Insufficienza cardiaca gastrica

L'esofago entra nello stomaco nella sua porzione cardiaca, nella zona di transizione gastroesofagea, dove si trova anche lo sfintere esofageo inferiore o cardiaco, detto anche cardias gastrico (ostium cardiacum). La sua disfunzione è definita insufficienza del cardias gastrico.

Epidemiologia

I gastroenterologi ritengono che il rilassamento transitorio del cardias sia il meccanismo principale del reflusso acido in almeno il 50% delle persone sane e, nei soggetti con malattia da reflusso gastroesofageo diagnosticata, nel 75% dei pazienti (con una prevalenza di GERD di quasi 3800 persone ogni 100 mila adulti, secondo l'OMS).

Il GERD è una delle malattie gastrointestinali più comuni, che colpisce circa il 20% degli adulti nella cultura occidentale. Una revisione sistematica di El-Serag et al. ha stimato la prevalenza del GERD negli Stati Uniti dal 18,1% al 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] La prevalenza del GERD è leggermente più alta negli uomini che nelle donne. [ 3 ] Un ampio studio di meta-analisi di Eusebi et al. ha stimato che la prevalenza cumulativa dei sintomi del GERD era leggermente più alta nelle donne rispetto agli uomini (16,7% (95% CI 14,9% al 18,6%) contro 15,4% (95% CI 13,5% al 17,4%). [ 4 ]

L'acalasia del cardias, d'altra parte, è un disturbo cronico abbastanza raro della funzione dello sfintere esofageo inferiore, con un'incidenza di 2,92 ogni 100.000 adulti e 0,11 ogni 100.000 bambini, con un rapporto maschi-femmine di circa 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Le cause insufficienza cardiaca gastrica

Il cardias gastrico, lo sfintere esofageo inferiore (LES), che è un anello muscolare intorno all'apertura tra l'esofago e lo stomaco, ha due funzioni essenziali: consentire al bolo (pallone di cibo) di entrare nello stomaco tramite rilassamento e chiudere questa apertura tramite contrazione, impedendo il movimento retrogrado del contenuto gastrico (di ritorno nell'esofago), ovvero il reflusso gastroesofageo.

A riposo, in una persona sana, l'anello muscolare rimane chiuso (il NPS è chiuso) e solo dopo la deglutizione e l'onda peristaltica esofagea da essa provocata, i muscoli si rilassano per riflesso. Tuttavia, non appena il nodulo di cibo entra nello stomaco, l'ostio cardiaco si chiude.

L'insufficienza funzionale del cardias è un disturbo del suo meccanismo di chiusura, che garantisce il passaggio unidirezionale del cibo nello stomaco. Consiste in una diminuzione del tono con rilassamento dell'anello muscolare in assenza di deglutizione, ovvero l'apertura tra l'esofago e lo stomaco rimane parzialmente o completamente aperta. Questa condizione in gastroenterologia è spesso definita come rilassamento transitorio dello sfintere esofageo inferiore, rilassamento spontaneo o rilassamento atonico del SSN.

Esiste inoltre un tipo opposto di insufficienza dello sfintere esofageo inferiore: l'acalasia del cardias. In questo caso, si verifica un aumento anomalo del tono muscolare dello sfintere con incapacità del suo rilassamento riflesso, che porta a discinesia esofagea e ritenzione di cibo. Questa insufficienza dello sfintere esofageo inferiore è associata a disturbi dell'innervazione dell'esofago (sebbene si consideri anche la versione di natura autoimmune del disturbo). Tutti i dettagli sono disponibili nella pubblicazione " Cause dell'acalasia del cardias".

Il rilassamento anomalo del NPS con mancata chiusura transitoria dell'orifizio cardiaco ha diverse cause. Innanzitutto, gli esperti notano un'alta probabilità di disturbi dell'innervazione esofagea di tipo vagotonico - nervo vago (nervus vagus). Potrebbe anche esserci una disfunzione parziale dei motoneuroni del plesso di Auteurbach, il plesso nervoso intermuscolare (plexus myentericus), che fa parte del sistema nervoso enterico (intestinale).

L'associazione di questo tipo di insufficienza cardiaca con malattie e condizioni patologiche quali:

• Gastroptosi (prolasso dello stomaco);
• Gonfiore addominale, accompagnato da gastrite con iperacidità;
• Ernia iatale esofagea (hiatus oesophageus): ernia da scivolamento o assiale dell'esofago, in cui lo stomaco può prolassare nell'esofago, oppure prolasso gastroesofageo: prolasso di una piccola parte della mucosa che riveste lo stomaco, adiacente all'apertura cardiaca.

L'insufficienza della rosetta del cardias gastrico - pieghe della mucosa al passaggio gastroesofageo dall'epitelio ghiandolare gastrico all'epitelio squamocellulare esofageo - risiede nella ridotta protezione dell'esofago inferiore dagli effetti aggressivi dell'acido gastrico. Tale condizione può essere osservata in presenza di gastrite erosiva focale alta (sottocardiaca) o di ulcera peptica con localizzazione predominante nelle sue porzioni cardiache o fundici.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per il rilassamento transitorio del cardias includono gastroenterologi:

• Mangiare troppo e in modo costante (che porta alla distensione dello stomaco);
• Elevato consumo di grassi;
• Livelli elevati di nitrati e nitriti negli alimenti;
• Sovrappeso;
• Fumo e consumo eccessivo di alcol;
• Aumento della pressione nella cavità addominale (anche a causa di sovraccarico fisico);
• Svuotamento gastrico ritardato, come nella dispepsia funzionale o nella gastroparesi - sindrome dello stomaco pigro;
• Diabete mellito (che può essere complicato da neuropatia gastrointestinale e provocare discinesia esofagea).

Inoltre, la chiusura alterata del cardias può essere secondaria a polimiosite e dermatomiosite o a sclerodermia sistemica (malattia del tessuto connettivo).

Esistono inoltre fattori di rischio iatrogeni, poiché i farmaci usati regolarmente possono indurre come effetto collaterale una diminuzione del tono NPS: psicotropi, sedativi e sonniferi; nitroglicerina; agenti antipertensivi e antiaritmici cardiaci (appartenenti al gruppo farmacologico dei calcioantagonisti); β2-adrenomimetici bronchiali dilatanti; farmaci antiulcera - inibitori della pompa protonica.

Patogenesi

Lo sviluppo dell'insufficienza di NPS ha un meccanismo patofisiologico molto complesso e non ancora del tutto compreso, dovuto alle reazioni dei miociti della muscolatura liscia circolare della regione cardiaca dello stomaco e alla loro innervazione autonomica.

In condizioni normali, il cardias è in uno stato di contrazione tonica quando non si alimenta. Il suo rilassamento spontaneo può essere causato da una diminuzione della pressione a livello della giunzione gastroesofagea rispetto alla pressione intragastrica o intra-addominale. Oltre al consumo di grassi e alcol, la diminuzione della pressione del NPS e il suo rilassamento transitorio sono dovuti all'indebolimento e alla disordinazione delle gambe del diaframma, le estensioni divise della fascia diaframmatica inferiore (fascia inferior diaphragmatis), che si inseriscono a livello dell'apertura esofagea del diaframma (iato esofageo) e si contraggono con il cardias. La pressione del cardias può anche diminuire se il legamento frenoesofageo (legamento frenoesofageo), che ancora l'esofago, è indebolito, fenomeno spesso osservato negli anziani.

Il rivestimento muscolare della parete esofagea è costituito da strati circolari (interni) e longitudinali (esterni), che normalmente si contraggono in modo sincrono durante la peristalsi.

A causa di disturbi della motilità, lo strato muscolare longitudinale inizia a contrarsi indipendentemente dallo strato muscolare circolare; le sue contrazioni sono più lunghe e più forti di quelle dello strato muscolare interno. Le contrazioni asincrone degli strati muscolari della parete esofagea portano allo spostamento dello sfintere cardiaco e al suo rilassamento spontaneo, indipendentemente dall'assunzione di cibo.

Per quanto riguarda l'innervazione del NPS, si ha l'attivazione dei motoneuroni inibitori intramuscolari del plesso nervoso intermuscolare con rilascio del neurotrasmettitore ossido nitrico, che, penetrando attraverso le membrane cellulari dei miociti, media il rilassamento delle fibre muscolari del NPS per effetto dei segnali afferenti del nervo vago.

Vedere anche - malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Patogenesi

Sulla patogenesi dell'acalasia del cardias, che si spiega con il danno e la riduzione del numero di neuroni gangliari del plesso nervoso intermuscolare. Per saperne di più, leggi l'articolo: cause dell'acalasia del cardias.

Sintomi insufficienza cardiaca gastrica

Quando il tono del cardias è ridotto e la sua chiusura incompleta (deglutizione verso l'esterno), i primi segni si manifestano sotto forma di frequenti eruttazioni (di aria o di cibo).

Altri sintomi includono bruciore di stomaco (bruciore alla gola), sensazione di bruciore allo sterno, aumento della salivazione e tosse secca.

In caso di rilassamento spontaneo transitorio del NPS con movimento retrogrado del contenuto gastrico, si verifica insufficienza del cardias e dolore gastrico retrosternale di carattere urente. In posizione orizzontale e inclinata del corpo, il dolore aumenta.

E l'aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore con una violazione del suo rilassamento riflesso inizia a manifestarsi con una sensazione di cibo bloccato (quasi tutti i pazienti lamentano un "nodo in gola"), disfagia (difficoltà a deglutire) e rigurgito di cibo non digerito. Informazioni complete nei materiali:

• Sintomi dell'acalasia del cardias
• Tipi di cardias azalasia

Esistono tre gradi di rilassamento transitorio dello sfintere cardiaco. La sua chiusura incompleta (l'apertura tra esofago e stomaco rimane aperta di circa il 30%) è definita di I grado; la mancata chiusura del 50% dell'ostium cardiacum è definita di II grado; al III grado lo sfintere è quasi completamente aperto al di fuori della deglutizione.

Complicazioni e conseguenze

Quali sono i pericoli dell'insufficienza del cardias? La presenza prolungata di acalasia del cardias può causare disturbi nutrizionali e significativa perdita di peso; danni alla mucosa dell'esofago distale - esofagite stagnante; dilatazione esofagea (con assottigliamento della parete); formazione di diverticoli; polmonite ab ingestis. Esiste anche un aumento del rischio di carcinoma squamocellulare endofitico dell'esofago.

Le conseguenze del rilassamento transitorio dello sfintere cardiaco includono:

• Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD),
• Erosione esofagea,
• Esofagite da reflusso o esofagite erosiva,
• Stenosi esofagea peptica,
• Metaplasia intestinale - esofago di Barrett (con elevata probabilità di trasformazione maligna delle cellule della mucosa).

Diagnostica insufficienza cardiaca gastrica

Per diagnosticare l'insufficienza del cardias gastrico, si esegue un esame dell'esofago e della sua funzionalità. Innanzitutto, è necessario raccogliere l'anamnesi del paziente e valutare i suoi disturbi e sintomi attuali.

La diagnostica strumentale utilizzata è: esofagografia con contrasto (radiografia con bario), ecografia del tratto gastrointestinale, endoscopia esofagea, EGDS - esofagogastroduodenoscopia, esofagomanometria (manometria intraesofagea), pH-impedenziometria esofagea.

Gli esami di laboratorio includono esami del sangue generali e biochimici, il breath test per l'Helicobacter pylori, la determinazione del livello di acidità del succo gastrico (utilizzando la pH-metria intragastrica).

I segni endoscopici di insufficienza funzionale del cardias consistono nell'asimmetria dello sfintere esofageo inferiore e dell'esofago, con dislocazione delle fibre muscolari dello strato circolare della porzione cardiaca dello stomaco. Nell'acalasia del cardias si distinguono dilatazione e tortuosità dell'esofago, con iperemia della sua mucosa. Il NPS è chiuso anche con l'insufflazione (pompaggio di anidride carbonica nell'esofago per aumentarne il lume), ma premendo l'endoscopio, l'apertura tra esofago e stomaco si apre.

La diagnosi differenziale viene effettuata per escludere altre cause di bruciore di stomaco e difficoltà a deglutire.

Vedere anche: diagnosi di acalasia del cardias

Trattamento insufficienza cardiaca gastrica

Non esistono farmaci selettivi in grado di aumentare o diminuire il tono dello sfintere esofageo inferiore. In caso di rilassamento transitorio dello sfintere cardiaco, i farmaci principali appartengono al gruppo farmacologico dei procinetici (stimolanti la peristalsi gastrointestinale propulsiva): Metoclopramide (altri nomi commerciali sono Metamol, cerucal, Gastrosil, Reglan; Itopride, Itomed o ganaton; Domperidone ( Peridone, Motilium, ecc.); Motapride (Mosid MT); Betanecolo.

Per il bruciore di stomaco, si possono assumere antiacidi: Almagel, Rennie, Phosphalugel, Maalox. Per alleviare il bruciore di stomaco, si possono anche provare erbe come: camomilla (fiori), liquirizia (radice), foglie di menta piperita e melissa, gola d'uccello, faggio medicinale.

In caso di insufficienza cardiaca congestizia con rilassamento riflesso dello sfintere, si utilizza il farmaco cardiaco (vasodilatatore periferico) Isosorbide dinitrato (altri nomi commerciali: izodinit, Iso-mik, Nitrosorbide, Cardiket, Dicor).

Per saperne di più leggi le pubblicazioni:

• Trattamento dell'acalasia del cardias
• Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Trattamento

L'insufficienza del cardias gastrico è chirurgica? Sì, l'intervento chirurgico è possibile in entrambi i tipi di insufficienza del cardias. Mentre la miotomia laparoscopica della giunzione gastroesofagea secondo Heller può essere eseguita in caso di acalasia, il trattamento chirurgico dell'atonia e del rilassamento transitorio del SNS prevede la fundoplicatio di Nissen, un intervento in cui il fondo dello stomaco viene avvolto attorno all'esofago per creare una cuffia che previene il reflusso gastroesofageo.

Leggi anche - Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Trattamento chirurgico

Di norma, la dieta per l'insufficienza del cardias - il menu ottimale (con l'esclusione di cibi che possono peggiorare i sintomi), la dieta corretta durante il giorno (cosa è meglio mangiare a colazione, pranzo e cena) si basa sulla dieta per il bruciore di stomaco o su una dieta per l'esofagite da reflusso simile nei principi.

Sebbene il cardias gastrico sia uno sfintere muscolare, gli esercizi terapeutici possono essere efficaci se l'insufficienza funzionale del NPS è associata a prolasso gastrico. In tal caso, si raccomanda di eseguire esercizi per il prolasso gastrico.

Prevenzione

Non esistono misure specifiche per la prevenzione dell'insufficienza funzionale del cardias. Le raccomandazioni generali riguardano il rispetto dei principi di uno stile di vita sano, di una dieta razionale e del controllo del peso. Ulteriori informazioni sono disponibili nell'articolo sulla prevenzione dell'acalasia.

Previsione

In caso di insufficienza funzionale di qualsiasi organo, la prognosi è direttamente correlata alla sua gravità, al suo impatto su altri sistemi, all'intensità dei sintomi e ai risultati del trattamento. L'insufficienza dello sfintere esofageo inferiore influisce negativamente sull'apparato digerente e sul tratto gastrointestinale, peggiorando significativamente lo stato di salute generale.

Insufficienza cardiaca gastrica ed esercito: non esiste una diagnosi di questo tipo nell'Elenco ufficialmente approvato di malattie, condizioni e disabilità fisiche che determinano il grado di idoneità al servizio militare. Tuttavia, l'idoneità al servizio militare è valutata individualmente e, se l'esofagite o la malattia da reflusso gastroesofageo non compromettono la funzionalità, il coscritto è considerato di idoneità limitata.

Letteratura

Ivashkin, VT Gastroenterologia. Guida nazionale / ed. Di VT Ivashkin, TL Lapina - Mosca: GEOTAR-Media, 2018. - 464 с.