Vomito di sangue

L'ematemesi, o vomito con sangue, è un sintomo molto grave che indica un sanguinamento nell'esofago, nello stomaco o nel duodeno, ovvero nel tratto gastrointestinale superiore. Il vomito può essere accompagnato dal contenuto dello stomaco (sotto forma di sangue) o solo da sangue (di colore rosso vivo o più scuro).

Le cause vomito sanguinolento

Le cause più comuni di questo sintomo sono legate a problemi gastrointestinali e includono:

• Malattie esofagee, principalmente esofagite erosiva ed emorragica e ulcera peptica esofagea; [ 1 ]
• Causa erosione esofagea [ 2 ] reflusso acido dalla cavità dello stomaco nell'esofago nella grave malattia da reflusso gastroesofageo (GERD); [ 3 ], [ 4 ]
• Gastrite cronica da reflusso; [ 5 ], [ 6 ]
• Ulcera gastrica e duodenale sanguinante. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Come conseguenza della cirrosi epatica, l'ipertensione portale, cioè l'aumento della pressione nella vena porta (la vena del sistema portale del fegato), [ 10 ] può portare alla formazione di varici esofagee e gastriche con assottigliamento delle loro pareti vascolari - causandone la rottura e il vomito di sangue. [ 11 ]

Il vomito improvviso di sangue e il dolore addominale (nella regione epigastrica) sono sintomi non solo di un'esacerbazione dell'ulcera peptica e della pancreatite (infiammazione acuta o cronica del pancreas), [ 12 ] ma anche di amiloidosi intestinale. [ 13 ]

Il consumo eccessivo di alcol porta all'irritazione della mucosa faringea con ulcerazione e sanguinamento e, in presenza di gastrite, a danni alla mucosa gastrica, per cui può verificarsi vomito di sangue dopo l'assunzione di alcol. In questo caso, può verificarsi una rottura non scivolosa della mucosa della giunzione gastroesofagea (valvola gastroesofagea complessa), chiamata sindrome di Mallory-Weiss, provocata da frequenti conati di vomito o vomito grave con abuso cronico di alcol. [ 14 ], [ 15 ]

Si può verificare vomito con sangue anche in caso di avvelenamento da acido nitrico, arsenico e suoi composti, mercurio, formaldeide, ecc. Altri sintomi, come nell'avvelenamento da acido nitrico, sono gonfiore della gola, difficoltà respiratorie, rapido calo della pressione sanguigna.

Il vomito di sangue scarlatto si verifica in caso di emorragia gastrointestinale, che i gastroenterologi associano a significativa erosione della mucosa o a ulcera peptica dello stomaco e del duodeno. [ 16 ], [ 17 ]

Di norma, il vomito di bile con sangue è dovuto alla presenza di concrezioni (calcoli) nella cistifellea, ovvero alla calcolosi biliare. Inoltre, il ristagno biliare con tali sintomi è possibile nei pazienti con malattie epatiche o pancreatiche.

La febbre e il vomito con sangue sono tipici delle febbri emorragiche virali [ 18 ] e si osservano spesso nelle malattie elmintiche: strongiloidosi intestinale (causata dal nematode intestinale Strongyloides stercoralis) [ 19 ] eschistosomiasi epatica o intestinale (che si sviluppa quando si è infettati dal parassita Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Tra i fattori eziologici del vomito con sangue spiccano anche:

• Epistassi con sangue nella gola e nello stomaco;
• Uso a lungo termine di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), nonché di bifosfonati utilizzati per il trattamento dell'osteoporosi;
• Esecuzione di procedure mediche con trauma accidentale allo stomaco o all'esofago;
• Esposizione ad alte dosi di radiazioni;
• Tumori maligni dello stomaco, dell'esofago o della faringe.

Vomito di sangue in un bambino

Nei bambini, l'ematemesi può essere una manifestazione:

• Corpi estranei esofagei;
• Malattia emorragica del neonato, che si manifesta pochi giorni dopo la nascita (insieme al colore nero delle feci - melena e alla presenza di sangue nelle urine - ematuria); [ 22 ]
• Malformazione vascolare di Dielafois, una grande arteria tortuosa nella sottomucosa della parete dello stomaco (che collassa e sanguina con vomito ricorrente di sangue e melena);
• Teleangectasia emorragica congenita (malattia di Osler-Weber-Rendue), una rara malattia ereditaria che provoca la formazione anomala di vasi sanguigni nella pelle, nelle mucose e negli organi del tratto digerente; [ 23 ]
• Tumore gastrico ulceroso o cancro gastrico diffuso ereditario; [ 24 ]
• Del linfoma non-Hodgkin intra-addominale. [ 25 ]

Vomito di sangue in gravidanza

Nausea e vomito in caso di tossicosi all'inizio della gravidanza sono un fenomeno comune, che a causa del drastico cambiamento del quadro ormonale si riscontra nel 75-85% delle donne in gravidanza. Sebbene nella maggior parte delle donne questi sintomi siano limitati al primo trimestre, alcune donne li sperimentano per molto più tempo. E le donne con nausea e vomito gravi, dovuti alla costante irritazione della mucosa dell'esofago e della parte posteriore della faringe, possono manifestare vomito con sangue durante la gravidanza. [ 26 ]

Ma nel caso più semplice, l'ematemesi è dovuta a gonfiore, dolore, ipersensibilità e sanguinamento delle gengive durante la gravidanza (perché le donne incinte hanno un volume di sangue circolante maggiore). Inoltre, la pressione sulle pareti dei vasi sanguigni intranasali aumenta durante la gravidanza, con una maggiore probabilità di epistassi.

Patogenesi

Nel midollo allungato si trova il centro del vomito, che controlla l'atto del vomito; è questo centro che avvia una serie di contrazioni della muscolatura liscia che riveste il tratto digerente.

Il riflesso faringeo è mediato dal principale nucleo sensoriale viscerale del cervello, il nucleo del tratto solitario (NTS), che controlla il tratto gastrointestinale tramite il IX e il X paio di nervi cranici: il nervo linguale (n. glossofaringeo) e il nervo vago (n. vago).

Il principale fattore scatenante nella patogenesi del sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore è l'infiammazione e il danneggiamento della mucosa dello stomaco e del duodeno quando manca l'equilibrio della secrezione acida gastrica e la protezione della mucosa dai suoi effetti.

Man mano che l'ulcerazione si diffonde nello strato sottomucoso (permeato dai vasi sanguigni), le cellule dei tessuti della parete vascolare si indeboliscono e muoiono, causando danni e successiva emorragia.

Per il meccanismo dell'ematemesi nell'ulcera peptica, vedere la pubblicazione - sanguinamento da ulcere gastriche e 12 ulcere peptiche

La patogenesi del vomito è dovuta all'effetto dei neurotrasmettitori (acido glutammico, acetilcolina, noradrenalina, serotonina) sui neuroni afferenti del nervo vago, che porta all'attivazione delle fibre efferenti dei nervi vago e laringeo, che conducono i segnali al tratto gastrointestinale superiore. Nelle parti inferiori del tratto digerente, gli impulsi passano attraverso i nervi vago e simpatico e, attraverso i nervi spinali (diaframmatico e toracoaddominale), al diaframma e ai muscoli addominali (parete addominale anteriore), causandone la contrazione.

Inizialmente, i muscoli della parete gastrica si rilassano, seguiti dalla peristalsi retrograda dell'intestino tenue (di cui fa parte il duodeno). La seconda fase inizia con l'arresto respiratorio a metà inspirazione; successivamente, il muscolo ioide e la laringe si sollevano, aprendo lo sfintere esofageo superiore (tra la faringe e l'esofago); contemporaneamente, a causa della stimolazione del ramo interno del nervo laringeo superiore (n. laringeo superiore), si verifica la vocalizzazione dello sfintere esofageo superiore (n. laringeo superiore), la fessura vocale della laringe si chiude per riflesso e il palato molle, a causa della contrazione del muscolo elevatore del velo palatino (innervato dal nervo laringeo ricorrente), si solleva e chiude il rinofaringe.

Vengono quindi attivati i motoneuroni diaframmatici, intercostali esterni e addominali, che provocano la contrazione del diaframma, dei muscoli intercostali inspiratori e dei muscoli della parete addominale anteriore, il che provoca un aumento della pressione intra-addominale e un movimento verso l'alto del contenuto gastrico con la sua espulsione.

Diagnostica vomito sanguinolento

Per la diagnosi di vomito con sangue sono importanti l'anamnesi e le informazioni riguardanti il momento, la frequenza, il volume e la natura del vomito, nonché i sintomi associati (dispepsia, dolore epigastrico, disfagia, melena, perdita di peso, ecc.).

Diagnostica strumentale, tra cui radiografia dell'esofago e dello stomaco; esame endoscopico dell'esofago, dello stomaco e del duodeno; ecografia del tratto gastrointestinale, ecografia addominale.

Per gli esami di laboratorio si eseguono: emocromo generale, pannello metabolico complesso (esame biochimico del sangue), coagulogramma (esame della coagulazione del sangue), coprogram (analisi delle feci), analisi delle feci per la ricerca di sangue occulto.

La diagnosi differenziale del vomito con sangue ha lo scopo di stabilirne la causa.

Leggi anche:

• Diagnosi dell'ulcera peptica

Diagnosi di esofagite cronica

• Diagnosi del cancro gastrico
• Ipertensione portale - Diagnosi
• Amiloidosi intestinale - Diagnosi

Trattamento vomito sanguinolento

I pazienti con vomito di sangue che sono emodinamicamente instabili potrebbero necessitare di una trasfusione urgente di sangue o di plasma fresco congelato e della somministrazione di Octreotide o Terlipressina (Remestip) per ridurre il flusso sanguigno viscerale.

Il trattamento dell'ulcera peptica consiste in iniezioni di adrenalina ed elettrocoagulazione dei vasi sanguinanti durante la gastroscopia, seguite dalla somministrazione endovenosa di farmaci del gruppo degli inibitori della pompa protonica per ridurre la secrezione di acido gastrico.

Le opzioni terapeutiche dipendono dalle cause sottostanti sospettate o confermate:

• Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) - Trattamento
• Trattamento delle ulcere gastriche e duodenali
• Pancreatite cronica: trattamento farmacologico e chirurgico
• Corpi estranei esofagei - Trattamento
• Schistosomiasi - Trattamento e prevenzione
• Trattamento del cancro gastrico

L'emorragia attiva da varici esofagee richiede la scleroterapia endoscopica e, in caso di ipertensione portale persistente, il trattamento chirurgico consiste nel creare una via di comunicazione bypass tra la vena porta entrante e la vena epatica uscente mediante uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare.

Secondo gli esperti, di solito si ricorre alla chirurgia quando la fonte dell'emorragia non può essere identificata endoscopicamente ed è necessaria una laparotomia.

Complicazioni e conseguenze

Le possibili complicazioni del vomito ematico includono disidratazione con squilibrio elettrolitico, anemia postemorragica acuta e grave emorragia, in cui una diminuzione del volume ematico arterioso crea un rischio di shock ipovolemico. Per ulteriori informazioni, vedere: ipovolemia.