Peculiarità dell'esame ginecologico di bambini e adolescenti

La visita delle ragazze con varie patologie ginecologiche si divide in generale e speciale.

Quando si esegue una visita generale, è necessario tenere presente che diverse patologie somatiche possono essere causa diretta di danni all'apparato riproduttivo. È consigliabile eseguirla secondo la metodologia adottata dai pediatri, includendo quanto segue.

1. Anamnesi:
   • famiglia: età e professione dei genitori al momento della nascita del bambino, malattie di cui hanno sofferto, presenza di cattive abitudini e rischi professionali al momento della nascita della bambina, funzione mestruale della madre, caratteristiche del decorso della gravidanza e del parto;
   • personali: altezza e peso corporeo alla nascita, condizioni generali, condizioni di vita durante l'infanzia e la pubertà, storia di malattie infettive acute, malattie croniche extragenitali, interventi chirurgici, contatto con pazienti affetti da tubercolosi, malattie ereditarie;
   • anamnesi ginecologica speciale: età di comparsa dei caratteri sessuali secondari, età di inizio del menarca, caratteristiche del ciclo mestruale, cause e caratteristiche dei disturbi del ciclo mestruale, metodi di trattamento e loro effetto.
2. Reclami del paziente: insorgenza della malattia, sequenza dei sintomi, natura e localizzazione del dolore, presenza di secrezioni dal tratto genitale e loro natura.

A seconda della natura della malattia, lo schema di raccolta dell'anamnesi può variare.

3. Durante un esame generale, l'attenzione viene rivolta all'aspetto generale, al peso corporeo, all'altezza, alla natura della pelle e al grado di pelosità, allo sviluppo del grasso sottocutaneo e delle ghiandole mammarie e al grado di sviluppo sessuale.

Il grado di sviluppo sessuale è espresso dalla formula

Ma * P * Ax * Me, dove Ma sono le ghiandole mammarie; Ax sono i peli ascellari; P sono i peli pubici; Me è l'età del menarca.

Per la valutazione viene utilizzato un sistema a quattro punti:

• Ma0Р0Ах0 - fino a 10 anni;
• Ma1P1Ax1 - 10-12 anni - la ghiandola mammaria è rappresentata da una "punta toracica", singoli peli dritti sotto l'ascella e sul pube, rigonfiamento dell'areola, che ha una forma conica con il capezzolo;
• Ma2P2Ax2Mv2 - 12-13 anni - peli ascellari e pubici moderati, ghiandole mammarie a forma di cono con capezzolo piatto;
• Ma3P3Ax3Me3 - peli ascellari e pubici pronunciati (peli ricci), ghiandole mammarie arrotondate, areola pigmentata, capezzolo che si solleva sopra il cerchio del capezzolo (14 anni e oltre).

Un morfogramma aiuta a valutare lo sviluppo sessuale di una ragazza, che viene disegnato in base a indicatori quali altezza, circonferenza toracica, somma delle dimensioni esterne del bacino ed età. I dati ottenuti durante la misurazione vengono applicati alla griglia del morfogramma. Nelle ragazze sane, il morfogramma è rappresentato da una linea retta.

4. L'esame generale degli apparati si conclude con la palpazione dell'addome.

Lo scopo di una visita ginecologica speciale delle ragazze è quello di determinare sia lo stato fisiologico che patologico dei genitali in diversi periodi di età utilizzando tecniche e metodi speciali.

1. Esame dei genitali esterni: vengono valutate la natura della crescita dei peli (tipo maschile o femminile), la struttura dei genitali esterni e l'imene.

L'iperestrogenismo è caratterizzato da un imene "succoso", da un "gonfiore" della vulva e delle piccole labbra e dal loro colore rosa.

In caso di ipoestrogenismo si osserva uno sviluppo insufficiente dei genitali esterni e una mucosa vulvare sottile, pallida e secca.

2. Esame batterioscopico e batteriologico: il materiale viene raccolto utilizzando metodi generalmente accettati dal vestibolo della vagina, dall'uretra, dai dotti parauretrali, dai dotti escretori delle ghiandole di Bartolini, dal retto utilizzando cateteri pediatrici, sonde scanalate, cucchiai di Volkmann e bastoncini speciali.
3. L'esame retto-addominale, che nelle bambine sostituisce l'esame vaginale-addominale, è integrato dall'esame della vagina e della parte vaginale della cervice mediante appositi specchietti per bambini.

Durante l'esplorazione rettale, si presta attenzione alla posizione dell'utero, alle sue dimensioni, alla mobilità, alla consistenza e alla presenza di un angolo tra il corpo e la cervice. Nell'infantilismo sessuale, l'angolo tra il corpo e la cervice non è marcato, l'utero è posizionato in alto e il rapporto tra cervice e corpo è di 1:1. Durante la palpazione degli annessi, si presta attenzione alle dimensioni e alla forma delle ovaie, alla loro consistenza, alla presenza di aderenze e di formazioni simil-tumorali di origine infiammatoria.

Per evitare errori diagnostici, l'esplorazione rettale viene eseguita dopo un clistere di pulizia in presenza della madre o di un'infermiera. Nei bambini di età inferiore ai 4 anni, è preferibile eseguirlo in anestesia inalatoria, in posizione ginocchio-gomito, e nei bambini più grandi su una sedia ginecologica.

Ulteriori metodi d'esame includono:

Metodi endoscopici:

1. Vaginoscopia: esame della vagina e della cervice con sistemi di illuminazione. A questo scopo vengono utilizzati un vaginoscopio, un uretroscopio con visualizzazione tipo "Valentina" e specchietti per bambini con illuminazione;
2. Isteroscopia - esame della cavità uterina e del canale cervicale (cervicoscopia) mediante strumenti ottici (isteroscopi). Permette di identificare patologie endometriali, malformazioni, tumori maligni e di monitorare l'efficacia del trattamento;
3. Laparoscopia: esame degli organi pelvici e della cavità addominale con un dispositivo ottico inserito nella cavità addominale attraverso un'apertura nella parete addominale anteriore. Il metodo aiuta a chiarire la localizzazione del tumore, la natura del processo infiammatorio e le forme iniziali di endometriosi.

Metodi strumentali:

1. sondaggio - il sondaggio vaginale è spesso utilizzato nei bambini per rilevare e rimuovere corpi estranei dalla vagina;
2. puntura di prova - eseguita sulle ragazze nella zona della ginecologia se c'è il sospetto di ematocolpo;
3. Il curettage diagnostico della mucosa della cavità uterina viene eseguito nelle bambine secondo indicazioni precise ( emorragia giovanile pericolosa per la vita, sospetto di tumore maligno).
4. prelievo di un aspirato - data la facile pervietà del canale cervicale nelle bambine, il prelievo di un aspirato dalla cavità uterina per l'esame citologico viene effettuato con una siringa Braun senza dilatarla;
5. biopsia - eseguita quando vi è il sospetto di tumori maligni della vagina e della cervice mediante un concotomo.

I metodi diagnostici funzionali sono ampiamente utilizzati in ginecologia pediatrica per valutare la natura del ciclo mestruale.

1. Temperatura basale: la sua misurazione viene effettuata nelle ragazze in età puberale per determinare la presenza o l'assenza dell'ovulazione.
2. L'esame colpocitologico viene utilizzato per ottenere un'idea della funzione ormonale delle ovaie. Viene prelevato uno striscio di liquido cerebrospinale dalla cavità vaginale superiore-laterale con una spatola, un tampone di cotone, una sonda pediatrica, una pipetta, ecc.

Colpocitologia legata all'età: nella prima settimana di vita, le cellule superficiali costituiscono il 10%, predominano le cellule intermedie, dal 7° giorno di vita ai 7-8 anni - cellule basali e parabasali, che indicano una bassa attività proliferativa dell'epitelio vaginale, dovuta alla bassa saturazione estrogenica. Dagli 8-9 anni compaiono cellule intermedie e superficiali. Durante la pubertà, la percentuale di cellule superficiali altamente differenziate aumenta, riflettendo il cambiamento delle fasi del ciclo mestruale.

Per determinare lo stato ormonale della ragazza, viene determinato anche il livello degli ormoni nel sangue e nelle urine.

Gli esami radiografici vengono utilizzati per identificare o escludere numerose condizioni patologiche dell'apparato riproduttivo.

1. Pneumopelviografia (pelviografia a raggi X, pneumoginecografia): in condizioni di pneumoperitoneo, sono chiaramente visibili i contorni dei genitali interni: le dimensioni e la forma dell'utero, delle ovaie, la presenza di tumori, la loro localizzazione.
2. L'isterografia è un esame radiografico dell'utero e delle tube di Falloppio che prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto idrosolubile nella cavità uterina.
3. La cervicografia è un esame radiografico della cervice uterina che prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto nel canale cervicale.
4. L'isterografia (metrosalpingografia) e la cervicografia forniscono un'immagine chiara dei contorni interni dei genitali.
5. Vaginografia: viene eseguita se si sospettano malformazioni vaginali.
6. La radiografia del cranio e della sella turcica ci permette di valutare la struttura delle ossa della volta cranica, la forma e le dimensioni della sella turcica, ovvero indirettamente le dimensioni dell'ipofisi. Le dimensioni della sella turcica vengono confrontate con quelle del cranio.

Nelle malattie endocrine di origine centrale, spesso accompagnate da disfunzioni mestruali, si osservano alterazioni delle ossa del cranio ( osteoporosi o ispessimenti, depressioni, ecc.).

In caso di inferiorità congenita della sella turcica, le sue dimensioni sono ridotte. In caso di tumori ipofisari, la sella turcica è ingrandita o l'ingresso è allargato. Le impronte digitali della volta cranica indicano idrocefalo o pregressa neuroinfezione.

L'uso di metodi di esame radiografico nelle bambine, nonostante il loro sufficiente contenuto informativo, deve essere rigorosamente giustificato.

L'ecografia è uno dei metodi diagnostici non invasivi più moderni e diffusi. È sicura, indolore, consente un'osservazione dinamica e permette di diagnosticare malformazioni, tumori e di determinare le dimensioni dell'utero e delle ovaie. Il metodo non presenta controindicazioni.

I metodi genetici stanno diventando sempre più importanti nell'esame delle ragazze. Le varie forme di disgenesia gonadica si basano su anomalie numeriche strutturali nel sistema dei cromosomi sessuali. Ogni forma di disgenesia è caratterizzata da una specifica alterazione del cariotipo: ad esempio, nella sindrome di Shereshevsky-Turner, il cariotipo dei pazienti è 45X0 o 46XX/45X0; nella forma di disgenesia gonadica ablata, le anomalie cromosomiche si osservano sotto forma di mosaicismo - 46XX/45X0 o anomalie strutturali di un cromosoma X, ecc.

Durante l'esame genetico vengono utilizzati metodi di ricerca clinico-citogenetica ( determinazione della cromatina sessuale, cariotipo ), genealogica e biochimica.

Quando si visitano le ragazze, si raccomanda di studiare l'emostasiogramma, eseguire il test della tubercolina e consultare specialisti del settore (otorinolaringoiatra, oculista, neurologo, psichiatra, ecc.).

L'ambito dell'esame deve essere determinato dalla natura della malattia della ragazza:

1. Malattie infiammatorie: registrazione dettagliata dei dati anamnestici, in particolare malattie infettive ed extragenitali; chiarimento delle condizioni di vita, malattie dei genitori, competenze igieniche, condizioni nutrizionali, anamnesi allergica, disturbi metabolici, invasioni elmintiche; esame batteriologico e batterioscopico delle secrezioni vaginali, uretrali, rettali; identificazione dell'agente patogeno e determinazione della sua sensibilità agli antibiotici; vaginoscopia.
2. Emorragia giovanile: visita completa con la partecipazione di pediatra, ematologo, endocrinologo, otorinolaringoiatra e neurologo. Nell'interpretazione dei dati anamnestici, si deve prestare attenzione al periodo di sviluppo prenatale, alle caratteristiche del decorso del travaglio, allo sviluppo della bambina in tutte le fasi della vita, alle malattie pregresse, alla natura della funzione mestruale e ai possibili effetti avversi durante questo periodo. Oltre a una visita ginecologica generale e specialistica, le pazienti con emorragia giovanile devono studiare i parametri del sistema di coagulazione del sangue; esaminare la composizione degli strisci vaginali. Secondo le indicazioni, vengono eseguite radiografie del torace, radiografie del cranio, EEG ed ECG, e viene determinato lo stato funzionale di fegato, reni e ghiandole endocrine.

Per determinare la natura del ciclo mestruale, vengono utilizzati metodi convenzionali di diagnostica funzionale, determinando il livello di ormoni nel sangue e nelle urine. La quantità di escrezione ormonale dipende dalla durata della funzione mestruale e, in misura minore, dall'età della ragazza. Il rapporto tra le principali frazioni di estrogeni è tale che oltre il 50% è estriolo; nella prima fase del ciclo mestruale, il rapporto estrone/estradiolo è 3,5, nella seconda fase è 2,8. Il livello di pregnandiolo nelle urine è basso nella maggior parte dei casi (fino a 1 mg nelle urine giornaliere), il che indica cicli anovulatori. La loro frequenza nelle ragazze di età compresa tra 12 e 14 anni è del 60%, 15 anni del 47%, 16-17 anni del 43%. Di conseguenza, si tratta di un fenomeno fisiologico durante la pubertà. In caso di disturbi del ciclo mestruale e sospette alterazioni anatomiche delle ovaie, è consigliabile utilizzare un esame ecografico.

3. Anomalie dello sviluppo. Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario prestare attenzione al possibile impatto di fattori sfavorevoli nel periodo prenatale (ginecologia), nonché a pregresse malattie infettive che possono causare la comparsa di ginecologia acquisita. Per chiarire la diagnosi, si possono utilizzare l'esame con uno specchietto per bambini, l'esplorazione della vagina e dell'utero, l'ecografia, la radiografia degli organi pelvici, la pielografia, l'isterografia e la tomografia computerizzata.
4. Tumori. In caso di tumori della vagina e della cervice, la vaginoscopia, l'esame citologico del contenuto vaginale e la biopsia con concotomo sono di grande importanza diagnostica.

Se si sospetta un tumore uterino, si ricorre al sondaggio, talvolta all'isterografia e al curettage diagnostico della mucosa della cavità uterina.

Per le pazienti con sospetti tumori ovarici vengono utilizzati l'esame ecografico, la fluoroscopia semplice degli organi addominali e la radiografia dello stomaco e dell'intestino.

5. Traumi dei genitali. Oltre ai metodi di esame generalmente accettati, se necessario, vengono eseguite vaginoscopia, cistoscopia, uretroscopia, esplorazione rettale digitale o rettoscopia. Se indicato, viene eseguita una radiografia delle ossa pelviche.

Pertanto, in ogni caso specifico, è necessario selezionare un insieme individuale di metodi di ricerca, partendo dall'obiettivo principale: ottenere il massimo delle informazioni utilizzando i metodi di indagine più semplici e delicati.

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