Approccio generale all'esame del paziente

La situazione è ben nota: il medico può curare di tanto in tanto, alleviare la sofferenza più spesso e prolungare la vita, ma deve sempre consolare il paziente, soprattutto se la malattia è incurabile.

Comprendere la natura del processo patologico (ad esempio, infettive e infiammatorie, autoimmuni, neoplastica, ecc ...), le cause della malattia (se possibile), alterazioni morfologiche di organi, il grado di riduzione delle loro funzioni - tutto questo è incluso nel concetto di "riconoscimento della malattia" ed è strettamente è associato ad un esame condotto con cura del paziente.

Gli approcci esistenti all'esame del paziente hanno l'obiettivo di sviluppare un'abilità per il medico in una determinata sequenza e in particolare la completezza nello studio dei pazienti. Si basano su principi dal generale al particolare, dal più superficiale al più profondo, dal più semplice al più complesso.

Esame generale del paziente

Quindi, è comune esaminare il paziente, che include la definizione di altezza, peso corporeo, coscienza, espressione facciale, costituzione, temperatura corporea, posizione del paziente; privato - lo studio dei singoli sistemi e organi. La sequenza prevede l'esame del paziente, dal momento che la pelle e delle mucose, quindi grasso sottocutaneo, linfonodi e sistema muscolo-scheletrico (articolazioni, ossa, muscoli) e quindi esaminare il sistema respiratorio, circolatorio, digestivo, epatobiliare, urinario, endocrino, organi nervosi, di senso. Inoltre, ogni organo o sistema è studiato in una sequenza definita: come linfonodi esaminati dal occipitale, quindi cercare sottomandibolare, cervicale, sovraclaveare, ascellare, gomito, e infine inguinale; un sistema di respirazione - dai passaggi nasali, seni paranasali, laringe ai bronchi e ai polmoni; sistema digestivo - dalla bocca (tra cui lingua, denti), tonsille per l'esofago, stomaco, intestino tenue, colon, compreso il retto.

Studiando ogni sistema primo medico utilizza un semplice metodi fisici - interrogatori, di ispezione, quindi più complessa - la sensazione (palpazione), percussioni (percussioni), ascolto (auscultazione). Naturalmente, la semplicità e la complessità dei metodi di ricerca sono molto relative. Tuttavia, con questo in mente la lista, il medico non dimenticate di esplorare respiro chiedere, ad esempio, sanguinamento nasale, e l'indagine del sistema digestivo individuare le difficoltà a deglutire o cibo che passa attraverso l'esofago (solidi e liquidi) e m. P.

Il significato di questi metodi e i segni di malattia rilevati con il loro aiuto possono essere diversi. Più spesso in pazienti con malattie croniche, è possibile riconoscere la malattia già durante l'interrogatorio e lo studio degli estratti di precedenti case history. Tuttavia, è spesso di importanza decisiva ottenere un esame del paziente con l'aiuto di metodi fisici, nonché di laboratorio e (o) strumentali utilizzati al momento.

In pratica, il medico assunzione di specifici sintomi clinici, sindromi o malattie in genere a volte si verifica proprio all'inizio di conoscenza con il paziente in studio della storia dal momento della ricerca delle denunce e, in alcuni casi, a prima vista il paziente: per esempio, in edema polmonare o grave deformità della colonna vertebrale con un conseguente nkiloziruyuschego anchilosante una caratteristica di questi pazienti postura "supplicante" ( morbo di Bechterew ). Ma spesso, solo con un riesame speciale in connessione con l'assunzione emergente di una malattia, è possibile rilevare alcuni sintomi e avvicinarsi in modo significativo alla diagnosi corretta. A questo proposito, di particolare importanza sono sintomi che sono resi disponibili per rilevare almeno loro aumento graduale solo in una certa fase di osservazione dinamica del paziente, per esempio, inizio ritardato di ittero (epatite acuta), un ingrossamento della milza e del rumore diastolica sull'aorta (con endocardite infettiva ) . Resta inteso che un tale sintomo come dita come bacchette (dita Ippocrate) può essere formato nel monitoraggio del paziente per un lungo periodo di tempo, e poi, a che punto il medico noterà questa caratteristica non dipende tanto dalla capacità del medico di valutare visivamente la forma di dita, quanto a se stia prestando attenzione al tipo di dita, cioè se sta cercando questo particolare sintomo.

Come scrisse l'eccezionale terapeuta-cardiologo della modernità, P. White, "non si può essere sicuri dell'assenza di sintomi e segni se non vengono identificati e ricercati in modo specifico".

La ricerca oggettiva viene modificata in relazione ai dati ottenuti e alle ipotesi che sono emerse. Quindi, se un giovane alla scoperta resistente ipertensione, quindi assicuratevi di misurare la pressione non solo su entrambe le mani, ma anche sui loro piedi (che di solito non si può fare con la normale pressione sanguigna). Se la presenza di emottisi e infiltrati polmonari si presuppone dei vasi polmonari, è necessario misurare la circonferenza di ciascuno dei tamburi per evitare tromboflebite profonda come causa di tromboembolia.

Naturalmente, per condurre una ricerca diagnostica razionale, il medico deve possedere una conoscenza sufficientemente ampia, ottenuta dalla letteratura e dall'esperienza. In sostanza, non importa quale sia il sintomo, sono possibili diverse ipotesi sulla causa e sul meccanismo del suo verificarsi. Un esame sistematico di organi e sistemi, per ottenere nuovi fatti importanti (a volte inaspettatamente medico) permettono di specificare l'idea di diagnosi, ma è molto importante per mantenere costantemente l'obiettività, pareri di congruità, la volontà di percepire e valutare i nuovi fatti e dei sintomi rispetto al già identificato.

Ulteriori metodi di esame del paziente

Nel corso della diagnosi, un paziente viene solitamente pianificato per essere esaminato utilizzando metodi di laboratorio e strumentali, tenendo conto dei dati del precedente sondaggio, sebbene non dovrebbe essere usato (specialmente nei casi dubbi) per fare affidamento sulle diagnosi stabilite in precedenza.

Allo stesso tempo, un atteggiamento rispettoso nei confronti dell'opinione dei colleghi che hanno supervisionato il paziente in passato o che partecipano al suo esame al momento è una regola etica indispensabile. In tutti i casi inopportuni o poco chiari, non si dovrebbe trascurare di ricevere ulteriori consigli, consigli, anche sotto forma di discussione congiunta durante una consultazione.

Attualmente, sempre più spesso si verificano gravi cambiamenti patologici nelle persone che si sentono in buona salute o cercano consigli medici su altri problemi medici. Questo può essere identificato usando metodi aggiuntivi.

Così, quando il programma di raggi X infiltrazione periferica (tumore?) Nel polmone può essere rilevato in studio di laboratorio - proteinuria, microematuria, in (glomerulonefrite latente?) L'analisi complessiva del sangue - (? Leucemia linfatica) con hyperskeocytosis linfocitosi. Questi cambiamenti possono verificarsi in persone che si considerano in buona salute, spesso in questi casi è necessario un trattamento urgente (incluso un intervento chirurgico), che a volte consente di salvare la vita del paziente. Pertanto, in un ospedale o esame clinico (es. E. L'esame preventivo del paziente), in aggiunta all'utilizzo di metodi fisici, assicurarsi di utilizzare i cosiddetti di routine complesso, ulteriori ricerche (analisi del sangue comuni e delle urine, radiografia del torace, ECG ). Ora questo sistema per determinate categorie di persone è completata da una serie di altri studi, tra cui, ad esempio, un regolare esame a raggi X dello stomaco e una gastroscopia e così via. E., che ha un significato speciale per la diagnosi precoce di alcune malattie.

All'atto di controllo supplementare del paziente è necessario prendere in considerazione la specificità, l'accuratezza e l'informatività dei metodi usati. Ci possono essere errori o difficoltà oggettive nell'ottenere il materiale, per esempio espettorato per esame batteriologico. A volte il significato dei dati ottenuti può essere raffinato solo mediante l'osservazione (e abbastanza a lungo), anche sullo sfondo di un trattamento di prova (diagnosi ex juvantibus).

Molto raramente ci sono sintomi che sono strettamente patognomonici per una particolare malattia. Più specifico per una patologia specifica può essere una combinazione di sintomi. Quindi, a lungo considerato come specifico per l' insufficienza mitralica, è stato possibile un soffio sistolico all'apice del cuore con la stenosi mitralica pura , in cui in precedenza era sempre considerato come una manifestazione di insufficienza valvolare concomitante.

Il più delle volte il medico riesce a identificare quasi tutte le manifestazioni importanti della malattia, che consentono di avvicinarsi alla diagnosi, ma a volte è necessario l'ultimo segno ("ictus"), che dà a tutto il quadro completezza, chiarezza. Questo può essere un segno, come sesso o età, o la nazionalità del paziente. Ad esempio, attacchi addominali periodici accompagnati da febbre in un armeno o in un arabo possono riconoscere con sicurezza la cosiddetta malattia periodica, o febbre mediterranea. In una giovane donna, i sintomi dell'ipertensione polmonare potrebbero essere spiegati solo dopo il suo rapporto sull'uso a lungo termine di farmaci contraccettivi.

In alcuni casi, i segni caratteristici della malattia possono essere rilevati con l'aiuto di metodi di indagine aggiuntivi, inclusi quelli invasivi. Quest'ultimo può essere associato ad alcuni rischi per il paziente e pertanto deve essere eseguito solo con un peso sufficiente. Ciò riguarda angiografia, biopsie epatiche, reni, miocardio, il contenuto informativo dello studio morfologico di cui è ora diventato più alto.

Un'analisi della totalità di tutti i dati ottenuti consente di formulare una diagnosi. Questo è principalmente chiamato la principale forma nosologica della malattia, cioè la patologia, che ha un quadro clinico caratteristico e cambiamenti morfologici associati a determinati fattori eziologici. Poiché la maggior parte delle malattie si verificano con esacerbazioni e remissioni, viene indicata la fase corrispondente della malattia. Viene formulata una diagnosi funzionale. Isolati in questa forma nosologica sono sindromi e complicanze. Quando ci sono complicazioni mediche, specialmente in presenza di cosiddette sindromi di grandi dimensioni ( sanguinamento ulcerativo gastrico, ipertensione, ecc.), Dovrebbero riflettersi nella diagnosi.

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Algortem e le regole dell'esame fisico

Il risultato di una ricerca diagnostica multistadio, e, soprattutto, cercando di comprendere i meccanismi di segni clinici rilevati e la loro relazione con fattori interni ed ambientali dell'ambiente paziente, presentare l'intero sistema cambia complesse in risposta a questi fattori corrisponde essenzialmente alla concezione della malattia, che è dato da leader clinici. Una delle definizioni più complete della malattia appartiene a EM Tareev: "La malattia è la risposta dell'organismo alle mutate condizioni ambientali, alla violazione di specifiche forme di adattabilità dell'organismo. È l'interazione tra l'ambiente e l'organismo con la sua reattività mutevole e deve essere sempre preso in considerazione nel giudicare la causa, l'origine di qualsiasi malattia. "

Agli studenti e ai medici alle prime armi si raccomanda di utilizzare in modo coerente i dati dell'interrogazione, della ricerca obiettiva, dei risultati di ulteriori metodi di ricerca per giustificare la diagnosi. Questa sequenza può essere interrotta se i dati dello studio aggiuntivo sono i più istruttivi. Va tenuto presente la possibilità di una combinazione accidentale di sintomi.

Questo è il motivo per cui è necessario effettuare e posindromnoe giustificazione, e la diagnosi differenziale, in ogni caso, dovrebbe essere data ai fatti come confermare o contraddire l'assunto è sorto nel processo di comprensione dei dati clinici per decidere quali sono i sintomi e cosa fondamentale - discutibile.

La scelta delle manifestazioni chiave può essere espressa nella progettazione grafica di un'anamnesi - una storia medica. Sul grafico, dovresti presentare dati che sono già stati compresi dal medico (e non solo sintomi e sindromi individuali) e che sono essenziali per valutare la natura e il decorso della malattia. Allo stesso tempo, si dovrebbe sforzarsi di riflettere la dinamica delle manifestazioni, cioè la loro evoluzione, anche sotto l'influenza del trattamento. È anche importante considerare la scala temporale, tenendo presente il decorso della malattia non solo di anni, ma se necessario, di mesi e anche di giorni, tenendo conto dell'ultimo ricovero. I risultati più importanti di un singolo esame del paziente sono anche mostrati sulla carta: per esempio, angiografia, ecografia, endoscopia, poiché i risultati sono spesso di grande importanza per confermare la diagnosi. In sostanza, tale immagine di un quadro clinico è in qualche modo analoga all'immagine di un pittore, in cui dovrebbe esserci un tema, una trama, un'idea di base e vari mezzi artistici, inclusi vari colori, le loro sfumature, combinazioni, ecc.

Quando si controlla un paziente, viene tenuto un diario. Solitamente riassume reclami e dati provenienti dalla ricerca di organi nella stessa sequenza della storia medica stessa. Si dovrebbe riflettere soprattutto la dinamica dei reclami e cambiamenti di organi, usando parole come "migliorato", "ridotto", "maggiore", "apparire", "scomparsi", "raccogliendo" e così via. E., evitare per quanto possibile espressione "stato di precedente", "le denunce sono la stessa cosa", e così via. N. Il diario può essere portato aggiunte alla storia medica, le impressioni del medico circa l'immagine interna della malattia, i possibili fattori che influenzano il corso della malattia e le sue variazioni, la tollerabilità del trattamento, la conclusione circa l'efficacia e effetto collaterale delle droghe.

Simultaneamente con il diario è desiderabile mantenere un foglio di temperatura. Su di essa, oltre alla curva di temperatura, la fissazione di solito mattina e la temperatura corporea sera, diciamo frequenza degli impulsi rosso, se necessario - respirazione, pressione sanguigna scrittura, quotidiano valore diuresi rispetto alla quantità di fluido ricevuta al giorno, sgabello frequenza, il peso corporeo. Inoltre, vengono presentati i sintomi più caratteristici e dinamici della malattia e gli scopi principali. È importante mostrare l'effetto del trattamento principale sulle manifestazioni della malattia.

Secondo i risultati di soggiorno del paziente è scritto in un ospedale di dimissione, che dovrebbe essere sottoposta alla diagnosi, breve storia personale, l'ispezione e l'esame del paziente (soprattutto manifestazioni patologiche o importanti per i dati diagnosi differenziale) sono trattati, la dinamica dello stato del paziente, le raccomandazioni per il trattamento e la prevenzione attività e capacità di lavoro. Particolare importanza è data a una breve spiegazione della diagnosi e delle indicazioni delle difficoltà della diagnosi e delle caratteristiche dell'osservazione clinica.

"La diagnosi ha presentato alcune difficoltà. Il dolore nell'area del cuore non era abbastanza tipico per l'angina pectoris ed era più simile alla cardialgia. Tuttavia, la presenza di fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, sovrappeso), stress test bicicletta positivo, il buon effetto del trattamento con i nitrati per pensare di malattia coronarica (CHD). Non ci sono segni di insufficienza circolatoria. Il paziente necessita di osservazione dinamica con monitoraggio ECG con test ripetuti con sforzo fisico, pressione arteriosa, livelli lipidici nel sangue. Si raccomanda di avere un'assunzione a lungo termine ambulatoriale di agenti antipertensivi prescritti in ospedale. Il paziente può lavorare nella sua specialità come designer. "

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