Cancro al pancreas - Diagnosi

I dati di laboratorio per il cancro al pancreas mostrano solitamente un aumento della VES e spesso si riscontra un'anemia sideropenica, particolarmente pronunciata durante la disintegrazione del tumore e il sanguinamento. Anche in assenza di segni evidenti di anemia, l'esame coprologico rivela spesso segni di sanguinamento occulto. I segni di laboratorio di ipercoagulazione ematica sono relativamente comuni.

Nei tumori che interessano una parte significativa del parenchima pancreatico o in caso di compressione del dotto principale, si verificano sintomi di insufficienza esocrina, diarrea "pancreatogena", steatorrea, creatorrea. In caso di compressione o germinazione della parte terminale del dotto biliare comune o CBD, si verificano colestasi, iperbilirubinemia (dovuta a bilirubina non coniugata diretta e parziale), ipercolesterolemia; le feci diventano scolorite. Spesso il contenuto di amilasi, tripsina e lipasi nel siero sanguigno, così come l'amilasi nelle urine (in una singola porzione o nelle 24 ore) è aumentato, soprattutto in caso di compressione dei dotti ghiandolari da parte del tumore. Di una certa importanza è lo studio dell'attività enzimatica nel contenuto duodenale prima e dopo la stimolazione della ghiandola con secretina e pancreozimina, nonché di un farmaco sintetico simile nell'azione alla pancreozimina: la ceruleina; In molti casi, si riscontra una diminuzione della secrezione di succo pancreatico e una diminuzione dell'attività degli enzimi in esso contenuti. Tuttavia, questo studio è piuttosto difficile da condurre e viene attualmente utilizzato solo in poche strutture mediche. Inoltre, questi dati, che indicano un'insufficienza escretoria del pancreas, sono solo segni indiretti del suo danno e possono essere riscontrati in altre patologie del pancreas. Anche un aumento dell'attività dell'amilasi sierica e l'iperamilasuria non sono patognomonici per il cancro al pancreas. Inoltre, in misura moderata, possono essere riscontrati in molte patologie degli organi addominali.

L'esame citologico del contenuto duodenale ha un certo valore diagnostico, tuttavia non in tutti i casi di questa malattia vengono rilevate cellule tumorali.

Disturbi del metabolismo dei carboidrati (iperglicemia o glicosuria) indicano un danno alla funzione endocrina della ghiandola (primario o secondario). Questi sintomi si osservano nel 30-50% dei casi di adenocarcinoma. Diventano più significativi se si verificano poco prima di altre manifestazioni della malattia di base.

In assenza di ittero e metastasi epatiche, i test di funzionalità epatica possono rimanere normali. È necessario prestare attenzione all'attività della ribonucleasi e della fosfatasi alcalina. Quest'ultima può essere elevata diversi mesi prima della comparsa di altri segni del tumore. L'aumento dell'attività di altri enzimi, l'aumento dei livelli di α2-globulina, l'aumento della VES, l'anemia e la leucocitosi sono più comuni negli stadi III-IV e non sono specifici per il cancro del pancreas.

Di recente è stata rivolta molta attenzione ai marcatori tumorali per riconoscere le lesioni cancerose.

Tra i metodi strumentali per la diagnosi del cancro al pancreas, l'esame radiografico tradizionale è il più accessibile e include una serie di tecniche preziose. Con l' esame radiografico poliposizionale dello stomaco e del duodeno, vengono rilevate dislocazioni, depressioni e deformazioni di questi organi, dilatazione dell'ansa duodenale, infiltrazione e ulcerazione della parete. Tuttavia, questo metodo può rilevare solo gli stadi avanzati del cancro al pancreas (principalmente la testa).

I metodi diagnostici radiologici sono in continuo miglioramento. Oltre 30 anni fa, la duodenografia in ipotensione artificiale (riempimento del duodeno attraverso una sonda duodenale dopo somministrazione endovenosa preliminare di 2 ml di soluzione di solfato di atropina allo 0,1%) ha iniziato a essere utilizzata per rilevare il cancro della testa del pancreas (così come alcune altre patologie). In questo caso, è possibile tracciare con estrema chiarezza il decorso delle pareti duodenali, atoniche e distese con una massa di contrasto, e determinare le minime rientranze sulla sua parete interna causate da un aumento della testa del pancreas, così come il doppio contorno della parete mediale. Quando un tumore cresce nella parete duodenale, viene spesso rilevato il sintomo di Frostberg. Nei casi avanzati, a volte viene diagnosticata una grave stenosi del duodeno. Se si sospetta un cancro del corpo o della coda, vengono eseguite la splenoportografia e l'angiografia selettiva, che sono metodi più complessi e talvolta causano complicazioni. La colecografia endovenosa era un tempo ampiamente utilizzata in caso di sospetto restringimento del tratto terminale del dotto biliare comune dovuto a compressione o invasione tumorale della testa del pancreas. Tuttavia, questi metodi convenzionali di contrasto dei dotti biliari sono inefficaci nell'ittero ostruttivo ; pertanto, per determinare il livello di ostruzione si utilizza l'epatocolangiografia percutanea. In caso di tumore della testa del pancreas, si evidenzia una caratteristica interruzione nell'immagine: un "moncone" del dotto biliare comune a livello intrapancreatico o retroduodenale; tuttavia, anche questo metodo può causare complicazioni. Pertanto, può essere utilizzato solo per indicazioni molto specifiche.

L'angiografia selettiva del tronco celiaco e dell'arteria splenica consente di determinare la localizzazione e l'estensione del processo e di valutarne l'operabilità. L'accuratezza di questa complessa metodica, nelle mani di un ricercatore esperto, raggiunge l'89-90%. I segni di cancro in angiografia sono l'individuazione di zone avascolari e di infiltrazione vascolare (sintomo di "usurizzazione", sintomo di "moncone", ecc.). I segni sopra menzionati possono essere rilevati principalmente quando il diametro del tumore raggiunge i 5 cm o più. La diagnosi differenziale tra cancro del pancreas e forma pseudotumorale di pancreatite cronica è difficile, i cui segni angiografici coincidono nel 10% dei casi. L'angiografia è accompagnata da complicanze in quasi il 7%.

Tuttavia, ogni anno aumenta la possibilità di esaminare direttamente il dotto principale e il tessuto pancreatico, i metodi di esame strumentale vengono migliorati e aumentano significativamente l'accuratezza diagnostica. Negli ultimi 20-15 anni, i metodi sviluppati e sempre più diffusi di ecografia e TC hanno praticamente sostituito metodi complessi e non del tutto sicuri, aumentando significativamente l'accuratezza diagnostica del cancro al pancreas. Con l'aiuto di questi metodi, le formazioni focali del pancreas con un diametro di 1,5-2 cm e oltre vengono rilevate con una precisione quasi del 100% (le conclusioni errate sono rare e rappresentano solo una piccola percentuale dei casi). Ancora più accurata è la RM, che consente di rilevare formazioni focali nell'organo con un diametro di pochi millimetri. Tuttavia, le apparecchiature per questo studio sono molto costose e attualmente disponibili solo nei più grandi ospedali e centri diagnostici.

Un metodo di scansione del pancreas con 75-8e-metionina radioattiva ^, che si accumula relativamente bene nel pancreas, ma è attualmente raramente utilizzato. Difetti focali del pancreas in caso di cancro e altre alterazioni vengono rilevati con buona precisione mediante l'ecografia. Un grande vantaggio dell'ecografia, oltre all'elevata accuratezza diagnostica, è la possibilità di un utilizzo ripetuto senza alcun danno per il paziente e, talvolta, se necessario, di valutare il processo patologico in modo dinamico e multiuso. Utilizzando l'ecografia, è possibile rilevare metastasi tumorali nel fegato e in alcuni altri organi. L'ecografia viene utilizzata sia per la diagnosi preliminare che definitiva del cancro al pancreas. Sotto controllo ecografico o TC, se necessario, viene eseguita una biopsia del pancreas e, se si sospettano metastasi epatiche, del fegato. Con l'ausilio della gastroduodenoscopia, in caso di tumore della testa del pancreas, è possibile rilevare alcuni segni indiretti che permettono di sospettare questa patologia: deformazione, indentazione e alterazione della peristalsi della parete posteriore dello stomaco e del duodeno, che avvolgono la testa del pancreas. Questo metodo non viene attualmente quasi mai utilizzato specificamente per la diagnosi di questa patologia a causa dell'imprecisione dei risultati. Tuttavia, durante un esame diagnostico indicativo del paziente, quando la diagnosi non è chiara, ma sono presenti vaghi disturbi dispeptici e dolore nella parte superiore dell'addome, in alcuni casi questo metodo permette di sospettare una lesione tumorale della testa del pancreas e offre al medico l'opportunità di pianificare un piano per l'esecuzione di esami specifici e mirati. In alcuni casi, viene utilizzata la tecnica ERCP, in cui un mezzo di contrasto viene iniettato nel dotto principale e nelle sue diramazioni attraverso uno speciale catetere utilizzando moderni duodenofibroscopi flessibili. Le radiografie eseguite successivamente possono anche rivelare "rotture" (mancato riempimento) di alcuni dotti e focolai di infiltrazione tumorale. La CPRE è uno dei metodi relativamente accurati per la diagnosi di cancro al pancreas; aiuta a stabilire la diagnosi corretta in quasi il 90% dei casi. Durante l'esecuzione della CPRE, è possibile prelevare del materiale per l'esame citologico. Cateterizzando il dotto pancreatico centrale e introducendo un mezzo di contrasto, è possibile rilevare la distruzione dei passaggi principali del dotto pancreatico principale e determinare la sede di ostruzione in caso di ittero. Vengono identificati quattro tipi principali di alterazioni dei dotti in caso di tumore:

1. rottura;
2. stenosi;
3. "condotto nudo";
4. distruzione dei condotti laterali con il condotto principale invariato.

In circa il 3% dei casi, secondo diversi autori, l'esame può essere accompagnato da complicazioni (anche sotto forma di pancreatite acuta).

Solitamente il pancreas non è accessibile alla visualizzazione durante la laparoscopia e la diagnosi viene stabilita sulla base di segni indiretti.

Nelle situazioni diagnostiche più difficili, è necessario ricorrere alla laparotomia diagnostica. Ma anche in questi casi le difficoltà sono notevoli: nel 9% dei pazienti da noi osservati, il tumore della ghiandola non è stato riconosciuto durante la laparotomia; difficoltà simili possono essere riscontrate anche dal dissettore prima di un'accurata dissezione e analisi della massa tumorale.

Un prerequisito importante per il successo della diagnosi oncologica in futuro è l'introduzione del metodo sierologico, ovvero la determinazione dell'antigene pancreatico oncofetale, l'α-fetoproteina. Metodi standard per la sua determinazione stanno già iniziando a essere utilizzati in grandi centri diagnostici oncologici e gastroenterologici.

L'elevatissimo numero di metodi diagnostici apparsi negli ultimi anni, che facilitano l'individuazione del cancro al pancreas, a volte mette il medico in una posizione difficile. Sorgono domande: come elaborare in modo ottimale un piano di ricerca diagnostica, quali metodi strumentali e diagnostici utilizzare per primi in caso di sospetta lesione tumorale del pancreas e quali in seguito se la diagnosi rimane incerta, ovvero come determinare la sequenza degli esami di laboratorio e strumentali del paziente al fine di stabilire una diagnosi accurata nel più breve tempo possibile e al contempo garantire la massima sicurezza possibile per il paziente (considerando che molti metodi invasivi e radiologici possono causare determinate complicazioni in singoli casi, indipendentemente dall'esperienza del medico che esegue questi esami).

Pertanto, è innanzitutto necessario utilizzare metodi diagnostici non invasivi. A questo proposito, meritano attenzione innanzitutto l'ecografia, poi l'esame radiografico, la TC e la determinazione della funzione esocrina della ghiandola. Angiografia, colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), laparoscopia e altri metodi di esame invasivi, piuttosto complessi da eseguire e non sicuri per il paziente, vengono solitamente eseguiti quando l'intervento chirurgico è possibile o necessario e non vi sono gravi controindicazioni al loro utilizzo. Questo principio è seguito da tutti i medici esperti, sebbene alcune variazioni nella sequenza di applicazione dei metodi diagnostici possano essere dovute alle caratteristiche cliniche della manifestazione e del decorso della malattia, nonché alle possibilità locali di utilizzo di determinati metodi diagnostici.

Diagnosi differenziale

Il cancro del pancreas, come indicato, può procedere con un quadro clinico estremamente vario, imitando varie altre malattie ( cancro dello stomaco, colelitiasi, ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, radicolite lombosacrale, epatite virale - forme itteriche, ascesso sottodiaframmatico, ecc.). Pertanto, la diagnosi e la diagnosi differenziale di questa malattia sono spesso estremamente difficili.

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi differenziale deve essere eseguita in caso di ittero sottoepatico tra un tumore della testa del pancreas, che comprime e cresce nel dotto biliare comune, e un calcolo biliare che ne ha causato l'ostruzione. È importante tenere presente che, nella colelitiasi, l'ostruzione del dotto biliare comune da parte di un calcolo e l'ittero si verificano dopo un grave attacco di colica biliare, cosa non tipica del cancro del pancreas. L'ecografia e la TC in caso di cancro possono rivelare un focolaio (o più focolai) di compattazione nel pancreas. Il segno diagnostico differenziale classico è il sintomo di Courvoisier: è solitamente positivo nel cancro del pancreas e negativo nell'ostruzione del dotto biliare comune da parte di un calcolo (poiché la colecisti è solitamente rugosa cicatriziale a causa di una precedente colecistite calcolosa di lunga durata ). Questo sintomo viene rilevato alla palpazione nel 27,8% dei pazienti con cancro della testa del pancreas. I moderni metodi diagnostici - ecografia, TC - consentono di rilevare o confermare un ingrossamento della cistifellea in tutti i casi di suo effettivo ingrossamento (è necessario tenere presente che se il paziente ha sofferto di colelitiasi con frequenti esacerbazioni di colica biliare e colecistite molto prima dello sviluppo del cancro al pancreas, la sua cistifellea può essere raggrinzita a causa del processo infiammatorio-cicatriziale e, in caso di ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo, questo risulta disconnesso). Questi stessi esami consentono di determinare la presenza di calcoli nella cistifellea, metastasi tumorali al fegato e altre alterazioni patologiche.

Nella maggior parte dei casi, il cancro BSD presenta gli stessi sintomi principali del cancro della testa del pancreas, ma spesso causa sanguinamento intestinale. La diagnosi è confermata dalla duodenofibroscopia con biopsia tumorale mirata. L'ittero ostruttivo può anche essere causato da un danno tumorale ai dotti epatici, al dotto biliare comune (il che è relativamente raro, ma non dovrebbe essere dimenticato) o da un tumore in crescita della cistifellea. L'ittero può anche essere una conseguenza di un processo adesivo con restringimento dei dotti biliari (dopo colecistectomia, resezione gastrica, ecc.), compressione dei dotti da parte di linfonodi ingrossati nell'ilo epatico, ecc. Pertanto, utilizzando metodi moderni e abbastanza informativi, è sempre necessario chiarire la localizzazione e la causa del disturbo del deflusso biliare.

L'infiammazione cronica del pancreas può anche causare stenosi e compressione dei dotti. Per la diagnosi differenziale del tumore, è necessario tenere presente che le alterazioni dei dotti della ghiandola sono più comuni nella pancreatite cronica; si osservano dilatazioni cistiche; il restringimento del tratto distale del dotto biliare comune di solito inizia dal dotto biliare comune stesso.

Le lesioni focali del pancreas possono essere causate da metastasi di tumori maligni di altri organi (relativamente rari, più spesso dallo stomaco), tumori benigni, una o più cisti del pancreas, gomma sifilitica e alcune altre patologie, che dovrebbero essere prese in considerazione nella diagnosi differenziale. Un esame approfondito del paziente con i metodi moderni sopra menzionati facilita una diagnosi corretta.

La diagnosi differenziale della forma itterica del cancro del pancreas si basa sui classici segni di differenza tra ittero epatico e subepatico; nei casi necessari si eseguono ecografia del pancreas e TC; in caso di dubbio si determinano nel siero sanguigno gli antigeni dell'epatite e gli anticorpi contro di essi.

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