Nefrocalcinosi in adulti e bambini

La nefropatia ipercalcemica, nefrocalcinosi, calcificazione o calcificazione dei reni è un deposito generalizzato di calcio nei tessuti renali sotto forma di sali insolubili (ossalato e fosfato).

Epidemiologia

La nefrocalcinosi rilevabile al microscopio è un riscontro occasionale ma abbastanza comune da parte dei patologi e le statistiche cliniche per il rilevamento della nefrocalcinosi nel corso della vita sono dello 0,1-6%. [ 1 ] La nefrocalcinosi è stata segnalata fino al 22% dei casi di iperparatiroidismo primario. [ 2 ]

Secondo alcuni dati, la prevalenza della nefrocalcinosi nei neonati prematuri raggiunge il 15-16%.

Negli adulti, il 95-98% dei casi è nefrocalcinosi midollare e il 2-5% è corticale.

Le cause nefrocalcinosi

La causa principale della nefrocalcinosi, che si verifica in numerose patologie e ne è uno dei segni visibili, è un disturbo sistemico del metabolismo del calcio e dell'equilibrio fosforo-calcio, che porta alla deposizione di calcificazioni tissutali (calcificazioni). Nella maggior parte dei casi, quando questi complessi processi vengono interrotti con la partecipazione di vari fattori, si osserva una calcificazione bilaterale, ovvero si sviluppa una nefrocalcinosi di entrambi i reni. [ 3 ]

Quindi, la deposizione di calcio nel tessuto renale può essere causata da:

• ipercalcemia – un livello elevato di cationi di calcio bivalenti nel sangue, possibile anche con un consumo eccessivo; [ 4 ]
• iperparatiroidismo primario, in cui la produzione eccessiva di ormone paratiroideo (un ormone delle ghiandole paratiroidi) porta al riassorbimento osseo; [ 5 ]
• acidosi tubulare renale di tipo I, che si verifica a causa dell'incapacità dei reni di mantenere normali livelli di pH fisiologico nel sangue e nelle urine;
• necrosi della corteccia renale (necrosi corticale), che può svilupparsi in caso di infezioni gravi, pancreatite, parto complicato, ustioni, ecc.;
• la presenza di un'anomalia congenita - rene spugnoso midollare; [ 6 ]
• MEN I – sindrome neoplastica endocrina multipla di tipo I;
• ipomagnesemia idiopatica, nonché perdita di magnesio dovuta al diabete o a livelli elevati di ormone tiroideo (tireotossicosi);
• distruzione (riassorbimento, osteolisi) del tessuto osseo nell'osteoporosi, nei tumori primari o nelle metastasi;
• insufficienza funzionale della corteccia surrenale - ipoaldosteronismo; [ 7 ]

Leggi anche:

• Calcinosi: che cos'è?
• Danni renali nelle malattie metaboliche
• Cause dell'aumento del calcio nel sangue

La nefrocalcinosi nei bambini può essere:

• in caso di parto prematuro del bambino (con età gestazionale inferiore a 34 settimane);
• nell'ipercalcemia nei neonati;
• nell'iperparatiroidismo neonatale grave;
• a causa di disfunzioni tubulari congenite, principalmente acidosi tubulare prossimale e sindrome di Bartter; [ 8 ]
• una conseguenza della sindrome uremica emolitica;
• nella sindrome di Williams o nella sindrome di Albright;
• a causa dello squilibrio di vitamina D e fosfati durante l'alimentazione artificiale del neonato; [ 9 ], [ 10 ]
• nei casi di ipofosfatasia perinatale, infantile o giovanile (disturbo del metabolismo del fosforo legato al cromosoma X) e rachitismo ipofosfatemico autosomico dominante;
• dovuta a cistinosi (incapacità di scomporre l'amminoacido L-cisteina) con sindrome di Fanconi;
• in presenza di ossalosi ereditaria (iperossaluria primaria);
• se esiste un'intolleranza ereditaria (malassorbimento) del fruttosio. [ 11 ]

Per saperne di più leggi la pubblicazione: Nefropatia ereditaria e metabolica nei bambini.

Fattori di rischio

Gli esperti considerano i seguenti fattori di rischio per la nefrocalcinosi:

• - anamnesi di glomerulonefrite cronica di qualsiasi eziologia, pielonefrite cronica, malattia renale policistica;
• diminuzione della densità ossea – osteoporosi, che può essere una conseguenza dell’immobilizzazione nei pazienti con riposo a letto prolungato, cambiamenti degenerativi negli anziani, diminuzione dei livelli di ormoni sessuali nelle donne durante la menopausa, eccesso di vitamina A nell’organismo, trattamento prolungato con corticosteroidi sistemici o assunzione di farmaci per il bruciore di stomaco a base di composti di alluminio;
• sarcoidosi;
• neoplasie maligne, mieloma plasmacellulare o multiplo, leucemia linfoblastica, ecc.;
• sindrome di Alport ereditaria;
• ipervitaminosi della vitamina D;
• uso a lungo termine di integratori di calcio, diuretici tiazidici, lassativi. [ 12 ]

Patogenesi

Il calcio è contenuto nel tessuto osseo e il calcio extrascheletrico rappresenta solo l'1% di questo macroelemento nell'organismo. I livelli di calcio sono controllati da meccanismi regolatori del tratto gastrointestinale, dei reni e delle cellule osteogeniche (osteoclasti).

Durante il giorno, i glomeruli renali filtrano 250 mmol di ioni Ca e circa il 2% del calcio filtrato viene escreto nelle urine.

Nella nefropatia ipercalcemica, la patogenesi dei depositi di calcificazione nei tessuti renali risiede nell'interruzione dei meccanismi di regolazione biochimica dei livelli di calcio e fosforo, nonché nei disturbi del metabolismo del tessuto osseo causati dall'ormone paratiroideo (PTH), dalla vitamina D, dall'ormone tireostimolante calcitonina (che influenza la sintesi di PTH) e dall'ormone peptidico FGF23, un fattore di crescita dei fibroblasti 23 prodotto dalle cellule del tessuto osseo.

Pertanto, l'escrezione di calcio rallenta con un aumento della sintesi di PTH e, a causa della mancanza di calcitonina, aumenta il riassorbimento osseo,

Inoltre, nel plasma sanguigno e nei fluidi extracellulari, il livello di Ca ionizzato aumenta se il contenuto di ioni fosforo è insufficiente, a causa della sua aumentata escrezione dall'organismo. La sua escrezione può essere eccessiva a causa di una compromissione della funzionalità tubulare renale o di un'aumentata produzione dell'ormone FGF23.

Inoltre, un ruolo importante nell’aumento della concentrazione di calcio nel plasma – con successiva cristallizzazione e deposizione dei suoi sali a livello renale – è svolto dall’iperattività dell’enzima intracellulare 1-α-idrossilasi, che assicura la trasformazione della vitamina D in calcitriolo (1,25-diidrossivitamina D3). In combinazione con un elevato livello di ormone paratiroideo, il calcitriolo stimola il riassorbimento di Ca nell’intestino. [ 13 ]

Sintomi nefrocalcinosi

Secondo i nefrologi, il processo di calcificazione renale in sé avviene in modo asintomatico e sono assenti i primi segni di nefrocalcinosi, tranne nei casi in cui iniziano a manifestarsi le conseguenze di fattori causali che causano il deterioramento della filtrazione glomerulare dei reni e una diminuzione della sua velocità.

I sintomi variano a seconda dell'eziologia e possono includere: ipertensione; aumento della produzione di urina ( poliuria e minzione frequente); polidipsia (sete inestinguibile).

Nei casi di nefrocalcinosi midollare, si possono formare depositi focali di calcio nei calici renali, dando origine a calcoli urinari, che provocano infezioni ricorrenti del tratto urinario; dolori addominali e lombari (fino alla colica renale); nausea e vomito; e comparsa di sangue nelle urine (ematuria).

Nei bambini nel primo anno di vita, la nefrocalcinosi, oltre ai disturbi della minzione e alla tendenza alle infiammazioni infettive delle vie urinarie, inibisce lo sviluppo fisico e psicomotorio.

Conseguenze e complicazioni

Tra le conseguenze della nefrocalcinosi è necessario segnalare lo sviluppo di una distrofia calcarea focale dei reni, che porta a insufficienza renale acuta e cronica con possibile intossicazione dell'organismo (uremia) con composti chimici contenuti nel sangue (urea e creatinina).

È possibile che si verifichi una complicazione sotto forma di uropatia ostruttiva, che provoca edema renale e idronefrosi.

La calcificazione degli apici delle piramidi renali (papille) porta alla nefrite tubulointerstiziale cronica.

La nefrocalcinosi midollare, soprattutto nei pazienti con iperparatiroidismo, è spesso complicata da urolitiasi, che inizia con la deposizione di cristalli microscopici di ossalato di calcio nei calici renali. [ 14 ]

Forme

La precipitazione e l'accumulo di calcio nella nefrocalcinosi possono essere di tre tipi:

• la nefrocalcinosi molecolare (o chimica) è un aumento del calcio intracellulare nei reni senza formazione di cristalli e non può essere visualizzato;
• nefrocalcinosi microscopica, in cui i cristalli di sale di calcio possono essere visti utilizzando la microscopia ottica, ma non sono visualizzati nella radiografia dei reni;
• La nefrocalcinosi macroscopica è visibile tramite radiografia e ultrasuoni.

I depositi possono accumularsi nell'interstizio midollare interno, nelle membrane basali e nelle anse di Henle, nella corticale e persino nei lumi dei tubuli. A seconda della localizzazione, la nefrocalcinosi si distingue in midollare e corticale.

La nefrocalcinosi midollare è caratterizzata dalla deposizione interstiziale (intercellulare) di ossalato di calcio e fosfato nella midollare renale, attorno alle piramidi renali.

Se i tessuti dello strato corticale del parenchima renale subiscono calcificazione - sotto forma di una o due strisce di sali di Ca depositati lungo la zona di tessuto corticale danneggiato o di molti piccoli depositi sparsi nella corteccia renale - allora si diagnostica la nefrocalcinosi corticale.

Diagnostica nefrocalcinosi

La diagnosi di nefrocalcinosi richiede un esame completo dei reni. La patologia viene solitamente diagnosticata utilizzando metodi di visualizzazione, poiché solo la diagnostica strumentale può rilevare depositi di Ca utilizzando: ecografia dei reni e degli ureteri; [ 15 ] ecografia Dopplerografia dei reni, TC o RM.

Se i risultati dei metodi radiologici utilizzati per la diagnosi dei reni non sono sufficientemente convincenti, potrebbe essere necessaria una biopsia renale per confermare la nefrocalcinosi.

Gli esami di laboratorio necessari includono esami delle urine: generale, test di Zimnitsky, calcio totale nelle urine, nonché escrezione di fosfato, ossalato, citrato e creatinina. Vengono eseguiti test per il calcio totale e ionizzato nel sangue, per il contenuto di fosfasi alcalina, ormone paratiroideo e calcitonina nel plasma sanguigno.

Data l'eziologia multifattoriale della calcificazione renale, la gamma di test diagnostici può essere molto più ampia. Ad esempio, per rilevare l'osteoporosi, vengono eseguite la TC del tessuto osseo spugnoso, l'assorbimetria a raggi X e la densitometria a ultrasuoni; sono necessari ulteriori test per determinare la sindrome MEN di tipo I, ecc. [ 16 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale è obbligatoria: con necrosi papillare del rene, tubercolosi renale, pneumocistosi o infezione extrapolmonare da micobatteri nei pazienti affetti da AIDS, ecc.

La nefrocalcinosi non deve essere confusa con la nefrolitiasi, cioè la formazione di calcoli renali, anche se in alcuni pazienti entrambe le patologie sono presenti contemporaneamente.

Trattamento nefrocalcinosi

Nel caso della nefrocalcinosi, il trattamento è mirato non solo alla cura della patologia eziologicamente correlata e alla riduzione dei sintomi esistenti, ma anche alla riduzione del contenuto di calcio nel sangue.

Il trattamento dell'ipercalcemia richiede un aumento dell'assunzione di liquidi e un'idratazione con soluzione isotonica di cloruro di sodio e vengono assunti anche calciomimetici (Cinacalcet, ecc.).

La terapia per la nefrocalcinosi macroscopica può includere diuretici tiazidici e farmaci a base di citrato (citrato di potassio, ecc.) che favoriscono una migliore solubilità del calcio nelle urine.

Se la nefrocalcinosi è associata all'osteoporosi e all'aumento del riassorbimento osseo, si utilizzano agenti antiriassorbitivi (inibitori del riassorbimento osseo): bifosfonati e altri farmaci per il trattamento e la prevenzione dell'osteoporosi.

I farmaci chelanti il fosfato (Sevelamer o Renvela) sono prescritti per il trattamento dell'iperfosfatemia. La terapia farmacologica per l'ipoaldosteronismo si basa sull'uso di mineralcorticoidi (Trimetilacetato, Florinef, ecc.).

Ai pazienti affetti da ipoparatiroidismo cronico può essere somministrato l'ormone paratiroideo umano ricombinante (Teriparatide).

La nefrocalcinosi, che si verifica nella corteccia renale durante la sua necrosi, richiede una terapia antibiotica sistemica, il ripristino dell'equilibrio idrico-elettrolitico mediante somministrazione di liquidi per via endovenosa ed emodialisi.

Per limitare l'assunzione di alcuni macronutrienti viene prescritta una dieta per la nefrocalcinosi, maggiori dettagli:

• Dieta n. 6 e 7 per i reni
• Dieta n. 7
• Dieta terapeutica per i reni

Il trattamento chirurgico non prevede la rimozione dei depositi di calcio dal tessuto renale: possono essere rimossi solo i calcoli formati. L'intervento chirurgico è possibile nell'iperparatiroidismo primario, poiché rimuovendo la paratiroide è possibile interrompere l'impatto negativo del suo ormone sui reni. [ 17 ]

Prevenzione

Tra le misure che possono prevenire lo sviluppo della nefropatia ipercalcemica, gli esperti citano bere molta acqua e ridurre il consumo di sale e di cibi ricchi di calcio e ossalati.

E, naturalmente, il trattamento tempestivo delle patologie che portano alla nefrocalcinosi.

Previsione

L'eziologia della deposizione di calcio nei reni e la natura delle complicanze di questo processo determineranno la prognosi della nefrocalcinosi in ogni caso specifico. Cause specifiche di nefrocalcinosi, come la malattia di Dent, l'iperossaluria primaria e la nefrocalcinosi ipercalciurica ipomagnesemica, in assenza di un trattamento efficace possono progredire verso l'insufficienza renale cronica, [ 18 ] insufficienza renale allo stadio terminale. La nefrocalcinosi rilevata radiologicamente è raramente reversibile. La patologia raramente progredisce, ma la medicina non è ancora in grado di ridurre il grado di calcificazione.