Sindrome dell'intestino irritabile

La sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è un disturbo gastrointestinale funzionale caratterizzato da dolore e/o fastidio addominale che si risolve dopo l'evacuazione.

Questi sintomi sono accompagnati da un cambiamento nella frequenza e nella consistenza delle feci e sono associati ad almeno due sintomi persistenti di disfunzione intestinale:

• modifica nella frequenza delle evacuazioni (più di 3 volte al giorno o meno di 3 volte alla settimana);
• cambiamenti nella consistenza delle feci (feci grumose, dense o liquide);
• cambiamenti nell'atto della defecazione;
• impulsi imperativi;
• sensazione di evacuazione incompleta;
• la necessità di uno sforzo supplementare durante la defecazione;
• il rilascio di muco con le feci;
• gonfiore, flatulenza;
• brontolio nello stomaco.

La durata di questi disturbi dovrebbe essere di almeno 12 settimane negli ultimi 12 mesi. Tra i disturbi dell'atto defecatorio, particolare importanza è attribuita a stimoli imperiosi, tenesmo, sensazione di svuotamento intestinale incompleto, sforzi supplementari durante la defecazione (criterio di Roma II).

La causa è sconosciuta e la fisiopatologia non è completamente compresa. La diagnosi è clinica. Il trattamento è sintomatico e consiste in un'alimentazione corretta e in una terapia farmacologica, che include farmaci anticolinergici e attivatori del recettore della serotonina.

La sindrome dell'intestino irritabile è una diagnosi di esclusione, cioè la sua diagnosi è possibile solo dopo aver escluso malattie organiche.

Codice ICD-10

K58 Sindrome dell'intestino irritabile.

Epidemiologia della sindrome dell'intestino irritabile

La sindrome dell'intestino irritabile è particolarmente diffusa nei paesi industrializzati. Secondo le statistiche mondiali, dal 30 al 50% dei pazienti che si rivolgono agli studi di gastroenterologia soffre di sindrome dell'intestino irritabile; si stima che il 20% della popolazione mondiale presenti sintomi della sindrome dell'intestino irritabile. Solo 1/3 dei pazienti si rivolge a un medico. Le donne si ammalano 2-4 volte più spesso degli uomini.

Dopo i 50 anni, il rapporto tra uomini e donne si avvicina a 1:1. L'insorgenza della malattia dopo i 60 anni è dubbia.

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Quali sono le cause della sindrome dell'intestino irritabile?

La causa della sindrome dell'intestino irritabile (IBS) è sconosciuta. Non è stata individuata alcuna causa patologica. Fattori emotivi, dieta, farmaci o ormoni possono accelerare e aggravare le manifestazioni gastrointestinali. Alcuni pazienti sperimentano stati d'ansia (in particolare panico, sindrome depressiva maggiore e sindrome di somatizzazione). Tuttavia, stress e conflitti emotivi non sempre coincidono con l'insorgenza della malattia e la sua ricaduta. Alcuni pazienti con sindrome dell'intestino irritabile presentano sintomi definiti nella letteratura scientifica come sintomi di comportamento di malattia atipico (ovvero, esprimono il conflitto emotivo sotto forma di disturbi gastrointestinali, solitamente dolore addominale). Il medico che visita i pazienti con sindrome dell'intestino irritabile, in particolare quelli resistenti al trattamento, dovrebbe indagare su eventuali problemi psicologici irrisolti, inclusa la possibilità di abusi sessuali o fisici.

Non sono presenti disturbi persistenti della motilità. Alcuni pazienti presentano un disturbo del riflesso gastrocolico con attività colica ritardata e prolungata. Questo può essere accompagnato da un ritardo nell'evacuazione gastrica o da un disturbo della motilità del digiuno. Alcuni pazienti non presentano disturbi oggettivamente comprovati e, nei casi in cui sono stati identificati disturbi, potrebbe non esserci una correlazione diretta con i sintomi. Il passaggio attraverso l'intestino tenue è variabile: talvolta il segmento prossimale dell'intestino tenue mostra iperreattività al cibo o ai parasimpaticomimetici. Studi sulla pressione intracolica del colon sigmoideo hanno dimostrato che la ritenzione funzionale delle feci può essere associata a una segmentazione iperreattiva delle haustre (ovvero, aumento della frequenza e dell'ampiezza delle contrazioni). Al contrario, la diarrea è associata a una diminuzione della funzione motoria. Pertanto, forti contrazioni possono occasionalmente accelerare o ritardare il passaggio.

L'eccessiva produzione di muco che si osserva spesso nella sindrome dell'intestino irritabile non è dovuta a danni alla mucosa. La causa non è chiara, ma potrebbe essere correlata all'iperattività colinergica.

Si osserva ipersensibilità alla normale distensione e dilatazione intestinale e aumento della sensibilità al dolore in presenza di normale accumulo di gas intestinale. Il dolore è probabilmente dovuto a contrazioni anormalmente forti della muscolatura liscia intestinale o a una maggiore sensibilità dell'intestino alla distensione. Può essere presente anche ipersensibilità agli ormoni gastrina e colecistochinina. Tuttavia, le fluttuazioni ormonali non sono correlate ai sintomi. Gli alimenti ad alto contenuto calorico possono aumentare l'entità e la frequenza dell'attività elettrica della muscolatura liscia e della motilità gastrica. Gli alimenti grassi possono causare un picco ritardato dell'attività motoria, che è significativamente aumentato nella sindrome dell'intestino irritabile. I primi giorni delle mestruazioni possono provocare un aumento transitorio della prostaglandina E2, che probabilmente stimola un aumento del dolore e della diarrea.

Sintomi della sindrome dell'intestino irritabile

La sindrome dell'intestino irritabile tende a manifestarsi negli adolescenti e nei giovani adulti, con sintomi irregolari e ricorrenti. L'esordio in età adulta non è raro, ma non è raro. I sintomi della sindrome dell'intestino irritabile si manifestano raramente di notte e possono essere scatenati da stress o dall'alimentazione.

Le caratteristiche cliniche della sindrome dell'intestino irritabile includono dolore addominale associato a evacuazione ritardata, alterazioni della frequenza o della consistenza delle feci, gonfiore, muco nelle feci e sensazione di evacuazione incompleta del retto dopo l'evacuazione. In generale, la natura e la localizzazione del dolore, i fattori scatenanti e le caratteristiche dell'evacuazione variano da paziente a paziente. Alterazioni o deviazioni dai sintomi abituali suggeriscono un disturbo intercorrente e questi pazienti devono sottoporsi a una valutazione completa. I pazienti con sindrome dell'intestino irritabile possono anche presentare sintomi extraintestinali della sindrome dell'intestino irritabile (ad esempio, fibromialgia, mal di testa, disuria, sindrome dell'articolazione temporo-mandibolare).

Sono stati descritti due principali tipi clinici di sindrome dell'intestino irritabile.

Nella sindrome dell'intestino irritabile a predominanza di stitichezza (IBS-sindrome dell'intestino irritabile a predominanza di stitichezza), la maggior parte dei pazienti avverte dolore in più aree del colon, con periodi di stitichezza alternati a evacuazioni normali. Le feci contengono spesso muco chiaro o bianco. Il dolore è di tipo colico o costante e lancinante, che può essere alleviato dalla defecazione. Mangiare solitamente scatena i sintomi. Possono verificarsi anche gonfiore, flatulenza frequente, nausea, dispepsia e bruciore di stomaco.

La sindrome dell'intestino irritabile con diarrea predominante è caratterizzata da diarrea da urgenza che si verifica immediatamente durante o dopo i pasti, soprattutto quando si mangia velocemente. La diarrea notturna è rara. Dolore, gonfiore e un improvviso bisogno di defecare sono tipici, e può svilupparsi incontinenza fecale. La diarrea non dolorosa è rara e dovrebbe indurre il medico a considerare altre possibili cause (ad esempio, malassorbimento, diarrea osmotica).

Diagnosi della sindrome dell'intestino irritabile

La diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile si basa sulle manifestazioni intestinali caratteristiche, sulla natura e sul momento di insorgenza del dolore e sull'esclusione di altre patologie durante l'esame obiettivo e strumentale standard. I test diagnostici devono essere eseguiti il più rapidamente possibile in presenza di fattori di rischio ("sintomi d'allarme"): età avanzata, perdita di peso, sanguinamento rettale, vomito. Le principali patologie che possono simulare la sindrome dell'intestino irritabile includono intolleranza al lattosio, malattia diverticolare, diarrea farmacologica, malattia delle vie biliari, abuso di lassativi, malattie parassitarie, enterite batterica, gastrite o enterite eosinofila, colite microscopica e malattia infiammatoria intestinale.

Ipertiroidismo, sindrome carcinoide, carcinoma midollare della tiroide, VIPoma e sindrome di Zollinger-Ellison sono ulteriori possibili cause di diarrea nei pazienti con diarrea. Una distribuzione bimodale per età dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale consente la valutazione di gruppi di pazienti giovani e anziani. Nei pazienti di età superiore ai 60 anni, la colite ischemica deve essere esclusa. I pazienti con ritenzione fecale e nessuna causa anatomica devono essere valutati per ipotiroidismo e iperparatiroidismo. Se i sintomi suggeriscono malassorbimento, sprue, celiachia e morbo di Whipple, è necessaria un'ulteriore valutazione. La ritenzione fecale nei pazienti che lamentano la necessità di sforzarsi durante la defecazione (ad esempio, disfunzione del pavimento pelvico) richiede una valutazione.

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Anamnesi

Particolare attenzione deve essere prestata alla natura del dolore, alle caratteristiche intestinali, alla storia familiare, ai farmaci utilizzati e alla dieta. È inoltre importante valutare i problemi individuali e lo stato emotivo del paziente. La pazienza e la perseveranza del medico sono fondamentali per una diagnosi e un trattamento efficaci.

Sulla base dei sintomi sono stati sviluppati e standardizzati i criteri di Roma per la diagnosi della sindrome dell'intestino irritabile; i criteri si basano sulla presenza dei seguenti segni per almeno 3 mesi:

1. dolore o fastidio addominale che si allevia con i movimenti intestinali o è associato a un cambiamento nella frequenza o nella consistenza delle feci,
2. un disturbo dell'evacuazione intestinale caratterizzato da almeno due dei seguenti sintomi: cambiamento nella frequenza delle feci, cambiamento nella forma delle feci, cambiamento nel modello delle feci, presenza di muco e gonfiore, o sensazione di evacuazione incompleta del retto dopo la defecazione.

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Esame fisico

In generale, le pazienti sono in buone condizioni. La palpazione addominale può rivelare dolorabilità, in particolare nel quadrante inferiore sinistro, associata alla palpazione del colon sigmoideo. Tutte le pazienti dovrebbero sottoporsi a un'esplorazione rettale digitale, incluso un esame delle feci per la ricerca del sangue occulto. Nelle donne, un esame pelvico (esplorazione vaginale bimanuale) aiuta a escludere tumori e cisti ovariche o endometriosi, che possono simulare la sindrome dell'intestino irritabile.

Diagnostica strumentale della sindrome dell'intestino irritabile

È consigliabile eseguire una sigmoidoscopia flessibile. L'inserimento del sigmoidoscopio e l'insufflazione d'aria causano spesso spasmo intestinale e dolore. Il quadro mucoso e vascolare nella sindrome dell'intestino irritabile è solitamente normale. La colonscopia è preferibile nei pazienti di età superiore ai 40 anni con disturbi che suggeriscono alterazioni del colon e soprattutto nei pazienti senza precedenti sintomi di sindrome dell'intestino irritabile, per escludere poliposi e tumore del colon. Nei pazienti con diarrea cronica, in particolare nelle donne anziane, una biopsia della mucosa può escludere una possibile colite microscopica.

Molti pazienti con sindrome dell'intestino irritabile tendono a essere sovradiagnosticati. Nei pazienti il cui quadro clinico soddisfa i criteri di Roma ma che non presentano altri sintomi o segni suggestivi di un'altra patologia, i risultati degli esami di laboratorio non influenzano la diagnosi. In caso di dubbio diagnostico, è opportuno eseguire i seguenti esami: emocromo completo, VES, ematochimica (inclusi test di funzionalità epatica e amilasi sierica ), analisi delle urine e dosaggio dell'ormone tireostimolante.

Ulteriori ricerche

(Ecografia, CG, clisma opaco, esofagogastroduodenoscopia e radiografia dell'intestino tenue sono indicati anche se la diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile è incerta o se vengono rilevati altri sintomi e disfunzioni. Se vengono diagnosticati cambiamenti strutturali nell'intestino tenue, è indicato un breath test H2. La coltura delle feci o l'esame delle feci per infestazioni da elminti e parassiti sono raramente positivi in assenza di una storia di viaggi precedenti o di segni specifici (ad esempio, febbre, diarrea sanguinolenta, insorgenza acuta di diarrea grave).

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Malattia intercorrente

Il paziente può sviluppare altri sintomi gastrointestinali non tipici della sindrome dell'intestino irritabile e il medico dovrebbe considerare questi disturbi. Cambiamenti nei sintomi (ad esempio, sede, natura o intensità del dolore; abitudini intestinali; stipsi e diarrea palpabili) e nuovi segni o disturbi (ad esempio, diarrea notturna) possono suggerire un altro disturbo. Nuovi sintomi che richiedono ulteriori accertamenti includono nuovo sangue nelle feci, perdita di peso, forte dolore addominale o insolito dilatazione addominale, steatorrea o feci maleodoranti, febbre, brividi, vomito persistente, ematemesi, sintomi che interferiscono con il sonno (ad esempio, dolore, urgenza) e persistente peggioramento progressivo. I pazienti di età superiore ai 40 anni hanno maggiori probabilità di sviluppare disturbi medici rispetto ai pazienti più giovani.

Trattamento della sindrome dell'intestino irritabile

Il trattamento della sindrome dell'intestino irritabile è sintomatico e palliativo. Empatia e psicoterapia sono di fondamentale importanza. Il medico deve spiegare le cause sottostanti e rassicurare il paziente sull'assenza di patologie somatiche. Ciò include la spiegazione della normale fisiologia intestinale, prestando particolare attenzione all'ipersensibilità intestinale e all'influenza di alimenti o farmaci. Tali spiegazioni costituiscono la base per la prescrizione di una terapia regolare, standard, ma personalizzata. È necessario sottolineare la prevalenza, la cronicità e la necessità di un trattamento continuativo.

Stress psicologico, ansia o sbalzi d'umore richiedono una valutazione e una terapia adeguata. L'attività fisica regolare aiuta a ridurre lo stress e a migliorare la funzionalità intestinale, soprattutto nei pazienti con stitichezza.

Nutrizione e sindrome dell'intestino irritabile

In generale, è opportuno mantenere una dieta normale. I pasti non devono essere eccessivamente abbondanti e l'assunzione di cibo deve essere lenta e misurata. I pazienti con distensione addominale e aumentata formazione di gas dovrebbero limitare o escludere il consumo di fagioli, cavoli e altri alimenti contenenti carboidrati sensibili alla fermentazione microbica intestinale. Anche ridurre il consumo di mele e succo d'uva, banane, noci e uvetta può ridurre la flatulenza. I pazienti con segni di intolleranza al lattosio dovrebbero ridurre il consumo di latte e latticini. La disfunzione intestinale può essere causata dall'assunzione di alimenti contenenti sorbitolo, mannitolo o fruttosio. Il sorbitolo e il mannitolo sono dolcificanti artificiali utilizzati negli alimenti dietetici e nelle gomme da masticare, mentre il fruttosio è un elemento comune in frutta, bacche e piante. Ai pazienti con dolore addominale postprandiale può essere consigliato di seguire una dieta povera di grassi e ricca di proteine.

Le fibre alimentari possono essere efficaci perché assorbono l'acqua e ammorbidiscono le feci. Sono indicate per i pazienti affetti da stitichezza. Si possono utilizzare sostanze che favoriscono la formazione di feci morbide [ad esempio, crusca cruda, iniziando con 15 ml (1 cucchiaio) a ogni pasto, aumentando poi l'assunzione di liquidi]. In alternativa, si può utilizzare lo psillio mucillaginoso idrofilo con due bicchieri d'acqua. Tuttavia, un consumo eccessivo di fibre può causare gonfiore e diarrea. Pertanto, la quantità di fibre deve essere adattata alle esigenze individuali.

Trattamento farmacologico della sindrome dell'intestino irritabile

Il trattamento farmacologico della sindrome dell'intestino irritabile non è raccomandato, se non per un uso a breve termine durante i periodi di riacutizzazione. I farmaci anticolinergici (ad esempio, iosciamina 0,125 mg 30-60 minuti prima dei pasti) possono essere utilizzati come antispastici. I nuovi antagonisti selettivi dei recettori muscarinici M, tra cui zamifenacina e darifenacina, presentano minori effetti collaterali cardiaci e gastrointestinali.

La modulazione del recettore della serotonina può essere efficace. Gli agonisti del recettore 5HT4 tegaserod e prucalopride possono essere efficaci nei pazienti con ritenzione fecale. Gli antagonisti del recettore 5HT4 (ad esempio, alosetron) possono essere utili nei pazienti con diarrea.

Ai pazienti con diarrea possono essere somministrati 2,5-5 mg di difenossilato o 2-4 mg di loperamide per via orale prima dei pasti. Tuttavia, l'uso cronico di farmaci antidiarroici è indesiderabile a causa dello sviluppo di tolleranza. In molti pazienti, gli antidepressivi triciclici (ad esempio, desipramina, imipramina, amitriptilina 50-150 mg per via orale una volta al giorno) riducono i sintomi di stitichezza e diarrea, dolore addominale e flatulenza. Si ritiene che questi farmaci riducano il dolore attraverso l'attivazione post-regolatoria del midollo spinale e delle afferenze corticali intestinali. Infine, alcuni oli essenziali possono contribuire ad alleviare la sindrome dell'intestino irritabile favorendo il passaggio dei gas, alleviando gli spasmi della muscolatura liscia e riducendo il dolore in alcuni pazienti. L'olio di menta piperita è l'agente più comunemente utilizzato in questo gruppo.

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