Sintomi della cirrosi epatica: dalle fasi iniziali a quelle finali

La cirrosi epatica è più comune negli uomini. I sintomi della cirrosi epatica sono vari.

Secondo i dati della ricerca, il 60% dei pazienti presenta sintomi pronunciati, nel 20% dei pazienti la cirrosi epatica è latente e viene scoperta casualmente durante un esame per qualche altra malattia, nel 20% dei pazienti la diagnosi di cirrosi epatica viene stabilita solo dopo la morte.

I principali sintomi della cirrosi epatica sono:

• dolore al lato destro, all'ipocondrio destro e alla regione epigastrica, che aumenta dopo i pasti (soprattutto dopo aver consumato cibi piccanti e grassi) e l'attività fisica. Il dolore è causato da un fegato ingrossato e dallo stiramento della sua capsula, da gastrite cronica concomitante, pancreatite cronica, colecistite e discinesia biliare. In caso di discinesia ipercinetica delle vie biliari, il dolore nell'ipocondrio destro è di tipo colico, mentre in caso di discinesia ipocinetica, di solito non è intenso, è fastidioso ed è spesso accompagnato da una sensazione di pesantezza nell'ipocondrio destro;
• nausea, a volte vomito (il vomito sanguinolento è possibile in caso di sanguinamento delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco);
• una sensazione di amarezza e secchezza in bocca;
• prurito della pelle (con colestasi e accumulo di grandi quantità di acidi biliari nel sangue);
• stanchezza, irritabilità;
• frequenti feci molli (soprattutto dopo aver mangiato cibi grassi);
• gonfiore;
• perdita di peso;
• debolezza sessuale (negli uomini), irregolarità mestruali (nelle donne).

L'esame obiettivo dei pazienti rivela i seguenti sintomi caratteristici della cirrosi epatica:

• perdita di peso, nei casi più gravi anche esaurimento;
• atrofia muscolare pronunciata e una significativa diminuzione del tono e della forza muscolare;
• ritardi nella crescita, nello sviluppo fisico e sessuale (se la cirrosi epatica si sviluppa durante l'infanzia);
• Pelle secca, squamosa, di colore giallastro-pallido. Un ittero grave si osserva nello stadio finale della cirrosi epatica, in presenza di cirrosi biliare e anche in concomitanza con epatite acuta. L'ittero compare inizialmente sulla sclera, sulla parte inferiore della lingua, sul palato, poi sul viso, sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi e infine su tutta la pelle. L'ittero assume diverse tonalità a seconda della durata della sua comparsa. Inizialmente, la pelle è giallo-arancio, poi assume un colore giallo-verdastro; un ittero di lunga durata può far assumere alla pelle un colore bruno-bronzo (ad esempio, nella cirrosi biliare primitiva del fegato). L'ittero è causato da una compromissione della capacità degli epatociti di metabolizzare la bilirubina. In rari casi, con grave necrosi del parenchima epatico, l'ittero può essere assente;
• gli xantelasmi (macchie lipidiche gialle nella zona delle palpebre superiori) vengono rilevati più spesso nella cirrosi biliare primitiva del fegato;
• dita a valgo con iperemia della pelle a livello del letto ungueale;
• gonfiore delle articolazioni e delle ossa adiacenti (principalmente nella cirrosi biliare del fegato - "reumatismo biliare");
• Dilatazione delle vene della parete addominale dovuta all'ostruzione del flusso sanguigno nel fegato dovuta allo sviluppo di grave fibrosi. Le vene dilatate della parete addominale anteriore sono collaterali, vie di bypass per il deflusso del sangue. Nei casi gravi, questa rete venosa collaterale assomiglia alla testa di una medusa ("caput medusae"). Talvolta (con lo sviluppo di collaterali attraverso le vene ombelicali) si verifica un rumore venoso sulla parete addominale anteriore. Il rumore nella zona ombelicale è particolarmente pronunciato nella cirrosi epatica in combinazione con la mancata chiusura della vena ombelicale (sindrome di Cruveilhier-Baumgarten);

È estremamente importante rilevare piccoli segni di cirrosi epatica durante l'esame:

• la comparsa di "vene a ragno" sulla pelle della metà superiore del corpo - teleangectasie a ragno. È caratteristico che le "vene a ragno" non si trovino mai sotto l'ombelico, siano più pronunciate durante la riacutizzazione della cirrosi e il loro sviluppo inverso è possibile durante il periodo di remissione;
• angiomi sul bordo del naso, agli angoli degli occhi (possono sanguinare);
• eritema dei palmi - colorazione rosso vivo dei palmi caldi, diffusa nella zona tenar o ipotenar, nonché nella zona della punta delle dita ("palme a fegato", "mani degli amanti della birra") (Weber); meno frequentemente, tale eritema si verifica sui piedi;
• lingua laccata, gonfia, non patinata, di colore rosso mirtillo;
• colorazione rosso carminio della mucosa della cavità orale e delle labbra;
• ginecomastia negli uomini;
• atrofia dei genitali;
• riduzione della gravità dei caratteri sessuali secondari (riduzione della gravità della crescita dei peli sotto le ascelle e nella zona pubica).

La comparsa di “segni minori” di cirrosi viene spiegata dalla maggior parte degli autori con l’iperestrogenemia (il fegato cirroticamente alterato partecipa scarsamente al metabolismo degli estrogeni); inoltre, è importante l’aumento della conversione periferica degli androgeni in estrogeni;

• Nei casi gravi di cirrosi epatica è caratteristica la comparsa di ascite.

Tutti i sintomi sopra descritti determinano l'aspetto estremamente caratteristico dei pazienti con cirrosi epatica:

• viso emaciato, colorito subitterico malsano, labbra luminose, zigomi prominenti, eritema della zona degli zigomi, dilatazione dei capillari della pelle del viso; atrofia muscolare (arti sottili);
• addome ingrossato (a causa dell'ascite);
• dilatazione delle vene delle pareti addominali e toraciche, gonfiore degli arti inferiori;
• Molti pazienti presentano una diatesi emorragica causata da danni al fegato con ridotta produzione di fattori della coagulazione del sangue.

Sulla pelle si possono osservare eruzioni cutanee emorragiche di vario tipo; sono frequenti le epistassi e i sanguinamenti in altre sedi (ciò è facilitato anche dallo sviluppo di ipertensione portale).

Esaminando gli organi interni, si rilevano marcate alterazioni funzionali e distrofiche. La distrofia miocardica si manifesta con palpitazioni, dilatazione del margine cardiaco a sinistra, toni ovattati, dispnea; all'ECG si riscontra una riduzione del tratto ST e un'alterazione dell'onda T (riduzione, bifasica, nei casi gravi invertita). Spesso si riscontra un'emodinamica ipercinetica (aumento del volume ematico al minuto, della pressione differenziale, polso rapido e completo ).

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Sindrome epatorenale

I reni possono subire importanti alterazioni (sindrome epatorenale). Si sviluppa una specifica disfunzione renale: conservazione delle funzioni dell'epitelio renale e alterazione della funzione di filtrazione glomerulare senza alterazioni anatomiche marcate. Molti spiegano questo fenomeno con un'alterazione dell'afflusso sanguigno ai reni, un aumento del flusso sanguigno attraverso la midollare renale e uno shunt del sangue attorno ai capillari glomerulari; si ipotizza anche un aumento generale delle resistenze vascolari renali.

Nei casi gravi di disfunzione renale, può svilupparsi insufficienza renale. La sua insorgenza può essere accelerata da fattori quali sanguinamento da vene dilatate dell'esofago e dello stomaco, ripetute punture in caso di ascite, uso di diuretici e infezioni intercorrenti.

I sintomi della sindrome epatorenale presentano diverse caratteristiche: il peso specifico delle urine e le sue fluttuazioni si discostano poco dalla norma, le proteine non vengono sempre rilevate e in piccole quantità, il sedimento patologico (eritrociti, cilindri) non è sempre espresso. Le funzioni renali parziali si alterano più frequentemente, in particolare la filtrazione glomerulare diminuisce. Nei casi molto gravi, soprattutto in caso di grave insufficienza epatica, la pressione arteriosa può aumentare, si sviluppa oliguria, iperazotemia e compaiono segni clinici di insufficienza renale. Lo sviluppo di iperazotemia nella cirrosi epatica è considerato un segno di grave danno epatico e di morte imminente.

Sindrome da ipersplenismo

Molti pazienti affetti da cirrosi epatica presentano ingrossamento della milza e ipersplenismo, che si manifesta come sindrome da pancitopenia (anemia, leucopenia, trombocitopenia).

I sintomi dell'ingrossamento della milza sono dovuti alla congestione venosa, alla fibrosi pulpare, alla comparsa di un gran numero di shunt artero-venosi e alla proliferazione di cellule reticoloistiocitarie. La sindrome da ipersplenismo è causata dall'inibizione dell'emopoiesi del midollo osseo, dalla formazione di anticorpi contro gli elementi figurati del sangue e dall'aumentata distruzione degli eritrociti nella milza.

La sindrome da ipersplenismo si manifesta non solo con la pancitopenia nel sangue periferico, ma anche con una diminuzione del numero di cellule mieloidi nel midollo osseo.

Disturbi dell'apparato digerente nella cirrosi epatica

L'esofagite da reflusso è spesso diagnosticata in presenza di cirrosi epatica. I suoi sintomi principali sono eruttazioni d'aria, emissione di contenuto gastrico, bruciore di stomaco e sensazione di bruciore dietro lo sterno. L'esofagite da reflusso è causata dall'aumento della pressione intraddominale dovuto all'ascite e al reflusso del contenuto gastrico nell'esofago. L'esofagite cronica può essere accompagnata da erosioni e ulcerazioni della mucosa del terzo inferiore dell'esofago e della porzione cardiaca dello stomaco.

Molto spesso, in caso di cirrosi epatica, si sviluppano sintomi di gastrite cronica (solitamente superficiali e ipertrofiche). Si manifesta con dolore sordo all'epigastrio, che compare dopo i pasti, nausea, sensazione di pienezza e pesantezza nella regione epigastrica, eruttazione e perdita di appetito.

Nel 10-18% dei pazienti con cirrosi epatica si riscontrano sintomi di ulcere gastriche e duodenali. Una caratteristica di queste ulcere è l'assenza o la debole espressione della sindrome dolorosa. Spesso, queste ulcere si manifestano inizialmente con sintomi emorragici. Una delle cause dello sviluppo di ulcere è l'elevato contenuto di istamina nel sangue. L'istamina bypassa il fegato durante lo sviluppo delle anastomosi porto-cavali e, pertanto, non viene neutralizzata. Stimola un'eccessiva secrezione di acido cloridrico da parte delle ghiandole dello stomaco, contribuendo alla formazione di ulcere. Anche l'ipergastrinemia, spesso osservata nella cirrosi epatica, è importante.

I danni al pancreas si manifestano con sintomi di pancreatite cronica con insufficienza esocrina, mentre i danni all'intestino si manifestano con sintomi di enterite cronica con ridotta capacità di assorbimento ( sindrome da malassorbimento ).

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Disturbi del sistema endocrino nella cirrosi epatica

Nella cirrosi epatica il sistema endocrino subisce importanti cambiamenti:

• Il 50% dei pazienti mostra sintomi di disturbo del metabolismo dei carboidrati sotto forma di ridotta tolleranza ai carboidrati, accompagnata da livelli di insulina aumentati nel sangue. Questi cambiamenti indicano una carenza relativa di insulina, causata dall'iperproduzione di ormoni controinsulari ( glucagone, somatotropina ) e dalla ridotta sensibilità dei tessuti periferici all'insulina. Nel 10-12% dei pazienti, circa 5-7 anni dopo l'insorgenza dei sintomi evidenti di cirrosi epatica, si sviluppa diabete mellito clinicamente espresso. È possibile che la cirrosi epatica converta la predisposizione genetica al diabete mellito in una forma clinicamente manifesta della malattia;
• Nella cirrosi epatica scompensata, lo stato funzionale delle ghiandole sessuali negli uomini è alterato, il che si manifesta con una diminuzione del contenuto di testosterone nel sangue, un aumento di estrogeni, prolaetina e globulina legante gli ormoni sessuali. L'iperestrogenemia è dovuta alla ridotta degradazione degli estrogeni nel fegato, nonché all'aumentata conversione periferica degli androgeni in estrogeni. Clinicamente, questi cambiamenti si manifestano con ipogonadismo (atrofia dei testicoli, del pene, riduzione della gravità dei caratteri sessuali secondari, debolezza sessuale), ginecomastia, femminilizzazione. Nelle donne, la patologia dell'apparato riproduttivo si esprime con irregolarità mestruali, atrofia delle ghiandole mammarie, diminuzione del desiderio sessuale;
• L'alterazione dello stato funzionale delle ghiandole surrenali si esprime nei sintomi dell'iperaldosteronismo, che contribuisce allo sviluppo di ascite nei pazienti con cirrosi epatica.

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Danni al sistema nervoso centrale

Il danno al sistema nervoso centrale si manifesta con i sintomi dell'encefalopatia tossica. È caratterizzata da astenia, disturbi del sonno (sonnolenza diurna, insonnia notturna), perdita di memoria, mal di testa, parestesie a braccia e gambe, tremori alle dita, apatia e indifferenza verso gli altri. La manifestazione estrema dell'encefalopatia epatica è il coma epatico.

Il fegato è definito come ingrossato, denso, spesso nodulo, con un margine tagliente. La capacità funzionale del fegato è significativamente compromessa, soprattutto nelle fasi tardive e finali della malattia.

Insufficienza epatocellulare

Le condizioni generali dei pazienti e la prognosi della cirrosi epatica sono determinate dalle sindromi dell'insufficienza epatocellulare e dell'ipertensione portale.

L'ipertensione epatocellulare è sempre causata da danni agli epatociti (distrofia e necrosi) e dallo sviluppo di sindromi citolitiche, colestatiche ed escretore-biliari.

Sintomi dell'ipertensione epatocellulare:

• sindrome da "cattiva alimentazione" (perdita di appetito, nausea, intolleranza all'alcol, al tabacco, eruttazione, flatulenza, dolori addominali, disturbi intestinali, perdita di peso, pelle secca e squamosa, manifestazioni di ipovitaminosi);
• febbre dovuta a processi di autolisi nel fegato e all'ingresso nel sangue di prodotti tossici e di uno steroide pirogeno, l'etiocolanolone (la sua inattivazione nel fegato è compromessa);
• ittero;
• cambiamenti della pelle (segni minori di cirrosi);
• sintomi di cambiamenti endocrini.
• odore di fegato dalla bocca (si manifesta in caso di grave insufficienza epatica e ricorda l'odore dolce del fegato crudo);
• diatesi emorragica (dovuta alla sintesi alterata dei fattori della coagulazione del sangue nel fegato e alla trombocitopenia).

Si distinguono i seguenti stadi dell'insufficienza epatocellulare:

La fase compensata (iniziale) è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• le condizioni generali sono soddisfacenti;
• dolore moderato al fegato e nella regione epigastrica, amarezza in bocca, gonfiore;
• nessuna perdita di peso o ittero;
• il fegato è ingrossato, denso, la sua superficie è irregolare, il bordo è tagliente;
• la milza può essere ingrossata;
• i test di funzionalità epatica sono leggermente cambiati;
• Non vi sono manifestazioni clinicamente evidenti di insufficienza epatica.

La fase subcompensata presenta i seguenti sintomi:

• manifestazioni soggettive pronunciate della malattia (debolezza, dolore al quadrante superiore destro, flatulenza, nausea, vomito, sapore amaro in bocca, diarrea, perdita di appetito, epistassi, sanguinamento delle gengive, prurito della pelle, mal di testa, insonnia);
• perdita di peso;
• ittero;
• "sintomi minori" della cirrosi epatica;
• epatomegalia, splenomegalia;
• manifestazioni iniziali dell'ipersplenismo: anemia moderata, leucopenia, trombocitopenia;
• modifiche negli indicatori della funzionalità epatica: i livelli di bilirubina nel sangue aumentano di 2,5 volte, i livelli di alanina aminotransferasi aumentano di 1,5–2 volte rispetto alla norma, il test del timolo aumenta a 10 unità, il contenuto di albumina nel sangue si riduce al 40% e il test del sublimato si riduce a 1,4 ml.

Lo stadio di grave scompenso (ultimo stadio) è caratterizzato dai seguenti sintomi e manifestazioni di laboratorio:

• debolezza pronunciata;
• significativa perdita di peso corporeo;
• ittero;
• prurito cutaneo;
• sindrome emorragica;
• edema, ascite;
• odore di fegato dalla bocca;
• sintomi di encefalopatia epatica;
• cambiamenti negli indicatori della funzionalità epatica: i livelli di bilirubina nel sangue sono aumentati di 3 o più volte, i livelli di alanina aminotransferasi sono più di 2-3 volte superiori al normale; i livelli di protrombina sono inferiori al 60%, i livelli di proteine totali sono inferiori a 65 g/l, i livelli di albumina sono inferiori al 40-30% e i livelli di colesterolo sono inferiori a 2,9 μmol/l.

Sindrome da ipertensione portale

La sindrome da ipertensione portale è un sintomo importante della cirrosi e consiste in un aumento della pressione nel bacino della vena porta.

L'ipertensione portale nella cirrosi epatica si verifica a causa di una riduzione del flusso sanguigno attraverso i sinusoidi. Ciò è dovuto ai seguenti fattori:

• compressione delle piccole vene epatiche da parte dei nodi degli epatociti in rigenerazione;
• riduzione dei rami terminali e più grandi della vena porta e dell'arteria epatica a seguito del processo infiammatorio nel fegato;
• Restringimento del lume sinusoide dovuto alla proliferazione di cellule endoteliali e infiltrati infiammatori. A causa della riduzione del flusso sanguigno, la pressione portale inizia ad aumentare e si formano anastomosi tra la vena porta e la vena cava.

Le più importanti sono le seguenti anastomosi porto-cavali:

• nella parte cardiaca dello stomaco e nella parte addominale dell'esofago, collegando i vasi della vena porta e della vena cava superiore attraverso il sistema venoso azygos;
• vene emorroidarie superiori con le vene emorroidarie medie e inferiori, che collegano il bacino della vena cava porta e quello della vena cava inferiore;
• tra i rami della vena porta e le vene della parete addominale anteriore e del diaframma;
• tra le vene del tratto gastrointestinale, le vene retroperitoneali e mediastiniche, queste anastomosi collegano la vena porta e la vena cava inferiore.

Di notevole importanza clinica sono le anastomosi nella regione cardiaca dello stomaco e dell'esofago, poiché a pressioni molto elevate possono verificarsi gravi emorragie, che possono portare alla morte.

La comparsa di ascite è anche associata ad un aumento della pressione venosa nella vena porta.

I principali sintomi dell'ipertensione portale:

• sintomi dispeptici persistenti, soprattutto dopo i pasti;
• gonfiore e sensazione di pienezza allo stomaco dopo aver mangiato qualsiasi cibo ("vento prima della pioggia");
• sensazione di intestino costantemente pieno;
• perdita progressiva di peso e segni di poliipovitaminosi con una dieta abbastanza completa;
• diarrea periodica senza dolore e febbre, dopo la quale il paziente si sente meglio;
• splenomegalia;
• ascite;
• oliguria;
• capo medusa;
• vene varicose dell'esofago e dello stomaco, rilevate mediante esame radiografico dello stomaco e FGDS;
• sanguinamento gastrico ed emorroidario;
• aumento della pressione nella vena splenica (rilevato tramite splenoportometria). In genere, dopo un'emorragia, la pressione nella vena splenica diminuisce e la milza può contrarsi.

Si distinguono i seguenti stadi dell'ipertensione portale:

La fase compensata è caratterizzata dai seguenti sintomi principali:

• flatulenza pronunciata;
• frequenti feci molli, dopo le quali la flatulenza non diminuisce;
• dilatazione delle vene della parete addominale anteriore;
• aumento della pressione nelle vene portali ed epatiche (determinato tramite cateterizzazione di queste vene; la cateterizzazione delle vene epatiche permette anche di valutare la pressione sinusoidale);
• un aumento del diametro della vena porta e la sua insufficiente dilatazione durante l'inspirazione (determinata mediante esame ecografico).

Lo scompenso iniziale dell'ipertensione portale presenta i seguenti sintomi:

• vene varicose del terzo inferiore dell'esofago (determinate dall'esame radiografico dello stomaco e FEGDS);
• ipersplenismo spesso pronunciato;
• I sintomi rimanenti sono gli stessi della prima fase.

Lo stadio scompensato (complicato) dell'ipertensione portale è caratterizzato da ipersplenismo significativo; sindrome emorragica; dilatazione pronunciata delle vene del terzo inferiore dell'esofago e dello stomaco e sanguinamento da esse, edema e ascite; encefalopatia porto-cavale.

Peritonite batterica spontanea

In caso di cirrosi epatica scompensata in presenza di ascite, può svilupparsi una peritonite batterica spontanea (nel 2-4% dei pazienti). Il suo agente patogeno più comune è l'Escherichia coli.

I principali sintomi della peritonite batterica spontanea sono:

• esordio acuto con febbre, brividi, dolori addominali;
• tensione dei muscoli della parete addominale anteriore;
• indebolimento dei suoni peristaltici intestinali;
• abbassare la pressione sanguigna;
• peggioramento dei sintomi dell'encefalopatia epatica, nei casi gravi - sviluppo di coma epatico;
• leucocitosi nel sangue periferico con spostamento verso sinistra;
• il liquido intra-addominale è torbido, ricco di elementi cellulari (più di 300 cellule per 1 mm2, con predominanza di leucociti neutrofili tra le cellule); povero di proteine (meno di 20 g/l); nella maggior parte dei casi, dal liquido viene isolato un agente infettivo;
• Il tasso di mortalità è dell'80-90%.

Sindrome infiammatoria mesenchimale (sindrome da infiammazione immunitaria)

La sindrome infiammatoria mesenchimale (MIS) è espressione dei processi di sensibilizzazione delle cellule del sistema immunitario competente e di attivazione del RES. La MIS determina l'attività del processo patologico.

I principali sintomi della MIS:

• aumento della temperatura corporea;
• milza ingrossata;
• leucocitosi;
• accelerazione dell'ESR;
• eosinofilia;
• aumento del test del timolo;
• riduzione del test del sublimato
• iperalfa2- e γ-globulinemia;
• ossiprolinuria;
• aumento del contenuto di serotonina nelle piastrine;
• la comparsa della proteina C-reattiva;
• sono possibili manifestazioni immunologiche: comparsa di anticorpi contro il tessuto epatico, le cellule LE, ecc.

Il decorso della cirrosi epatica

Il decorso della cirrosi epatica è cronico, progressivo, con esacerbazioni e remissioni, ed è determinato dall'attività del processo patologico nel fegato, dalla gravità delle sindromi da insufficienza epatocellulare e dall'ipertensione portale. Durante il periodo di fase attiva, i sintomi della cirrosi epatica e la gravità dell'insufficienza epatica e dell'ipertensione portale si aggravano.

Un importante indicatore dell'attività della cirrosi epatica è l'elevata intensità del processo infiammatorio mesenchimale, che indica la progressione in corso del processo patologico. La fase attiva della cirrosi epatica è caratterizzata da aumento della temperatura corporea, ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, aumento della VES, contenuto di Ig di tutte le classi, elevati livelli di alanina e aspartico aminotransferasi nel sangue, sensibilizzazione dei linfociti T a una specifica lipoproteina epatica, a conferma del coinvolgimento di meccanismi autoimmuni nella progressione del processo.

A seconda della gravità degli indicatori di laboratorio si distingue tra attività moderata e grave della cirrosi epatica.

Gradi di attività della cirrosi epatica

Parametri del siero sanguigno	Attività moderata della cirrosi epatica	Grave attività della cirrosi epatica
A2-globuline	Fino al 13%	Più del 13%
Gammaglobuline	Fino al 27-30%	Più del 27-30%
Test del timolo	Fino all'8-9%	Più di 8-9 OD
AlAT	1,5-2 volte	3-4 volte o più
Test del sublimato	Da 1,8 a 1,2 ml	Meno di 1,2 ml

Il processo patologico attivo è caratterizzato anche da sintomi clinici: deterioramento della salute, dolore al fegato, perdita di peso, ittero, aumento della temperatura corporea, comparsa di nuove teleangectasie stellate. Istologicamente, la fase attiva si manifesta con la proliferazione delle cellule di Kupffer, l'infiltrazione di cellule infiammatorie all'interno dei lobuli epatici, la comparsa di un gran numero di necrosi a gradini degli epatociti e un aumento della fibrogenesi.

Le manifestazioni della fase attiva della cirrosi epatica virale e dell'epatite B cronica replicativa sono molto simili e possono essere combinate. A questo proposito, molti epatologi suggeriscono di distinguere tra "cirrosi epatica con epatite attiva" e "epatite cronica attiva in fase di cirrosi epatica" (HBV-CAH-cirrosi). Alcuni scienziati ritengono che la cirrosi epatica si sviluppi principalmente nell'epatite B cronica indotta da ceppi mutanti privi della capacità di sintetizzare HBeAg.

Nella cirrosi epatica di lunga durata, potrebbero non esserci segni di un processo infiammatorio attivo (il processo attivo è già terminato, nell'espressione figurata di S.N. Sorinson, la cirrosi si è "bruciata"), mentre sono pronunciati lo scompenso e i segni dell'ipertensione portale.

Cirrosi virale del fegato

La cirrosi epatica virale presenta le seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio che devono essere prese in considerazione durante la diagnosi.

1. La cirrosi epatica virale si riscontra più spesso nei giovani e nelle persone di mezza età, e più spesso negli uomini.
2. È possibile stabilire una chiara correlazione tra lo sviluppo della cirrosi epatica e l'epatite virale acuta. Esistono due tipi di cirrosi epatica virale: precoce, che si sviluppa durante il primo anno dopo l'epatite B acuta, e tardiva, che si sviluppa durante un lungo periodo di latenza. I virus dell'epatite D e C presentano marcate proprietà cirrotiche. L'epatite cronica causata da questi virus spesso si trasforma in cirrosi epatica. L'epatite cronica C può avere un decorso clinico piuttosto benigno per lungo tempo e portare comunque naturalmente allo sviluppo della cirrosi epatica.
3. La cirrosi epatica virale è nella maggior parte dei casi macronodulare.
4. I sintomi della cirrosi epatica assomigliano alla fase acuta dell'epatite virale e si manifestano anche con marcate sindromi astenovegetative, dispeptiche, ittero e febbre.
5. L'insufficienza epatica funzionale nella forma virale della cirrosi si manifesta abbastanza precocemente (solitamente durante i periodi di esacerbazione della malattia).
6. Nella fase di cirrosi epatica conclamata, le vene varicose dell'esofago e dello stomaco, la sindrome emorragica con eziologia virale della cirrosi si osservano più spesso rispetto alla cirrosi alcolica.
7. L'ascite nella cirrosi epatica virale compare molto più tardi e si osserva meno frequentemente rispetto alla cirrosi alcolica.
8. I valori del test del timolo nella cirrosi virale raggiungono i valori più elevati rispetto alla cirrosi epatica alcolica.
9. La cirrosi epatica virale è caratterizzata dalla rilevazione di marcatori sierologici dell'infezione virale.

Cirrosi epatica alcolica

La cirrosi epatica alcolica si sviluppa in 1/3 delle persone affette da alcolismo, entro 5-20 anni. Le seguenti caratteristiche cliniche e di laboratorio sono caratteristiche della cirrosi epatica alcolica:

1. Indicazioni anamnestiche di abuso di alcol a lungo termine (tuttavia, la maggior parte dei pazienti tende a nasconderlo).
2. Caratteristico "aspetto alcolico": viso gonfio con pelle arrossata, piccole teleangectasie, naso viola; tremore di mani, palpebre, labbra, lingua; palpebre edematose e cianotiche; occhi leggermente sporgenti con sclera iniettata; comportamento euforico; gonfiore delle ghiandole parotidi.
3. Altre manifestazioni dell'alcolismo cronico (polineuropatia periferica, encefalopatia, distrofia miocardica, pancreatite, gastrite).
4. Sindrome dispeptica grave (perdita di appetito, nausea, vomito, diarrea) nello stadio avanzato della cirrosi epatica alcolica, causata da gastrite e pancreatite alcoliche concomitanti.
5. Le teleangectasie e la malattia di Dupuytren (nella zona dei tendini del palmo della mano), così come l'atrofia testicolare e la perdita dei capelli, sono più caratteristiche della cirrosi epatica alcolica rispetto ad altre forme eziologiche di cirrosi.
6. L'ipertensione portale (compresa una delle sue manifestazioni più importanti: l'ascite) si sviluppa molto prima rispetto alla cirrosi epatica virale.
7. La milza aumenta di volume significativamente più tardi rispetto alla cirrosi epatica virale; in un numero significativo di pazienti la splenomegalia è assente anche nello stadio avanzato della malattia.
8. Leucocitosi (fino a 10-12x10 ⁷ l) con passaggio a cellule bande, talvolta fino alla comparsa di mielociti e promielociti (reazione leucemoide di tipo mieloide), anemia, aumento della VES. Cause di anemia sono la perdita di sangue dovuta a gastrite erosiva, l'effetto tossico dell'alcol sul midollo osseo; il ridotto assorbimento e la carenza alimentare di acido folico (che può causare emopoiesi di tipo megaloblastico); il metabolismo alterato della piruvadossina e l'insufficiente sintesi dell'eme (che causa lo sviluppo di anemia sidero-acrestica); talvolta emolisi degli eritrociti.
9. Caratterizzata da elevati livelli di IgA nel sangue, nonché da un aumento dell'attività della γ-glutamil transpeptidasi nel sangue di 1,5-2 volte (il valore normale per gli uomini è 15-106 U/l, per le donne 10-66 U/l).

Livelli ematici elevati di γ-glutamil transpeptidasi indicano solitamente abuso di alcol a lungo termine, epatopatia alcolica e sono considerati da molti autori un marcatore biochimico di alcolismo. Il test può essere utilizzato per lo screening degli alcolisti e il loro controllo durante l'astinenza (l'attività enzimatica si dimezza solo dopo 3 settimane di sospensione dell'assunzione di alcol). Tuttavia, occorre tenere presente che l'attività della γ-glutamil transpeptidasi può essere aumentata in caso di diabete mellito, infarto del miocardio, uremia, tumori pancreatici, pancreatite e uso di citostatici, farmaci antiepidemici, barbiturici e anticoagulanti indiretti. L'alcolismo cronico è accompagnato da un aumento dei livelli ematici di acetaldeide (un prodotto del metabolismo dell'alcol più tossico dell'alcol stesso) e da un'aumentata escrezione urinaria di salsolina (un prodotto di condensazione di acetaldeide e dopamina). Spesso nella cirrosi epatica alcolica aumenta il livello di acido urico nel sangue.

10. I seguenti sintomi vengono rilevati dalle biopsie epatiche:

• Corpi di Mallory (accumulo di acido epatico alcolico nel lobulo epatico);
• accumulo di leucociti neutrofili attorno agli epatociti;
• degenerazione grassa degli epatociti; fibrosi pericellulare;
• relativa conservazione dei tratti portali.

11. L'interruzione del consumo di alcol porta alla remissione o alla stabilizzazione del processo patologico nel fegato. Con il consumo continuo di alcol, la cirrosi epatica progredisce costantemente.

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"Fegato congestizio" e cirrosi epatica cardiaca

La congestione epatica è una patologia epatica causata dal ristagno di sangue nel fegato a causa dell'elevata pressione nell'atrio destro. La congestione epatica è uno dei principali sintomi dell'insufficienza cardiaca congestizia.

Le cause più comuni sono difetti della valvola mitrale, insufficienza della valvola tricuspide, cardiopatia polmonare cronica, pericardite costrittiva, mixoma atriale destro e sclerosi miocardica di varia origine. I principali meccanismi di sviluppo del "fegato congestizio" sono:

• traboccamento di sangue nelle vene centrali, nella parte centrale dei lobuli epatici (sviluppo di ipertensione portale centrale);
• sviluppo di ipossia centrale locale nei lobuli epatici;
• alterazioni distrofiche, atrofiche e necrosi degli epatociti;
• sintesi attiva del collagene, sviluppo della fibrosi.

Con il progredire della congestione epatica, si sviluppa ulteriormente il tessuto connettivo, i filamenti di tessuto connettivo collegano le vene centrali dei lobuli adiacenti, l'architettura del fegato viene alterata e si sviluppa la cirrosi cardiaca del fegato.

I sintomi caratteristici della cirrosi epatica con "fegato congestizio" sono:

• epatomegalia, la superficie del fegato è liscia. Nella fase iniziale dell'insufficienza circolatoria, la consistenza del fegato è morbida, con i bordi arrotondati, successivamente il fegato diventa denso e con i bordi affilati;
• dolore al fegato alla palpazione;
• segno di Plesh positivo o "riflesso" epatogiugulare: la pressione sulla zona del fegato ingrossato aumenta il gonfiore delle vene giugulari;
• variabilità delle dimensioni del fegato in funzione dello stato dell'emodinamica centrale e dell'efficacia del trattamento (i risultati positivi del trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia sono accompagnati da una diminuzione delle dimensioni del fegato);
• gravità minore dell'ittero e sua riduzione o addirittura scomparsa con una terapia efficace dell'insufficienza cardiaca congestizia.

In caso di grave insufficienza cardiaca congestizia si sviluppa una sindrome edemato-ascitica, nel qual caso è necessaria una diagnosi differenziale con la cirrosi epatica con ascite.

Con lo sviluppo della cirrosi cardiaca, il fegato diventa denso, i suoi margini sono netti, le sue dimensioni rimangono costanti e non dipendono dall'efficacia del trattamento dell'insufficienza cardiaca. Nella diagnosi di cirrosi cardiaca epatica, si tiene conto della patologia di base che ha causato l'insufficienza cardiaca, dell'assenza di segni di abuso cronico di alcol e di marcatori di infezione virale.

Valutazione della gravità della cirrosi epatica

La valutazione clinica dello stadio e della gravità della cirrosi epatica si basa sulla gravità dell'ipertensione portale e dell'insufficienza epatocellulare. La gravità della cirrosi epatica può essere valutata anche utilizzando il complesso diagnostico di Child-Pugh, che include la valutazione dei livelli sierici di bilirubina, albumina e protrombina, nonché la gravità dell'encefalopatia epatica e dell'ascite.

La gravità della cirrosi epatica secondo Child-Pugh è strettamente correlata ai tassi di sopravvivenza dei pazienti e ai risultati del trapianto di fegato; l'aspettativa di vita dei pazienti appartenenti alla classe A è in media di 6-7 anni, mentre per la classe C è di 2 mesi.

Il compito più importante dell'esame clinico e di laboratorio del paziente è il riconoscimento tempestivo delle complicanze della cirrosi epatica.

Le complicanze più importanti della cirrosi epatica sono:

• encefalopatia con sviluppo di coma epatico;
• sanguinamento abbondante dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco;
• sanguinamento dalle vene emorroidarie inferiori varicose;
• trombosi della vena porta;
• l'aggiunta di un'infezione batterica secondaria (polmonite, sepsi, peritonite);
• insufficienza epatorenale progressiva);
• trasformazione della cirrosi epatica in cirrosi-cancro.

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