sono di taglia normale, non rispondono all'instillazione di atropina e altri midriatici. Questa sindrome si osserva nelle lesioni di pneumatici mesencefalo, per esempio neurosyphilis, diabete, sclerosi multipla, tumori pineale, grave trauma cranico con conseguente espansione acquedotto et al.

Narrow allievo (a causa di una paresi del muscolo dilatatore dell'iride), combinata con una ptosi parziale della palpebra superiore (paresi dei muscoli della cartilagine superiore del secolo), anoftalmia e la violazione di sudorazione sullo stesso lato del viso suggerisce sindrome di Bernard-Horner. Questa sindrome è causata da una violazione dell'innervazione simpatica dell'occhio. Nel buio, la pupilla non si espande. Sindrome di Bernard-Horner spesso osservata infarti midollare (sindrome di Zaharchenko-Wallenberg) e ponticello cervello, tumori del tronco cerebrale (centrale interrupt vie discendenti simpatiche dall'ipotalamo); lesione del midollo spinale al centro livello tsiliospinalnogo nelle corna laterali della materia grigia di segmenti C ₈ -esimo ₂; a pieno lesioni trasversali del midollo spinale a livello di questi segmenti (sindrome di Bernard-Horner, bilaterale, combinata con prove di violazione della innervazione simpatica di organi che si trovano al di sotto del livello della lesione, così come disturbi di conduzione di movimento volontario e sensibilità); malattie dell'apice del polmone e della pleura (tumore di Pancost, tubercolosi, ecc.); con lesioni della prima colonna toracica e del tronco inferiore del plesso brachiale; aneurisma dell'arteria carotide interna; tumori nell'orifizio giugulare, seno cavernoso; tumori o processi infiammatori in orbita (interrupt fibre postgangliari estendentisi dal ganglio simpatico cervicale superiore per lisciare muscoli dell'occhio).

Durante la stimolazione delle fibre simpatiche ai sintomi bulbo oculare sorgere "reverse" sintomo Bernard-Horner: midriasi, canto espansione e esoftalmo (sindrome Purfyur du Petit).

In perdita unilaterale di vista a causa di interruzione del percorso visivo anteriore (retina, del nervo ottico, chiasma, il tratto ottico), scompare reazione allievo diretto occhi ciechi alla luce (a causa afferenze interrotti riflesso pupillare) e risposta amichevole alla luce della pupilla del secondo, occhi sani cieco pupilla dell'occhio è anche in grado di restringere la pupilla quando viene illuminato l'occhio sano (cioè la reazione amichevole per illuminare un occhio è memorizzato). Pertanto, se una torcia elettrica lampadina spostata dal sano per l'occhio interessato può notare non restringendo, ma piuttosto un'estensione della pupilla dell'occhio colpito (come la risposta amichevole per che ha cessato l'illuminazione occhi sani) - un sintomo di Marcus Gunn.

Nello studio prestate attenzione anche al colore e all'uniformità del colore dell'iride. Sul lato in cui l'innervazione simpatica dell'occhio si rompe, l'iride è più chiara (sintomo di Fuchs), di solito ci sono altri segni della sindrome di Bernard-Horner. La degenerazione ialina del margine pupillare dell'iride con depigmentazione è possibile negli anziani come manifestazione del processo di involuzione. Il sintomo di Axenfeld è caratterizzato da depigmentazione dell'iride senza l'accumulo di ialina in esso, si osserva in disturbi di innervazione simpatica e metabolismo. Nella distrofia epatocerebrale, il rame si deposita lungo il bordo esterno dell'iride, che si manifesta con una pigmentazione giallo-verde o marrone-verde (anello Kaiser-Fleischer).