Ipertensione polmonare

Ipertensione polmonare (ipertensione arteriosa polmonare) è un aumento della pressione nel sistema dell'arteria polmonare, che può essere dovuto ad un aumento della resistenza nel flusso sanguigno dei polmoni o ad un significativo aumento del flusso sanguigno polmonare. Questa patologia è nella maggior parte dei casi secondaria; quando la causa è sconosciuta, è chiamata primaria. Nell'ipertensione polmonare primaria, i vasi polmonari si restringono, ipertrofia e fibrosi.

Ipertensione polmonare porta a sovraccarico ventricolare destro e insufficienza. I sintomi di ipertensione polmonare sono affaticamento, mancanza di respiro durante lo sforzo e, a volte, disagio toracico e svenimento. La diagnosi viene fatta misurando la pressione nell'arteria polmonare. Il trattamento dell'ipertensione polmonare viene effettuato con vasodilatatori e, in alcuni casi gravi, con trapianto polmonare. La prognosi è generalmente sfavorevole se non c'è una causa curabile.

La normale pressione nell'arteria polmonare è:

• sistolica - 23-26 mm Hg.
• diastolica - 7-9 mm Hg
• media -12-15 mm Hg

Secondo le raccomandazioni dell'OMS, il limite superiore del normale per la pressione sistolica nell'arteria polmonare è di 30 mm Hg, la pressione diastolica - 15 mm Hg.

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Le cause ipertensione polmonare

L'ipertensione polmonare si verifica se la pressione arteriosa polmonare media è> 25 mmHg. Art. Da solo o> 35 mmHg. Art. Durante il carico. Molte condizioni e farmaci causano l'ipertensione polmonare. Ipertensione polmonare primitiva - ipertensione polmonare in assenza di tali cause. Tuttavia, il risultato potrebbe essere simile. L'ipertensione polmonare primaria è rara, l'incidenza è di 1-2 persone per milione.

Ipertensione polmonare primaria colpisce le donne 2 volte più spesso rispetto agli uomini. L'età media della diagnosi è di 35 anni. La malattia può essere familiare o sporadica; i casi sporadici si verificano circa 10 volte più spesso. La maggior parte dei casi familiari presenta mutazioni nel gene per la proteina morfogenetica ossea di tipo 2 (BMPR2) dalla famiglia dei recettori per la trasformazione del fattore di crescita (TGF) -beta. Circa il 20% dei casi sporadici ha anche mutazioni di BMPR2. Molte persone con ipertensione polmonare primaria hanno elevati livelli di angioproteina-1; L'angioproteina-1 è in grado di down-regolare il BMPR1A, una correlata a BMPR2, e può stimolare la produzione di serotonina e la proliferazione delle cellule endoteliali dei muscoli lisci. Altri possibili fattori concomitanti includono disturbi nel trasporto di serotonina e infezione da herpes virus umano 8.

L'ipertensione polmonare primitiva è caratterizzata da vasocostrizione variabile, ipertrofia della muscolatura liscia e rimodellamento della parete vascolare. La vasocostrizione è considerata una conseguenza di un aumento dell'attività del trombossano e dell'endotelina 1 (vasocostrittori), da un lato, e una diminuzione dell'attività della prostaciclina e dell'ossido nitrico (vasodilatatori), dall'altro. L'aumento della pressione vascolare polmonare, causata dall'ostruzione vascolare, aggrava il danno endoteliale. Il danno attiva la coagulazione sulla superficie intima, che può peggiorare l'ipertensione. Ciò può anche essere favorito dalla coagulopatia trombotica a causa di un aumento del contenuto dell'inibitore dell'attivatore del plasmogeno di tipo 1 e del fibrinopeptide A e una diminuzione dell'attività dell'attivatore del plasmogen tissutale. La coagulazione focale sulla superficie dell'endotelio non deve essere confusa con l'ipertensione arteriosa polmonare tromboembolica cronica, che è causata dalla malattia tromboembolica polmonare organizzata.

In definitiva, nella maggior parte dei pazienti, l'ipertensione polmonare primaria porta all'ipertrofia ventricolare destra con dilatazione e insufficienza ventricolare destra.

Le cause dell'ipertensione polmonare sono presentate nella classificazione.

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Classificazione eziologica dell'ipertensione polmonare

Insufficienza ventricolare sinistra

1. La malattia coronarica.
2. Ipertensione.
3. Malformazioni della valvola aortica, coartazione dell'aorta.
4. Rigurgito mitralico.
5. Cardiomiopatia.
6. Miocardite.

Aumento della pressione nell'atrio sinistro

1. stenosi mitralica.
2. Tumore o trombosi dell'atrio sinistro.
3. Cuore tre-atriale, anello mitralico sulla valvola.

Ostruzione della vena polmonare

1. Fibrosi mediastinica
2. Trombosi venosa polmonare.

Malattia polmonare parenchimale

1. Malattia polmonare ostruttiva cronica.
2. Malattie polmonari interstiziali (processi disseminati nei polmoni).
3. Lesione polmonare grave acuta:
   • sindrome da distress respiratorio dell'adulto;
   • grave polmonite diffusa.

Malattia dell'arteria polmonare

1. Ipertensione polmonare primitiva.
2. Embolia polmonare ripetuta o massiccia.
3. Trombosi "in situ" dell'arteria polmonare.
4. Vasculite sistemica.
5. Stenosi distale dell'arteria polmonare.
6. Flusso sanguigno polmonare aumentato:
   • cardiopatia congenita con emorragia da sinistra a destra (difetto del setto ventricolare, difetto del setto atriale);
   • aprire il dotto arterioso.
7. Ipertensione polmonare causata da droghe e cibo.

Ipertensione polmonare nei neonati

1. Circolazione fetale persistente.
2. Malattia della membrana ialina.
3. Ernia diaframmatica.
4. Meconio aspirante.

Ipossia e / o ipercapnia

1. Sistemazione in zone di montagna.
2. Ostruzione delle vie aeree superiori:
   • tonsille allargate;
   • sindrome da apnea ostruttiva del sonno.
3. Sindrome da ipoventilazione negli obesi (sindrome di Pickwick).
4. Ipoventilazione alveolare primaria.

Molti autori ritengono appropriato classificare l'ipertensione polmonare, a seconda dei tempi del suo sviluppo e di assegnare forme acute e croniche.

Cause di ipertensione polmonare acuta

1. Embolia polmonare o trombosi "in situ" nell'arteria polmonare.
2. Fallimento ventricolare sinistro acuto di qualsiasi origine.
3. Stato asmatico
4. Sindrome da distress respiratorio.

Cause di ipertensione polmonare cronica

1. Aumento del flusso sanguigno polmonare.
   1. Difetto del setto interventricolare.
   2. Difetto del setto interatriale.
   3. Aprire il dotto arterioso.
2. Aumento della pressione nell'atrio sinistro.
   1. Difetti della valvola mitrale.
   2. Mixoma o trombo dell'atrio sinistro.
   3. Insufficienza ventricolare sinistra cronica di qualsiasi origine.
3. Aumento della resistenza nel sistema dell'arteria polmonare.
   1. Genesi ipossica (broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipossia altitudinale, sindrome da ipoventilazione).
   2. Genesi ostruttiva (embolia polmonare ricorrente, influenza di agenti farmacologici, ipertensione polmonare primitiva, malattie del tessuto connettivo diffuse, vasculite sistemica, malattia veno-occlusiva).

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Sintomi ipertensione polmonare

I primi sintomi clinici di ipertensione polmonare compaiono con un aumento della pressione arteriosa nell'arteria polmonare di 2 o più volte rispetto alla norma.

Le principali manifestazioni soggettive dell'ipertensione polmonare sono quasi le stesse per tutte le forme eziologiche di questa sindrome. I pazienti preoccupati per:

• mancanza di respiro (la prima e più frequente lamentela dei pazienti) in un primo momento con uno sforzo fisico, e più tardi a riposo;
• debolezza, stanchezza ;
• svenimento (dovuto all'ipossia del cervello, la più caratteristica dell'ipertensione polmonare primaria);
• dolore nella regione del cuore di una natura costante (nel 10-50% dei pazienti, indipendentemente dall'eziologia dell'ipertensione polmonare); a causa dell'insufficienza coronarica relativa dovuta a ipertrofia del miocardio ventricolare destro grave;
• emottisi - un sintomo frequente di ipertensione polmonare, in particolare con un aumento significativo della pressione nell'arteria polmonare;
• raucedine (rilevata nel 6-8% dei pazienti ed è causata dalla compressione del nervo ricorrente sinistro dall'arteria polmonare notevolmente espansa);
• dolore al fegato e gonfiore ai piedi e alle gambe (questi sintomi compaiono durante lo sviluppo della cardiopatia polmonare in pazienti con ipertensione polmonare).

Progressiva mancanza di respiro con sforzo e facile affaticabilità si riscontrano in quasi tutti i casi. La dispnea può essere accompagnata da disagio atipico nel torace e vertigini o svenimento durante l'esercizio. Questi sintomi di ipertensione polmonare sono principalmente causati da una insufficiente gittata cardiaca. Il fenomeno di Raynaud si verifica in circa il 10% dei pazienti con ipertensione polmonare primaria, di cui il 99% sono donne. L'emottisi è rara, ma può essere fatale; anche la disfonia dovuta alla compressione del nervo laringeo ricorrente dall'arteria polmonare allargata (sindrome di Ortner) è rara.

Nei casi avanzati, i sintomi di ipertensione polmonare possono includere un rigonfiamento del ventricolo destro, un secondo tono sversato (S2) con una componente polmonare accentuata S (P), un clic dell'espulsione polmonare, un terzo tono del ventricolo destro (S3) e gonfiore delle vene giugulari. Nelle fasi successive, spesso si nota la congestione del fegato e l'edema periferico.

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Ipertensione portopolmonare

Ipertensione portopolmonare - grave ipertensione arteriosa polmonare con ipertensione portale in pazienti senza cause secondarie.

Ipertensione polmonare si verifica in pazienti con una varietà di condizioni che portano a ipertensione portale con o senza cirrosi. L'ipertensione portopolmonare è meno comune della sindrome epatopulmonare in pazienti con malattia epatica cronica (3,5-12%).

I primi sintomi sono mancanza di respiro e stanchezza, ci possono anche essere dolori al petto ed emottisi. I pazienti hanno manifestazioni fisiche e alterazioni dell'ECG caratteristiche dell'ipertensione polmonare; si possono sviluppare segni di battito del cuore polmonare (pulsazione delle vene giugulari, edema). Il rigurgito della valvola tricuspide è frequente. La diagnosi è sospettata sulla base di dati di ecocardiografia ed è confermata dalla cateterizzazione del cuore destro.

Terapia - terapia dell'ipertensione polmonare primaria, esclusi i farmaci epatotossici. In alcuni pazienti, la terapia con vasodilatatore è efficace. L'esito determina la patologia sottostante del fegato. L'ipertensione polmonare è una controindicazione relativa del trapianto di fegato a causa dell'aumentato rischio di complicanze e mortalità. Dopo il trapianto, in alcuni pazienti con ipertensione polmonare moderata, si sviluppa la patologia inversa.

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Diagnostica ipertensione polmonare

Un esame obiettivo rivela la cianosi e, con l'esistenza a lungo termine dell'ipertensione polmonare, le falangi distali delle dita assumono la forma di "bacchette" e le unghie sembrano "occhiali da guardia".

Se auscultazione del cuore rilevato caratteristici segni di ipertensione polmonare - messa a fuoco (spesso splitting) II tono sopra a.pulmonalis; il soffio sistolico sopra il processo xifoideo, aggravato dall'ispirazione (sintomo Rivero-Corvallo) è un segno dell'insufficienza relativa della valvola tricuspide, che si forma a causa di una grave ipertrofia del miocardio ventricolare destro; nelle fasi successive dell'ipertensione polmonare, è possibile determinare il soffio diastolico nel secondo spazio intercostale a sinistra (sopra a.pulmonalis), a causa dell'insufficienza relativa della valvola polmonare con la sua significativa espansione (rumore di Graham-Still).

Con le percussioni del cuore, i sintomi che sono patognomonici per l'ipertensione polmonare di solito non vengono rilevati. Raramente è possibile rilevare l'espansione del confine di ottusità vascolare nel secondo spazio intercostale a sinistra (dovuto all'espansione dell'arteria polmonare) e lo spostamento del margine destro del cuore verso l'esterno dalla linea parasternale destra a causa dell'ipertrofia miocardica ventricolare destra.

Patognomonica per l'ipertensione polmonare sono: ipertrofia del ventricolo destro e atrio destro, oltre a segni che indicano un aumento della pressione nell'arteria polmonare.

Per identificare questi sintomi vengono utilizzati: radiografia delle cellule del torace, ECG, ecocardiografia, cateterismo del cuore destro con misurazione della pressione nell'atrio destro, ventricolo destro e anche nel tronco dell'arteria polmonare. Quando si esegue la cateterizzazione del cuore destro, è anche consigliabile determinare la pressione capillare polmonare o la pressione a cuneo dell'arteria polmonare, che riflette il livello di pressione nell'atrio sinistro. Aumento della pressione del cuneo polmonare in pazienti con malattie cardiache e insufficienza ventricolare sinistra.

Per identificare le cause dell'ipertensione polmonare, è spesso necessario utilizzare altri metodi di indagine, come la radiografia e la tomografia computerizzata dei polmoni, la ventilazione e la perfusione della scintigrafia con i radionuclidi dei polmoni e l'angiopulmonografia. L'utilizzo di questi metodi consente di determinare la patologia del parenchima e del sistema vascolare dei polmoni. In alcuni casi, è necessario ricorrere alla biopsia polmonare (per la diagnosi di malattie polmonari interstiziali diffuse, malattia polmonare veno-occlusiva, granulomatosi capillare polmonare, ecc.).

Nel quadro clinico del cuore polmonare si possono osservare crisi ipertensive nel sistema dell'arteria polmonare. Le principali manifestazioni cliniche della crisi:

• forte soffocamento (il più delle volte compare di sera o di notte);
• grave tosse, a volte con espettorato mescolato con sangue;
• orthopnea;
• cianosi generale pronunciata;
• l'eccitazione è possibile;
• polso frequente, debole;
• pulsazione pronunciata a.pulmonalis nel secondo spazio intercostale;
• rigonfiamento del cono a.pulmonalis (con percussione, si manifesta con un'espansione di ottusità vascolare nel secondo spazio intercostale a sinistra);
• pulsazione del ventricolo destro nell'epigastrio;
• accento II su a.pulmonalis;
• gonfiore e pulsazione delle vene del collo;
• comparsa di reazioni vegetative sotto forma di urina spastica (rilascio di un gran numero di urine leggere a bassa densità), defecazione involontaria dopo la fine della crisi;
• l'aspetto del riflesso di Plesch (riflesso giugulare epatico).

La diagnosi di "ipertensione polmonare primaria" è sospettata in pazienti con respiro affannoso significativo con sforzo in assenza di altre malattie nella storia, in grado di causare ipertensione polmonare.

I pazienti eseguono inizialmente radiografia del torace, spirometria ed ECG per identificare cause più frequenti di mancanza di respiro, quindi viene eseguita un'ecocardiografia doppler per misurare la pressione nel ventricolo destro e nelle arterie polmonari e per identificare possibili anomalie anatomiche che causano ipertensione polmonare secondaria.

I reperti radiografici più frequenti nell'ipertensione polmonare primaria sono l'espansione delle radici dei polmoni con un restringimento pronunciato verso la periferia ("tagliati"). La spirometria e i volumi polmonari possono essere normali o mostrare una moderata limitazione, ma la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DL) di solito diminuisce. Le modifiche all'ECG generale includono la deviazione dell'asse elettrico a destra, da R> S a V; SQ T e denti di punta P.

Ulteriori studi vengono eseguiti per diagnosticare le cause secondarie che non sono clinicamente evidenti. Questi includono la scansione della perfusione-vent per la malattia tromboembolica; test di funzionalità polmonare per identificare malattie polmonari ostruttive o restrittive e test sierologici per confermare o escludere malattie reumatiche. L'ipertensione arteriosa polmonare tromboembolica cronica è suggerita dalla TC o dalla scansione polmonare e viene diagnosticata mediante arteriografia. Altri studi, come un test HIV, test di funzionalità epatica e polisonnografia, vengono eseguiti in appropriate situazioni cliniche.

Se l'esame iniziale non rivela alcuna condizione associata all'ipertensione polmonare secondaria, è necessario un cateterismo dell'arteria polmonare, necessario per misurare la pressione nel cuore destro e nelle arterie polmonari, la pressione a cuneo nei capillari polmonari e la gittata cardiaca. Per eliminare il difetto del setto interatriale, è necessario misurare la saturazione del sangue di O ₂ nelle sezioni corrette. L'ipertensione polmonare primaria è definita come la pressione media nell'arteria polmonare oltre 25 mmHg. Art. In assenza di possibili motivi. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con ipertensione polmonare primaria ha una pressione significativamente più elevata (ad esempio, 60 mmHg). Durante la procedura vengono spesso utilizzati farmaci vasodilatatori (ad esempio, ossido di azoto inalato, epoprostenolo per via endovenosa, adenosina); ridurre la pressione nelle sezioni corrette in risposta a questi farmaci aiuta nella scelta dei farmaci per il trattamento. La biopsia precedentemente ampiamente utilizzata, ma a causa dell'alta frequenza di complicanze e mortalità, non è attualmente raccomandata.

Se al paziente viene diagnosticata un'ipertensione polmonare primaria, la sua storia familiare viene esaminata per identificare la possibile trasmissione genetica, indicata dai casi di morte prematura di persone relativamente sane nella famiglia. Nei casi di ipertensione polmonare primitiva familiare, è necessaria una consulenza genetica per informare i familiari sul rischio di malattia (circa il 20%) e raccomandarli per essere esaminati (ecocardiografia). In futuro, potrebbe essere importante un test per le mutazioni di BMPR2 nell'ipertensione polmonare primitiva familiare.

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Trattamento ipertensione polmonare

Il trattamento dell'ipertensione polmonare secondaria ha lo scopo di trattare la patologia sottostante. I pazienti con ipertensione arteriosa polmonare severa a causa di tromboembolia cronica dovrebbero essere sottoposti a tromboendarteriectomia polmonare. Questa è un'operazione più complicata dell'embolectomia chirurgica di emergenza. Sotto la circolazione extrapolmonare, un trombo vascolare organizzato viene asportato lungo il tronco polmonare. Questa procedura cura l'ipertensione arteriosa polmonare in una percentuale significativa di casi e ripristina la funzione extrapolmonare; nei centri specializzati, la mortalità operazionale è inferiore al 10%.

Il trattamento dell'ipertensione polmonare primaria si sta sviluppando rapidamente. Si inizia con i bloccanti del canale del calcio orale, e quando vengono utilizzati, la pressione nell'arteria polmonare o la resistenza polmonare dei vasi può essere ridotta in circa il 10-15% dei pazienti. Non ci sono differenze nell'efficacia tra diversi tipi di calcio-antagonisti, sebbene la maggior parte degli esperti eviti il verapamil a causa dei suoi effetti inotropi negativi. La risposta a questa terapia è un segno prognostico favorevole e i pazienti devono continuare questo trattamento. Se non c'è risposta al trattamento, vengono prescritti altri farmaci.

L'epoprostenolo per via endovenosa (un analogo della prostaciclina) migliora la funzione e aumenta la sopravvivenza anche in pazienti resistenti ai vasodilatatori durante il cateterismo. Gli svantaggi del trattamento includono la necessità di un catetere centrale permanente e significativi effetti indesiderati, tra cui vampate di calore, diarrea e batteriemia a causa della posizione prolungata del catetere centrale. Sono in fase di studio farmaci alternativi - inalazione (iloprost), orali (beraprost) e sottocutanei (treprostinil) analoghi della prostaciclina.

L'antagonista orale del recettore endotelinico bosentan è anche efficace in alcuni pazienti, di solito con una malattia più lieve e non sensibile ai vasodilatatori. Sildenafil orale e L-arginina sono anche nella fase di ricerca.

Previsione

Il trapianto di polmone  offre l'unica speranza per una cura, ma comporta un alto rischio di complicazioni a causa di problemi di rigetto e infezione. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 60% a causa della bronchiolite obliterante. Il trapianto polmonare è prescritto a pazienti con insufficienza cardiaca di grado IV secondo la classificazione della New York Heart Association (definita come mancanza di respiro con attività minima, che porta a stare involontariamente in un letto o una sedia), che gli analoghi della prostaciclina non aiutano.

Molti pazienti richiedono ulteriori farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, compresi i diuretici, e devono anche ricevere warfarin per prevenire il tromboembolismo.

La sopravvivenza mediana dei pazienti senza trattamento è di 2,5 anni. La causa è di solito la morte improvvisa a causa di insufficienza ventricolare destra. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per il trattamento con epoprostenolo è del 54%, mentre una minoranza di pazienti che rispondono ai bloccanti dei canali del calcio supera il 90%.

L'ipertensione polmonare ha una prognosi sfavorevole se sono presenti sintomi come bassa gittata cardiaca, maggiore pressione nell'arteria polmonare e atrio destro, mancanza di risposta a vasodilatatori, scompenso cardiaco, ipossiemia e deterioramento dello stato funzionale generale.

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