Insufficienza arteriosa

Tra le malattie dell'apparato circolatorio e le condizioni patologiche dei vasi sanguigni (angiopatie), il primo posto spetta all'insufficienza arteriosa, in cui il flusso sanguigno attraverso le arterie rallenta o si arresta.

Epidemiologia

Secondo alcuni studi, varie forme di insufficienza arteriosa con alterazione della circolazione arteriosa sono presenti nel 17% della popolazione di età superiore ai 55 anni. L'angiopatia degli arti inferiori colpisce circa il 13% della popolazione di età inferiore ai 70 anni e il 20% di quella di età superiore ai 75 anni. Anche l'ischemia acuta degli arti colpisce principalmente gli anziani.

Si è inoltre osservato che dopo i 60 anni il 40-50% dei pazienti con grave insufficienza arteriosa degli arti presenta una sindrome da insufficienza arteriosa associata a cardiopatia coronarica (CHD) e ictus.

Le cause insufficienza arteriosa

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'eziologia dell'insufficienza arteriosa è legata al restringimento o al blocco del lume arterioso dovuto all'accumulo di placche aterosclerotiche sulle loro pareti e alla formazione di trombi o emboli durante lo sviluppo dell'aterosclerosi stenosante.

La localizzazione dell'insufficienza arteriosa viene determinata:

• Aterosclerosi vascolare degli arti inferiori, cioè angiopatia aterosclerotica degli arti inferiori, che viene diagnosticata come una malattia dei vasi periferici delle gambe;
• Aterosclerosi coronarica - aterosclerosi dei vasi del cuore;
• Aterosclerosi vascolare cervicale;
• Aterosclerosi dell'arteria renale;
• Aterosclerosi dell'aorta addominale e dei suoi rami.

Inoltre, le cause più rare di insufficienza del flusso sanguigno arterioso in varie localizzazioni includono:

• Arteriosclerosi non ateromatosa che colpisce i piccoli vasi arteriosi (nei pazienti con diabete);
• Infiammazione autoimmune delle pareti dell'aorta e dei suoi rami (arterie succlavia, carotide, vertebrali) - aortoarterite aspecifica (malattia di Takayasu);
• Trombosi infiammatoria delle arterie di piccolo e medio calibro: tromboangioite obliterante o endoarterite obliterante;
• Deposito di glicoproteine anomale (amiloide) nelle pareti dei vasi nell'amiloidosi di qualsiasi origine.

I pazienti affetti da sindrome da antifosfolipidi presentano spesso una combinazione di insufficienza arteriosa e venosa, dovuta all'occlusione da parte di trombi delle vene periferiche e dei vasi arteriosi di piccolo diametro.

Fattori di rischio

I fattori di rischio più importanti includono: disturbi del metabolismo lipidico con iperlipidemia, livelli elevati di colesterolo nel sangue ( ipercolesterolemia), ipertensione arteriosa, diabete, fumo, obesità, anamnesi familiare di insufficienza arteriosa ed età avanzata.

Patogenesi

Nell'aterosclerosi, la patogenesi dell'insufficienza arteriosa è spiegata dal restringimento aterotrombotico del lume arterioso e dalla sua occlusione, che si verifica quando si formano placche aterosclerotiche sulla parete interna del vaso. Il lume vasale è inoltre ostruito da un trombo, che si forma quando la placca si rompe.

Ciò provoca alterazioni negative nel sistema circolatorio: insufficiente perfusione (flusso sanguigno), ischemia (ritardo localizzato dell'afflusso di sangue) e deterioramento del trofismo tissutale con sviluppo di ipossia (carenza di ossigeno).

In caso di perfusione insufficiente, le cellule tissutali passano al metabolismo anaerobico, producendo lattato (acido lattico); un aumento del lattato altera l'equilibrio acido-base del sangue, riducendone il pH. Di conseguenza, si sviluppa lattoacidosi e aumenta la quantità di molecole di ossigeno con maggiore reattività, i radicali liberi.

E l'azione dei radicali liberi provoca stress ossidativo, con interruzione del normale stato redox delle cellule e danni ai loro componenti, che possono causare la morte cellulare e la necrosi dei tessuti. [ 1 ]

Sintomi insufficienza arteriosa

I sintomi dell'insufficienza arteriosa dipendono dal punto in cui il vaso è ristretto o dal suo lume ostruito (stenosi o occlusione). Se sono interessate le arterie coronarie, può verificarsi dolore toracico (angina pectoris).

In caso di insufficienza arteriosa delle arterie carotidi che irrorano il cervello, i primi sintomi possono essere vertigini frequenti, perdita di equilibrio di breve durata, mal di testa e parestesia (intorpidimento) di alcune parti del viso.

Nei pazienti con aterosclerosi obliterante o aortoarterite aspecifica, il flusso sanguigno nelle arterie viscerali (tronco glomerulare e arteria mesenterica superiore) e nell'aorta addominale è ridotto, e si manifesta insufficienza arteriosa cronica con dolore addominale dopo i pasti, flatulenza, stitichezza o diarrea. Questa condizione può essere definita come ischemia mesenterica cronica e come malattia ischemica intestinale.

Ma l'ischemia delle estremità è quella più comunemente diagnosticata e meglio studiata: la sua insufficienza vascolare cronica e acuta.

L'insufficienza arteriosa acuta degli arti inferiori provoca la loro ischemia acuta e si manifesta con dolore alle gambe a riposo, pallore della pelle e assenza di polso, parestesie e paralisi.

In caso di malattia obliterante degli arti inferiori, l'insufficienza arteriosa cronica degli arti si manifesta con sintomi angiopatici come sensazione di freddo nella parte inferiore della gamba o del piede, polso debole o assente nei piedi, intorpidimento o debolezza nelle gambe, crampi dolorosi nei muscoli del polpaccio dopo aver camminato o salito le scale e claudicazione intermittente. [ 2 ]

A seconda della presenza di sintomi, si definiscono gradi o stadi dell'insufficienza arteriosa cronica secondo Fontaine (Fontaine, 1954):

• Insufficienza arteriosa di grado 1: nessun sintomo;
• Insufficienza arteriosa di grado 2: lo stadio 2A presenta una lieve claudicazione intermittente durante la deambulazione, lo stadio 2B presenta una claudicazione da moderata a grave;
• Insufficienza arteriosa di grado 3: dolore alle gambe a riposo;
• Insufficienza arteriosa di grado 4: presenza di necrosi tissutale e/o cancrena.

Gli stadi dell'ischemia degli arti inferiori, che danno la classificazione secondo Pokrovsky (classificazione di Fontein nella modifica di AV Pokrovsky), sono divisi in base alla gravità della claudicatio intermittens, ma per determinarli nei pazienti con stadio 1 della malattia deve essere presente dolore alle gambe durante l'esercizio fisico e la camminata prolungata.

Inoltre, gli esperti distinguono la sindrome da insufficienza arteriosa vertebrobasilare o insufficienza vertebrale-basilare, che si manifesta con lesioni aterosclerotiche delle arterie vertebrali e basilari che forniscono apporto di sangue al tronco encefalico, al cervelletto e ai lobi occipitali del cervello.

I sintomi di questa condizione possono includere vertigini, perdita di equilibrio e coordinazione, dolore nella parte posteriore della testa, intorpidimento o formicolio alle mani o ai piedi, nausea e vomito, improvvisa grave debolezza in tutto il corpo, diplopia transitoria (visione doppia) o perdita della vista (singola o bilaterale), difficoltà di parola, disfagia (difficoltà a deglutire), confusione o perdita di coscienza. [ 3 ]

Complicazioni e conseguenze

L'interruzione dell'afflusso sanguigno in caso di insufficienza arteriosa porta allo sviluppo di neuropatia ischemica. Ad esempio, se il flusso sanguigno nelle arterie extracraniche della testa e del collo si deteriora, i pazienti vanno incontro a una complicazione come la neuropatia ottica ischemica.

Le alterazioni aterosclerotiche nelle arterie cerebrali che ne determinano l'insufficienza possono essere complicate da ischemia cerebrale transitoria (attacchi ischemici transitori) o ictus ischemico. Una complicazione della compromissione del flusso coronarico è la coronaropatia.

Le conseguenze dell'insufficienza arteriosa dei vasi degli arti inferiori possono essere ulcere trofiche arteriose e cancrena secca (spesso con necessità di amputare parte della gamba).

La malattia renale ischemica cronica (nefropatia ischemica) è il risultato di un'insufficienza arteriosa con stenosi aterosclerotica emodinamicamente significativa delle arterie renali con complicazioni secondarie sotto forma di ipertensione scarsamente controllata, nonché di nefrosclerosi progressiva, che è gravata da insufficienza renale. [ 4 ]

Diagnostica insufficienza arteriosa

La diagnosi di insufficienza arteriosa richiede un'anamnesi completa del paziente e un esame completo con esame arterioso.

Vengono eseguiti esami del sangue generali e biochimici; vengono determinati i livelli ematici di colesterolo totale, LDL, HDL e LDL-CS, nonché i livelli di proteine, creatinina, lattato e plasminogeno. È inoltre necessario un esame delle urine.

La diagnostica strumentale viene eseguita:

• Ecografia Doppler vascolare
• Angiografia TC
• Angiografia a risonanza magnetica

Se sono presenti sintomi di angiopatia degli arti inferiori, sono necessari test funzionali degli arti inferiori.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone con l'insufficienza venosa cronica, l'embolia arteriosa, la trombosi arteriosa acuta, la dissezione aortica, la sindrome da tensione cronica (sindrome compartimentale).

Trattamento insufficienza arteriosa

A seconda della localizzazione e del grado di insufficienza arteriosa, il trattamento può essere conservativo e chirurgico. La terapia farmacologica prevede l'impiego di diversi farmaci, tra cui:

• Angioprotettori e correttori della microcircolazione: pentossifillina, Agapurina, ecc;
• Agenti antitrombotici (anticoagulanti): warfarin, eparina e suoi derivati;
• Antiaggreganti e antitrombotici: Plavix (Clopidogrel), Cilostazolo, Indobufene, Aspirina, Ticlopidina o Ticlid;
• Farmaci fibrinolitici o trombolitici: urochinasi, streptochinasi, alteplase, ecc.
• Farmaci del gruppo delle statine per abbassare il colesterolo: simvastatina, lovastatina, wabadin ecc.

In caso di occlusione acuta delle arterie periferiche e ischemia critica degli arti inferiori, è necessario un trattamento d'urgenza dell'insufficienza arteriosa acuta. Innanzitutto, si somministra eparina (almeno 5000 unità) per via parenterale. È inoltre necessaria un'angiografia immediata per confermare la localizzazione dell'occlusione e una terapia d'urgenza volta a ripristinare il flusso sanguigno: la rivascolarizzazione dell'arto. Questa può includere la trombolisi regionale con catetere (dissoluzione del trombo con farmaci fibrinolitici entro poche ore), nonché la rimozione del trombo dall'arteria (trombectomia), la rimozione delle placche ateromasiche (endarterectomia) e il bypass arterioso periferico (per creare una via di bypass per il flusso sanguigno).

In caso di grave ischemia degli arti a riposo e grave claudicazione progressiva, per ridurre al minimo la probabilità di perdita dell'arto, ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita, è necessario un trattamento chirurgico mediante embolectomia, trombolisi chirurgica, dilatazione endovascolare (angioplastica) o bypass vascolare. [ 5 ]

Per ripristinare l'afflusso di sangue al cuore, si utilizza lo stent coronarico. In caso di stenosi dell'arteria renale, i possibili interventi chirurgici includono il bypass aorto-renale ed epatorenale e l'endoarterectomia transaortica.

Il trattamento fisioterapico prevede la fisioterapia per le ulcere trofiche delle estremità, nonché il massaggio terapeutico per attivare la circolazione sanguigna

Riduce significativamente l'intensità dell'esercizio terapeutico della claudicatio intermittens nell'insufficienza arteriosa degli arti inferiori, così come la camminata quotidiana (almeno un'ora al giorno).

È possibile un trattamento erboristico per questa patologia vascolare? La fitoterapia non può ripristinare la normale circolazione sanguigna, ma per ridurre il colesterolo si possono usare decotti e infusi di foglie di ortica dicotiledone, alloro bianco, buddleia edera; per il dolore cardiaco, filariosi e gramigna palustre; per la flatulenza, semi di finocchio; per la diarrea, lupus eretto, yatryschnia o achillea.

Prevenzione

La prevenzione dell'insufficienza arteriosa significa anche prevenzione dell'aterosclerosi, e ciò include l'astensione dalle cattive abitudini (in primis il fumo), una corretta alimentazione e, soprattutto, un'attività fisica moderata.

Previsione

Nei casi di insufficienza arteriosa cronica degli arti, una prognosi sfavorevole prevede un aumento del dolore durante la deambulazione e la conseguente paura del movimento, che non solo peggiora le condizioni fisiche dei pazienti (portando all'atrofia muscolare), ma accelera anche la progressione dell'aterosclerosi.

L'esperienza clinica conferma la necessità di amputazione per insufficienza arteriosa acuta degli arti inferiori nel 20% dei casi e la mortalità nel 25%.