Gravidanza ad alto rischio

La gravidanza ad alto rischio è una gravidanza in cui un aumento dei fattori di rischio che complicano il corso della gravidanza o l'aumento della mortalità prima o dopo il parto è possibile per la madre, il feto o il neonato.

Negli Stati Uniti, il tasso di mortalità materna è 6 per 100.000 nascite; la mortalità è 3-4 volte più alta nelle donne di colore. Le principali cause di morte sono il sanguinamento, ipertensione arteriosa associata a gravidanza, embolia polmonare e infezione. Il livello di mortalità perinatale nella prole è di 11,5 per 1.000 nascite: 6,7 per 1.000 per il feto e 4,8 per 1.000 per il neonato (<28 giorni). Le cause più frequenti di morte sono malformazioni congenite e parti prematuri.

Lo studio dei fattori di rischio è il solito stadio della diagnosi prenatale. I fattori di rischio vengono valutati durante l'intera gravidanza o subito dopo la consegna e in qualsiasi momento con un cambiamento dei fattori di rischio. I fattori di rischio sono sistematizzati; ogni fattore aumenta il rischio nel suo complesso. Le donne incinte ad alto rischio richiedono un attento monitoraggio e l'invio di un medico specialista nel centro perinatale. Rinvio a un medico specialista prima della consegna si traduce in una riduzione delle complicanze e della mortalità nei neonati.

Le principali indicazioni per il riferimento a un medico specialista prima della consegna sono la minaccia di parto prematuro (spesso a causa di una rottura prematura delle membrane), ipertensione associata a gravidanza e sanguinamento.

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Fattori di rischio per la gravidanza ad alto rischio

I fattori di rischio comprendono i disturbi della salute materna, le caratteristiche fisiche e sociali, l'età, le complicazioni delle precedenti gravidanze (ad es. Aborti spontanei), le complicanze della gravidanza in corso, il parto e il parto.

Ipertensione arteriosa Le donne in gravidanza soffrono di ipertensione arteriosa cronica (HAG) se hanno avuto ipertensione prima della gravidanza o sviluppate prima della 20a settimana di gravidanza. Lo XAG deve essere differenziato dall'ipertensione causata dalla gravidanza che si è verificata dopo la ventesima settimana di gestazione. L'ipertensione arteriosa è definita come ipertensione sistolica con una pressione sanguigna superiore a 140 mm Hg. E pressione diastolica più di 90 mm Hg. Più di 24 ore L'ipertensione arteriosa aumenta il rischio di ritardare lo sviluppo intrauterino del feto e riduce il flusso sanguigno utero-placentare. CAG aumenta il rischio di pre-eclampsia fino al 50%. L'ipertensione arteriosa scarsamente gestita aumenta il rischio di distacco della placenta dal 2 al 10%.

Quando si pianifica una gravidanza, le donne con ipertensione dovrebbero sottoporsi a counseling tenendo conto di tutti i fattori di rischio. In presenza di gravidanza in tali donne, si raccomanda di iniziare la preparazione prenatale il prima possibile. È necessario studiare la funzione dei reni (misurazione della creatinina e dell'urea nel siero del sangue), l'esame oftalmoscopico e l'esame del sistema cardiovascolare (auscultazione, ECG, ecocardiografia). In ogni trimestre di gravidanza viene determinata una proteina nell'urina quotidiana, la determinazione dell'acido urico, la creatinina sierica e l'ematocrito. Per controllare la crescita del feto, l'ultrasonografia viene utilizzata a 28 settimane e poi a intervalli di alcune settimane. Il ritardo della crescita nel feto è diagnosticato con l'aiuto della dopplerometria da uno specialista nella diagnosi prenatale (per la gestione dell'ipertensione arteriosa durante la gravidanza).

Valutazione dei fattori di rischio per la gravidanza

Categoria

Fattori di rischio

Punti 1

Precedentemente esistente

Insufficienza cardiovascolare e renale	Preeclampsia moderata e severa	10
	Ipertensione arteriosa cronica	10
	Insufficienza renale moderata e grave	10
	Insufficienza cardiaca grave (classe II-IV, classificazione NYHA)
	Eclampsia nella storia	5
	Pielit nell'anamnesi	5
	Insufficienza cardiaca moderata (classe I, classificazione NYHA)
	Preeclampsia moderata	5
	Pyelonephritis affilato	5
	Cistite nell'anamnesi	1
	Cistite acuta	1
	Preeclampsia nella storia	1
Disordini metabolici	Diabete insulino-dipendente	10
	Precedente ablazione endocrina	10
	Disturbi della tiroide	5
	Prediabete (controllato dal diabete gestazionale di dieta)	5
	Storia familiare del diabete	1
Anamnesi ostetrica	Scambia la trasfusione fetale con incompatibilità Rh	10
	Nato morto	10
	Gravidanza matura (più di 42 settimane)	10
	Neonato prematuro	10
	Neonato, piccolo al termine della gestazione	10
	Anormalità fetale	10
	Poligidramnion	10
	Gravidanza multipla	10
	Nato morto	10
	Taglio cesareo	5
	Aborto abituale	5
	Neonato> 4,5 kg	5
	Parità di nascita> 5	5
	Sequestro epilettico o paralisi cerebrale	5
	Malformazioni del feto	1
Altre violazioni	Risultati patologici della citologia cervicale
	Malattia falciforme	10
	Risultati sierologici positivi per le IST	5
	Anemia grave (emoglobina <9 g / dl)	5
	Tubercolosi nell'anamnesi o induzione del sito di iniezione con l'introduzione del derivato proteico purificato> 10 mm
	Disturbi polmonari	5
	Anemia moderata (emoglobina 9,0-10,9 g / dl)	1
Disturbi anatomici	Malformazioni dell'utero	10
	Insufficienza istmicocervicale	10
	Stretto pelvi	5
Caratteristiche materne	Età 35 o <15 anni	5
	Peso corporeo <45,5 o> 91 kg	5
	Problemi emotivi	1

Fattori prenatali

Fattori teratogeni	Infezioni virali	5
	Influenza grave	5
	Uso eccessivo di droghe	5
	Fumare 1 pacco al giorno	1
	Moderato ricevimento di alcol	1
Complicazioni della gravidanza	Solo la sensibilizzazione Rh	5
	Scarico vaginale	5

Durante il parto

Fattori materni	Preeclampsia moderata e grave	10
	Polyhydramnios (polyhydramnios) o oligohydramnion (acido malico)	10
	Amnionit	10
	Rottura dell'utero	10
	Periodo di gravidanza> 42 settimane	10
	Preeclampsia moderata	5
	Rottura prematura di gusci> 12 h	5
	Nascita prematura	5
	Debolezza primaria del lavoro	5
	Debolezza secondaria del lavoro	5
	Meperidina> 300 mg	5
	Solfato di magnesio> 25 g	5
	Parto> 20 h	5
	Seconda fase del lavoro> 2,5 h	5
	Bacino clinicamente stretto	5
	Induzione medica del parto	5
	Nascita rapida (<3 h)	5
	Taglio cesareo primario	5
	Taglio cesareo ripetuto	5
	Induzione elettiva del lavoro	1
	Fase latente prolungata	1
	Thetanus dell'utero	1
	Sovradosaggio di ossitocina	1
Fattori placentari	Placenta centrale previa	10
	Distacco della placenta	10
	Placenta regionale previa	1
Fattori dal lato del feto	Presentazione patologica (pelvica, frontale, facciale) o posizione trasversale
	Gravidanza multipla	10
	Bradicardia nel feto> 30 min	10
	Nascita nella presentazione pelvica, estrazione del feto dietro la fine pelvica
	Perdita di cavo	10
	Peso del frutto <2,5 kg	10
	Acidosi fetale <7,25 (fase I)	10
	Tachicardia fetale> 30 min	10
	Acqua amniotica, colorata con meconio (scuro)	10
	Acqua amniotica, colorata con meconio (luce)	5
	Fornitura operativa con pinza o estrattore per vuoto
	Nascite nella presentazione podalica, spontanea o con l'uso di benefici
	Anestesia generale	5
	Uscita pinza ostetrica	1
	Distocia delle spalle	1

¹ 10 o più punti indicano un rischio elevato.

NYHA - New York Heart Association; Le IST sono infezioni trasmesse per via sessuale.

Diabete mellito. Il diabete mellito si verifica nel 3-5% delle gravidanze, il suo effetto sul corso della gravidanza aumenta con il peso dei pazienti. In donne in gravidanza con diabete insulino dipendente preesistente aumenta il rischio di pielonefrite, chetoacidosi, ipertensione collegate alla gravidanza, morte intrauterina, malformazioni di macrosomia fetale (peso> 4,5 kg), e se ci vasculopatia, contrassegnato ritardo di crescita fetale. La necessità di insulina di solito aumenta durante la gravidanza.

Le donne con diabete gestazionale sono a rischio di disturbi ipertensivi e macrosomia fetale. Lo screening per il diabete gestazionale si svolge solitamente il 24-28 ° settimana di gravidanza o nelle donne con fattori di rischio per il primo trimestre di gravidanza. I fattori di rischio includono precedente diabete gestazionale, macrosomia neonato in una gravidanza precedente, una storia familiare di diabete non insulino-dipendente, perdita fetale inspiegabile e indice di massa corporea (BMI) superiore a 30 kg / m ². Viene utilizzato un test di tolleranza al glucosio con 50 g di zucchero. Se il risultato è 140-200 mg / dL, il glucosio viene determinato dopo 2 ore; se il livello di glucosio è superiore a 200 mg / dL oi risultati sono patologici, le donne vengono trattate con la dieta e, se necessario, usando l'insulina.

Il controllo di qualità della glicemia durante la gravidanza riduce al minimo il rischio di sviluppare esiti avversi associati al diabete (trattamento del diabete durante la gravidanza).

Infezioni sessualmente trasmesse. L'infezione intrauterina con la sifilide può causare morte fetale intrauterina, malformazioni congenite e disabilità. Il rischio di trasmissione dell'HIV da madre a feto in utero o perinatale è del 30-50% entro 6 mesi. La vaginosi batterica, la gonorrea, la clamidia urogenitale in gravidanza aumentano il rischio di parto prematuro e rottura prematura delle membrane. La diagnosi prenatale convenzionale include test di screening per identificare le forme nascoste di queste malattie durante la prima visita prenatale.

Il test per la sifilide viene ripetuto durante la gravidanza, se il rischio di infezione rimane al momento della consegna. Tutte le donne in gravidanza con queste infezioni sono trattate con antimicrobici.

Il trattamento della vaginosi batterica, della gonorrea e della clamidia può prevenire la rottura prematura delle membrane durante il travaglio e ridurre il rischio di infezione intrauterina del feto. Il trattamento dell'infezione da HIV con zidovudina o nevirapina riduce il rischio di trasmissione per 2/3; il rischio è significativamente più basso (<2%) quando si utilizza una combinazione di due o tre farmaci antivirali.

Questi farmaci sono raccomandati per la prescrizione, nonostante gli effetti potenzialmente tossici sul feto e sulla donna.

Pyelonephritis. La pielonefrite aumenta il rischio di rottura prematura delle membrane, della nascita prematura e della sindrome da distress respiratorio del feto. Le donne incinte con pielonefrite sono ricoverate in ospedale per la diagnosi e il trattamento. Prima di tutto, viene effettuato uno studio batteriologico delle urine con la semina sulla sensibilità agli antibiotici.

La somministrazione endovenosa di antibiotici (ad esempio cefalosporine di terza generazione in combinazione o senza aminoglicosidi), viene utilizzata la terapia antipiretica e di correzione dell'idratazione. La pielonefrite è la causa non ostetrica più comune di ospedalizzazione durante la gravidanza.

Assegnare antibiotici specifici per somministrazione orale, tenendo conto dell'agente patogeno entro 24-48 ore dopo la cessazione della febbre, e condurre un ciclo completo di terapia antibiotica per 7-10 giorni. Gli antibiotici a scopo profilattico (ad esempio, nitrofurantoina, trimetoprim-sulfametossazolo) sono prescritti durante il resto della gravidanza con uno studio batteriologico periodico delle urine.

Malattie chirurgiche acute. I grandi interventi chirurgici, soprattutto intra-addominali, aumentano il rischio di parto prematuro e morte fetale intrauterina. Durante la gravidanza, si verificano cambiamenti fisiologici che rendono difficile la diagnosi di malattie chirurgiche acute che richiedono un intervento chirurgico urgente (ad esempio, appendicite, colecistite, ostruzione intestinale), e quindi peggiorano i risultati del trattamento. Dopo l'operazione, vengono prescritti antibiotici e tocolitici per 12-24 ore. Se è necessario un trattamento chirurgico pianificato durante la gravidanza, è meglio eseguirlo nel 2 ° trimestre.

Patologia del sistema riproduttivo. Malformazioni dell'utero e della cervice (per esempio, il setto nella cavità uterina, l'utero bicornico) portano ad anomalie nello sviluppo fetale, al travaglio patologico e aumentano la frequenza di parto cesareo. I tumori di fibroma dell'utero possono causare patologia placentare, possono aumentare la crescita o la degenerazione dei nodi durante la gravidanza; la degenerazione dei nodi porta a un forte dolore e alla comparsa di sintomi peritoneali. L'insufficienza istmicocervicale spesso porta alla nascita prematura. Nelle donne che hanno avuto una miomectomia, durante la nascita attraverso il parto naturale può verificarsi la rottura spontanea dell'utero. Difetti uterini che richiedono una correzione chirurgica, che non può essere eseguita durante la gravidanza, peggiorano la prognosi della gravidanza e del parto.

Età della madre. Adolescenti, nei quali la gravidanza si verifica nel 13% dei casi, la preparazione prenatale viene trascurata. Di conseguenza, l'incidenza di preeclampsia, parto prematuro e anemia è in aumento, il che spesso causa un ritardo nello sviluppo fetale intrauterino.

Nelle donne di età superiore ai 35 anni, la frequenza di preeclampsia aumenta, specialmente contro il diabete gestazionale, l'incidenza di anomalie nell'attività contrattile dell'utero durante il travaglio, l'interruzione della placenta, l'aumento della prevalenza di placenta e della placenta. Queste donne hanno anche i disturbi più comuni, come l'ipertensione arteriosa cronica, il diabete. È necessario effettuare test genetici, poiché il rischio di patologia cromosomica nel feto aumenta con l'aumentare dell'età materna.

Peso corporeo della madre. Le donne incinte con un BMI inferiore a 19,8 (kg / m) prima della gravidanza sono considerate sottopeso donne, che predispone alla nascita di un bambino con un peso alla nascita basso (<2,5 kg). Queste donne hanno bisogno di aumentare di peso circa 12,5-18 kg durante la gravidanza.

Le donne in gravidanza con un IMC superiore a 29,0 (kg / m) prima della gravidanza sono considerate pazienti in sovrappeso, con conseguente ipertensione, diabete, aborto spontaneo, macrosomia fetale e un aumentato rischio di taglio cesareo. Queste donne sono raccomandate per limitare l'aumento di peso a 7 kg durante la gravidanza.

L'effetto dei fattori teratogeni. I fattori teratogeni (agenti che portano a malformazioni del feto) sono infezioni, droghe e agenti fisici. I difetti dello sviluppo sono più spesso formati tra il 2 ° e l'8 ° settimana dopo il concepimento (4-10 settimane dopo le ultime mestruazioni), quando vengono posizionati gli organi. Sono anche possibili altri fattori avversi. Le donne in gravidanza che sono state esposte a fattori teratogeni, oltre ad aver aumentato i fattori di rischio, devono essere attentamente esaminate con gli ultrasuoni per identificare le anomalie dello sviluppo.

Le infezioni teratogene comprendono: herpes semplice, epatite virale, rosolia, varicella, sifilide, toxoplasmosi, citomegalovirus e virus Coxsackie. Per sostanze teratogene includono alcool, tabacco, alcuni anticonvulsivanti, antibiotici e farmaci antipertensivi.

Il fumo è la dipendenza più frequente tra le donne incinte. La percentuale di donne che fumano aumenta moderatamente e significativamente. Solo il 20% delle donne che fumano smette di fumare durante la gravidanza. Il monossido di carbonio e la nicotina c'è nelle sigarette portano a ipossia e vasocostrizione, aumentando il rischio di aborto spontaneo (aborto spontaneo o la consegna in un tempo inferiore a 20 settimane) sono risultati in ritardo di crescita intrauterina (peso alla nascita è una media di 170 grammi inferiore a quello di i neonati le cui madri non fumava), distacco di placenta, placenta previa, rottura prematura delle membrane, parto prematuro, di nati morti e corioamnionite. I neonati le cui madri fumare sono più frequentemente osservata anencefalia, cardiopatia congenita, mascella leporino, sviluppo fisico e mentale e stentata rastrojstva comportamentale. C'è anche una morte improvvisa di un bambino durante il sonno. La restrizione o cessazione del fumo riduce il rischio di effetti teratogeni.

L'alcol è il fattore teratogeno più comune. Assunzione di alcol durante la gravidanza aumenta il rischio di aborto spontaneo. Il rischio dipende dalla quantità di alcol consumato, qualsiasi quantità è pericolosa. L'assunzione regolare di alcol riduce la massa del bambino alla nascita di circa 1 -1,3 kg. Anche l'assunzione di più alcolici di 45 ml di alcol al giorno (pari a circa 3 porzioni) può causare la sindrome alcolica fetale. Questa sindrome si verifica in 2,2 su 1000 nati vivi e include un ritardo nella crescita intrauterina del feto, difetti facciali e cardiovascolari, disfunzione neurologica. La sindrome fetale alcolica è la principale causa di oligofrenia e può causare la morte di un neonato.

Anche l'uso di cocaina ha un rischio indiretto (ad esempio, un ictus alla madre o un decesso durante la gravidanza). L'uso di cocaina può anche portare a vasocostrizione e ipossia fetale. Cocaina aumenta il rischio di aborto spontaneo, crescita fetale intrauterina, distacco di placenta, parto prematuro, nati morti e malformazioni congenite (ad esempio, del sistema nervoso centrale, del tratto urinario, difetti scheletrici e atresia isolato).

Sebbene il principale metabolita della marijuana penetri nella placenta, tuttavia l'uso episodico di marijuana non aumenta il rischio di malformazioni congenite, ritardo di crescita intrauterino o disturbi neurologici postnatali.

Precedente parto morto. Le cause di natimortalità (morte fetale intrauterina a> 20 settimane) possono essere fattori materni, placentari o embrionali. La presenza nell'anamnesi dei dati sulla morte in utero aumenta il rischio di morte fetale intrauterina in gravidanze successive. Si raccomanda di monitorare lo sviluppo del feto e valutarne la vitalità (applicare test non-stress e profilo biofisico del feto). Il trattamento delle anomalie nella madre (ad es. Ipertensione cronica, diabete, infezioni) può ridurre il rischio di parto morto nell'attuale gravidanza.

Precedente parto pretermine. La presenza nell'anamnesi della nascita prematura aumenta il rischio di parto prematuro in gravidanze successive; se alla nascita prematura precedente il peso corporeo del neonato era inferiore a 1,5 kg, il rischio di parto prematuro nella gravidanza successiva è del 50%. Le cause di prematurità sono molteplici gravidanza, preeclampsia o eclampsia, disturbi della placenta, rottura prematura delle membrane (uplink infezione risultato uterina), pielonefrite, una malattia trasmissibile sessuale e attività uterina spontanea. Le donne con precedente parto pretermine hanno bisogno di ultrasuoni con la misurazione della lunghezza della cervice, 16-18 settimane devono essere monitorati per la diagnosi di ipertensione indotta dalla gravidanza. Se i sintomi di minacciando il progresso della nascita prematura, è necessario controllare la contrattilità dell'utero, i test per la vaginosi batterica; la definizione di fibronectina fetale può identificare le donne che necessitano di un monitoraggio più attento da parte di un medico.

Precedente nascita di un neonato con malformazioni genetiche o congenite. Il rischio di avere un feto con anomalie cromosomiche è aumentato per la maggior parte delle coppie che, in precedenti gravidanze, hanno avuto un feto o un neonato con anomalie cromosomiche (diagnosticate o non diagnosticate). Il rischio di recidiva per la maggior parte dei disordini genetici è sconosciuto.

La maggior parte delle malformazioni congenite sono multifattoriali; Il rischio di sviluppare un feto successivo con disturbi genetici è pari all'1 % o meno. Se le coppie in gravidanze precedenti avevano un neonato con disordini genetici o cromosomici, allora tali coppie hanno dimostrato di avere uno screening genetico. Se le coppie hanno un neonato con una malformazione congenita, è necessaria l'ecografia con alta risoluzione e l'esame da parte di uno specialista in medicina prenatale.

Polidramnios e polidramnios. Il polidramnios (un eccesso di liquido amniotico) può portare a dispnea severa nella madre e al parto prematuro. I fattori di rischio sono: diabete incontrollato nella madre, gravidanze multiple, isoimmunizzazione e malformazioni fetali (ad es. Atresia esofagea, anencefalia, spina bifida). La malnutrizione (carenza di liquido amniotico) accompagna spesso malformazioni congenite del tratto urinario nel feto e un grave ritardo nello sviluppo intrauterino del feto.

La gravidanza in pazienti con la presenza della sindrome di Potter in un feto con ipoplasia polmonare o disturbi della compressione superficiale può essere interrotta (di solito nel 2 ° trimestre di gravidanza) o terminare con la morte fetale del feto.

Il polidramnios o l'ipocloruro possono essere sospettati nei casi in cui la dimensione dell'utero non corrisponde alla data della gestazione o si trova accidentalmente nell'ecografia diagnostica.

gravidanze multiple. Con gravidanze multiple, il rischio di ritardo dello sviluppo fetale intrauterino, nascita prematura, distacco della placenta, malformazioni congenite del feto, morbilità e mortalità perinatale, atonia dell'utero e sanguinamento dopo l'aumento del parto. Gravidanza multipla è rilevata con ecografia convenzionale nelle 18-20 settimane di gravidanza.

Trauma della nascita precedente. Lesioni al neonato durante il parto (ad es. Paralisi cerebrale, ritardo dello sviluppo o trauma dovuto a forcipe o estrattore sotto vuoto, distocia delle spalle con paralisi di Erbe-Duchenne) non aumenta il rischio nelle gravidanze successive. Tuttavia, questi fattori dovrebbero essere valutati e non consentiti per la consegna successiva.