Gravidanza ad alto rischio

Una gravidanza ad alto rischio è una gravidanza in cui la madre, il feto o il neonato possono essere esposti a un rischio maggiore di complicazioni durante la gravidanza o di mortalità maggiore prima o dopo il parto.

Negli Stati Uniti, il tasso di mortalità materna è di 6 ogni 100.000 nati; il tasso è 3-4 volte superiore tra le donne di colore. Le principali cause di morte sono emorragia,ipertensione correlata alla gravidanza, embolia polmonare e infezioni. Il tasso di mortalità perinatale nella prole è di 11,5 ogni 1.000 nati: 6,7 ogni 1.000 per il feto e 4,8 ogni 1.000 per il neonato (<28 giorni). Le cause di morte più comuni sono malformazioni congenite e parto pretermine.

La valutazione dei fattori di rischio è una parte routinaria della diagnosi prenatale. I fattori di rischio vengono valutati durante la gravidanza o subito dopo il parto e in qualsiasi momento in cui cambiano. I fattori di rischio sono sistematizzati; ogni fattore aumenta il rischio complessivo. Le donne in gravidanza ad alto rischio richiedono un attento monitoraggio e l'invio a uno specialista in un centro perinatale. L'invio a uno specialista prima del parto riduce le complicanze e la mortalità neonatale.

Le principali indicazioni per la consultazione di uno specialista prima del parto sono il rischio di parto prematuro (spesso dovuto alla rottura prematura delle membrane), ipertensione correlata alla gravidanza ed emorragie.

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Fattori di rischio per la gravidanza ad alto rischio

I fattori di rischio includono le condizioni di salute della madre, le caratteristiche fisiche e sociali, l'età, le complicazioni delle gravidanze precedenti (ad esempio aborti spontanei), le complicazioni della gravidanza in corso, il travaglio e il parto.

Ipertensione arteriosa. Le donne in gravidanza soffrono di ipertensione arteriosa cronica (CAH) se hanno sofferto di ipertensione arteriosa prima della gravidanza o se questa si è sviluppata prima della 20a settimana di gravidanza. La CAH deve essere differenziata dall'ipertensione arteriosa indotta dalla gravidanza che si è sviluppata dopo la 20a settimana di gestazione. L'ipertensione arteriosa è definita come sistolica con PA superiore a 140 mmHg e diastolica con PA superiore a 90 mmHg per oltre 24 ore. L'ipertensione arteriosa aumenta il rischio di ritardo di crescita intrauterino e riduce il flusso sanguigno uteroplacentare. La CAH aumenta il rischio di preeclampsia fino al 50%. Un'ipertensione arteriosa scarsamente controllata aumenta il rischio di distacco di placenta dal 2 al 10%.

Quando si pianifica una gravidanza, le donne con ipertensione dovrebbero sottoporsi a un counseling che tenga conto di tutti i fattori di rischio. In caso di gravidanza, si raccomanda che queste donne inizino la preparazione prenatale il prima possibile. È necessario valutare la funzionalità renale (misurare la creatinina e l'urea nel siero), effettuare un esame oftalmoscopico e valutare il sistema cardiovascolare (auscultazione, ECG, ecocardiografia). In ogni trimestre di gravidanza, vengono determinati la proteinuria giornaliera, l'acido urico, la creatinina nel siero e l'ematocrito. Per monitorare la crescita fetale, si utilizza un'ecografia a 28 settimane e successivamente a intervalli di poche settimane. Il ritardo di crescita fetale viene diagnosticato mediante ecografia Doppler da uno specialista in diagnostica prenatale (per gestire l'ipertensione durante la gravidanza).

Valutazione dei fattori di rischio durante la gravidanza

Categoria

Fattori di rischio

Punti 1

Esistente in precedenza

Disturbi cardiovascolari e renali	Preeclampsia moderata e grave	10
	Ipertensione arteriosa cronica	10
	Compromissione renale da moderata a grave	10
	Insufficienza cardiaca grave (classe II-IV, classificazione NYHA)
	Storia dell'eclampsia	5
	Storia di pielite	5
	Scompenso cardiaco moderato (classe I, classificazione NYHA)
	Preeclampsia moderata	5
	Pielonefrite acuta	5
	Storia di cistite	1
	Cistite acuta	1
	Storia della preeclampsia	1
Disturbi metabolici	Diabete insulino-dipendente	10
	Precedente ablazione endocrina	10
	Disturbi della tiroide	5
	Prediabete (diabete gestazionale controllato dalla dieta)	5
	Storia familiare di diabete	1
Storia ostetrica	Trasfusione fetale exsanguinogena in caso di incompatibilità Rh	10
	Morte in utero	10
	Gravidanza post-termine (oltre le 42 settimane)	10
	Neonato prematuro	10
	Neonato, piccolo per l'età gestazionale	10
	Posizione patologica del feto	10
	Polidramnios	10
	Gravidanza multipla	10
	Nato morto	10
	Taglio cesareo	5
	Aborto abituale	5
	Neonato >4,5 kg	5
	Parità di nascite >5	5
	Crisi epilettica o paralisi cerebrale	5
	Malformazioni fetali	1
Altre violazioni	Risultati patologici dell'esame citologico della cervice
	Anemia falciforme	10
	Risultati sierologici positivi per le malattie sessualmente trasmissibili	5
	Anemia grave (emoglobina <9 g/dL)	5
	Anamnesi di tubercolosi o indurimento del sito di iniezione con derivato proteico purificato >10 mm
	Disturbi polmonari	5
	Anemia moderata (emoglobina 9,0-10,9 g/dL)	1
Anomalie anatomiche	Malformazioni dell'utero	10
	Insufficienza istmo-cervicale	10
	Bacino stretto	5
Caratteristiche materne	Età 35 o <15 anni	5
	Peso corporeo <45,5 o >91 kg	5
	Problemi emotivi	1

Fattori prenatali

Fattori teratogeni	Infezioni virali	5
	Influenza grave	5
	Abuso di droghe	5
	Fumare 1 pacchetto al giorno	1
	Consumo moderato di alcol	1
Complicazioni della gravidanza	Solo sensibilizzazione Rh	5
	Perdite vaginali	5

Durante il parto

Fattori materni	Preeclampsia moderata e grave	10
	Polidramnios (polidramnios) o oligoidramnios (oligoidramnios)	10
	Amnionite	10
	Rottura uterina	10
	Periodo di gravidanza >42 settimane	10
	Preeclampsia moderata	5
	Rottura prematura delle membrane >12 h	5
	Parto prematuro	5
	Debolezza primaria del travaglio	5
	Debolezza secondaria del travaglio	5
	Meperidina >300 mg	5
	Solfato di magnesio >25 g	5
	Travaglio >20 ore	5
	Seconda fase del travaglio >2,5 ore	5
	Bacino clinicamente stretto	5
	Induzione medica del travaglio	5
	Travaglio precipitoso (<3 ore)	5
	Taglio cesareo primario	5
	Ripetere il taglio cesareo	5
	Induzione elettiva del travaglio	1
	Fase latente prolungata	1
	Tetano dell'utero	1
	Sovradosaggio di ossitocina	1
Fattori placentari	placenta previa centrale	10
	Distacco di placenta	10
	Placenta previa marginale	1
Fattori fetali	Presentazione patologica (podalica, frontale, facciale) o posizione trasversale
	Gravidanza multipla	10
	Bradicardia fetale >30 min	10
	Parto podalico, estrazione fetale dall'estremità pelvica
	Prolasso del cordone ombelicale	10
	Peso del frutto <2,5 kg	10
	Acidosi fetale <7,25 (stadio I)	10
	Tachicardia fetale >30 min	10
	Liquido amniotico macchiato di meconio (scuro)	10
	Liquido amniotico macchiato di meconio (chiaro)	5
	Parto chirurgico con forcipe o ventosa ostetrica
	Parto podalico, spontaneo o assistito
	Anestesia generale	5
	Forcipe ostetrico di uscita	1
	Distocia di spalla	1

¹ 10 o più punti indicano un rischio elevato.

NYHA - New York Heart Association; IST - infezioni sessualmente trasmissibili.

Diabete mellito. Il diabete mellito si verifica nel 3-5% delle gravidanze e il suo impatto sulla gravidanza aumenta con l'aumento del peso. Le donne in gravidanza con diabete mellito insulino-dipendente preesistente presentano un rischio aumentato di pielonefrite, chetoacidosi, ipertensione associata alla gravidanza, morte intrauterina, malformazioni, macrosomia fetale (peso >4,5 kg) e, in presenza di vasculopatia, ritardo di crescita fetale. Il fabbisogno di insulina solitamente aumenta durante la gravidanza.

Le donne con diabete gestazionale sono a rischio di disturbi ipertensivi e macrosomia fetale. Lo screening per il diabete gestazionale viene solitamente eseguito tra la 24a e la 28a settimana di gestazione o, nelle donne con fattori di rischio, durante il primo trimestre. I fattori di rischio includono diabete gestazionale pregresso, macrosomia neonatale in una precedente gravidanza, anamnesi familiare di diabete non insulino-dipendente, aborto spontaneo inspiegato e un indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 kg/m² ^. Viene utilizzato un test di tolleranza al glucosio con 50 g di zucchero. Se il risultato è 140-200 mg/dL, la glicemia viene misurata dopo 2 ore; se il livello di glucosio è superiore a 200 mg/dL o i risultati sono anormali, le donne vengono trattate con dieta e, se necessario, insulina.

Un buon controllo della glicemia durante la gravidanza riduce al minimo il rischio di sviluppare esiti avversi correlati al diabete (trattamento del diabete in gravidanza).

Infezioni sessualmente trasmissibili. L'infezione intrauterina da sifilide può causare morte fetale intrauterina, malformazioni congenite e disabilità. Il rischio di trasmissione dell'HIV dalla madre al feto in utero o in fase perinatale è del 30-50% entro 6 mesi. Vaginosi batterica, gonorrea e clamidia urogenitale durante la gravidanza aumentano il rischio di travaglio pretermine e rottura prematura delle membrane. La diagnosi prenatale di routine include test di screening per rilevare forme latenti di queste malattie alla prima visita prenatale.

Il test per la sifilide viene ripetuto durante la gravidanza se esiste il rischio di infezione durante il parto. Tutte le donne in gravidanza con queste infezioni vengono trattate con farmaci antimicrobici.

Il trattamento della vaginosi batterica, della gonorrea e della clamidia può prevenire la rottura prematura delle membrane durante il travaglio e ridurre il rischio di infezione intrauterina del feto. Il trattamento dell'infezione da HIV con zidovudina o nevirapina riduce il rischio di trasmissione di due terzi; il rischio è significativamente inferiore (<2%) con una combinazione di due o tre farmaci antivirali.

L'uso di questi farmaci è raccomandato nonostante i loro potenziali effetti tossici sul feto e sulla donna.

Pielonefrite. La pielonefrite aumenta il rischio di rottura prematura delle membrane, travaglio pretermine e sindrome da distress respiratorio fetale. Le donne in gravidanza con pielonefrite vengono ricoverate in ospedale per la diagnosi e il trattamento. Innanzitutto, viene eseguito un esame batteriologico delle urine con coltura per la sensibilità agli antibiotici.

Vengono utilizzati antibiotici per via endovenosa (ad esempio, cefalosporine di terza generazione con o senza aminoglicosidi), antipiretici e correzione dell'idratazione. La pielonefrite è la causa non ostetrica più comune di ricovero ospedaliero durante la gravidanza.

Vengono prescritti antibiotici specifici per via orale, tenendo conto dell'agente patogeno, per 24-48 ore dopo la scomparsa della febbre, e viene eseguito un ciclo completo di terapia antibiotica per 7-10 giorni. Gli antibiotici a scopo profilattico (ad esempio, nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametossazolo) vengono prescritti per il resto della gravidanza, con periodici esami batteriologici delle urine.

Malattie chirurgiche acute. Gli interventi chirurgici maggiori, soprattutto quelli intra-addominali, aumentano il rischio di parto prematuro e morte fetale intrauterina. Durante la gravidanza si verificano cambiamenti fisiologici che complicano la diagnosi di malattie chirurgiche acute che richiedono un intervento chirurgico d'urgenza (ad esempio appendicite, colecistite, occlusione intestinale ) e quindi peggiorano i risultati del trattamento. Dopo l'intervento chirurgico, vengono prescritti antibiotici e tocolitici per 12-24 ore. Se è necessario un trattamento chirurgico programmato durante la gravidanza, è meglio eseguirlo nel 2° trimestre.

Patologia dell'apparato riproduttivo. Le malformazioni dell'utero e della cervice (ad es. setto uterino, utero bicorne ) portano a disturbi dello sviluppo fetale, travaglio anomalo e aumentano la frequenza dei tagli cesarei. I fibromi uterini possono causare patologie placentari e la loro crescita può aumentare o i linfonodi possono degenerare durante la gravidanza; la degenerazione dei linfonodi provoca dolore intenso e sintomi peritoneali. L'insufficienza cervicale spesso porta a travaglio prematuro. Nelle donne sottoposte a miomectomia, può verificarsiuna rottura uterina spontanea durante il parto vaginale. Le malformazioni uterine che richiedono una correzione chirurgica e che non possono essere eseguite durante la gravidanza peggiorano la prognosi per il decorso della gravidanza e del travaglio.

Età materna. Le adolescenti, che rappresentano il 13% dei tassi di gravidanza, trascurano l'assistenza prenatale. Di conseguenza, aumenta l'incidenza di preeclampsia, parto prematuro e anemia, che spesso portano a ritardo di crescita intrauterino.

Nelle donne di età superiore ai 35 anni, l'incidenza di preeclampsia aumenta, soprattutto in presenza di diabete mellito gestazionale, di anomalie contrattili uterine durante il travaglio, distacco di placenta, morte fetale e placenta previa. Queste donne presentano anche la più alta incidenza di patologie preesistenti (ad esempio, ipertensione cronica, diabete). I test genetici sono necessari perché il rischio di anomalie cromosomiche nel feto aumenta con l'aumentare dell'età materna.

Peso corporeo materno. Le donne in gravidanza con un BMI inferiore a 19,8 (kg/m²) prima della gravidanza sono considerate sottopeso, il che le predispone ad avere un bambino sottopeso alla nascita (<2,5 kg). Queste donne devono aumentare di peso di circa 12,5-18 kg durante la gravidanza.

Le donne in gravidanza con un BMI superiore a 29,0 (kg/m²) prima della gravidanza sono considerate sovrappeso, il che porta a ipertensione, diabete, gravidanza post-termine, macrosomia fetale e aumenta il rischio di taglio cesareo. Si consiglia a queste donne di limitare l'aumento di peso a 7 kg durante la gravidanza.

Influenza dei fattori teratogeni. I fattori teratogeni (agenti che causano malformazioni fetali) sono infezioni, farmaci e agenti fisici. Le malformazioni si formano più spesso tra la seconda e l'ottava settimana dopo il concepimento (dalla quarta alla decima settimana dopo l'ultima mestruazione), quando gli organi vengono deposti. Sono possibili anche altri fattori sfavorevoli. Le donne in gravidanza che sono state esposte a fattori teratogeni, così come quelle con fattori di rischio elevati, dovrebbero essere attentamente esaminate mediante ecografia per rilevare eventuali malformazioni.

Le infezioni teratogene includono: herpes simplex, epatite virale, rosolia, varicella, sifilide, toxoplasmosi, citomegalovirus e virus Coxsackie. Le sostanze teratogene includono alcol, tabacco, alcuni anticonvulsivanti, antibiotici e farmaci antipertensivi.

Il fumo è la dipendenza più comune tra le donne in gravidanza. La percentuale di donne che fumano moderatamente e pesantemente è in aumento. Solo il 20% delle donne che fumano smette durante la gravidanza. Il monossido di carbonio e la nicotina presenti nelle sigarette causano ipossia e vasocostrizione, aumentando il rischio di aborto spontaneo (aborto spontaneo o parto prima delle 20 settimane), ritardo di crescita intrauterina (il peso alla nascita è in media 170 g inferiore a quello dei neonati di madri non fumatrici), distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane, parto prematuro, corioamnionite e morte fetale. I neonati di madri fumatrici hanno maggiori probabilità di avere anencefalia, difetti cardiaci congeniti, labbro leporino, ritardo dello sviluppo fisico e intellettivo e disturbi comportamentali. È stata segnalata anche la morte improvvisa del lattante durante il sonno. Limitare o smettere di fumare riduce il rischio di effetti teratogeni.

L'alcol è il teratogeno più comune. Bere alcol durante la gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo. Il rischio dipende dalla quantità di alcol consumata; qualsiasi quantità è pericolosa. Il consumo regolare di alcol riduce il peso alla nascita del bambino di circa 1-1,3 kg. Anche bere fino a 45 ml di alcol al giorno (equivalenti a circa 3 drink) può causare la sindrome feto-alcolica. Questa sindrome si verifica in 2,2 nati vivi su 1000 e comprende ritardo della crescita intrauterina, difetti facciali e cardiovascolari e disfunzioni neurologiche. La sindrome feto-alcolica è la principale causa di ritardo mentale e può causare la morte del neonato.

L'uso di cocaina comporta anche rischi indiretti (ad esempio, ictus materno o morte durante la gravidanza). L'uso di cocaina può anche portare a vasocostrizione e ipossia fetale. L'uso di cocaina aumenta il rischio di aborto spontaneo, ritardo di crescita intrauterino, distacco di placenta, travaglio pretermine, morte fetale e malformazioni congenite (ad esempio, malformazioni del sistema nervoso centrale, delle vie urinarie, scheletriche e atresia isolata).

Sebbene il principale metabolita della marijuana attraversi la placenta, l'uso occasionale di marijuana non aumenta il rischio di malformazioni congenite, di ritardo della crescita intrauterina o di disabilità dello sviluppo neurologico postnatale.

Pregressa morte fetale. La morte fetale (morte fetale intrauterina >20 settimane) può essere causata da fattori materni, placentari o embrionali. Una storia di morte fetale aumenta il rischio di morte fetale intrauterina nelle gravidanze successive. Si raccomanda il monitoraggio dello sviluppo fetale e la valutazione della vitalità fetale (utilizzando test non-stress e profilo biofisico fetale). Il trattamento di patologie materne (ad esempio, ipertensione cronica, diabete, infezioni) può ridurre il rischio di morte fetale nella gravidanza in corso.

Pregresso parto pretermine. Una storia di parto pretermine aumenta il rischio di parto pretermine nelle gravidanze successive; se il peso alla nascita del bambino nel precedente parto pretermine era inferiore a 1,5 kg, il rischio di parto pretermine nella gravidanza successiva è del 50%. Le cause di parto pretermine includono gravidanze multiple, preeclampsia o eclampsia, anomalie della placenta, rottura prematura delle membrane (conseguente a infezione uterina ascendente), pielonefrite, alcune malattie sessualmente trasmissibili e attività uterina spontanea. Le donne con una storia di parto pretermine necessitano di un esame ecografico con misurazione della lunghezza cervicale; il monitoraggio dell'ipertensione indotta dalla gravidanza deve essere effettuato tra la 16a e la 18a settimana. Se i sintomi di minaccia di travaglio pretermine progrediscono, è necessario monitorare la contrattilità uterina, effettuare il test per la vaginosi batterica; la determinazione della fibronectina fetale può identificare le donne che necessitano di un'osservazione più attenta da parte di un medico.

Pregressa nascita di un neonato affetto da una malattia genetica o congenita. Il rischio di avere un feto affetto da una malattia cromosomica è maggiore per la maggior parte delle coppie che hanno avuto un feto o un neonato con una malattia cromosomica (diagnosticata o non diagnosticata) in una precedente gravidanza. Il rischio di recidiva per la maggior parte delle malattie genetiche è sconosciuto.

La maggior parte delle malformazioni congenite è multifattoriale; il rischio di avere un feto successivo con una malattia genetica è pari o inferiore all'1%. Le coppie che hanno avuto un neonato con una malattia genetica o cromosomica in precedenti gravidanze possono trarre beneficio dallo screening genetico. Le coppie che hanno avuto un neonato con una malformazione congenita possono trarre beneficio da un'ecografia ad alta risoluzione e dalla valutazione di uno specialista in cure prenatali.

Polidramnios e oligoidramnios. Il polidramnios (eccesso di liquido amniotico) può causare grave dispnea nella madre e parto pretermine. I fattori di rischio includono diabete materno non controllato, gravidanze multiple, isoimmunizzazione e malformazioni fetali (ad esempio, atresia esofagea, anencefalia, spina bifida ). L'oligoidramnios (carenza di liquido amniotico) spesso accompagna malformazioni congenite del tratto urinario fetale e grave ritardo di crescita intrauterino.

Nelle pazienti affette dalla sindrome di Potter, la gravidanza in un feto con ipoplasia polmonare o disturbi da compressione superficiale può interrompersi (solitamente nel 2° trimestre di gravidanza) o concludersi con la morte fetale intrauterina.

Il polidramnios o l'oligoidramnios possono essere sospettati nei casi in cui le dimensioni dell'utero non corrispondono alla data gestazionale o vengono scoperti casualmente durante un'ecografia diagnostica.

Gravidanza multipla. La gravidanza multipla aumenta il rischio di ritardo di crescita intrauterino, parto prematuro, distacco di placenta, malformazioni congenite, morbilità e mortalità perinatale, atonia uterina e sanguinamento postpartum. La gravidanza multipla viene diagnosticata tramite ecografia di routine tra la 18a e la 20a settimana di gravidanza.

Traumi neonatali pregressi. Traumi neonatali alla nascita (ad esempio, paralisi cerebrale infantile, ritardo di crescita, traumi da parto con forcipe o ventosa, distocia di spalla con paralisi di Erbe-Duchenne) non aumentano il rischio nelle gravidanze successive. Tuttavia, questi fattori devono essere valutati ed evitati nei parti successivi.