Valutazione dello stato di coscienza

Quando si visita un paziente con disturbi della coscienza, è innanzitutto necessario valutare l'adeguatezza dello stato delle funzioni vitali (respiratorie e cardiovascolari) e, in presenza di segni di compromissione, adottare urgentemente misure appropriate. Prestare attenzione alla profondità, alla frequenza e al ritmo del respiro, alla frequenza e al ritmo delle contrazioni cardiache, alla tensione del polso e alla pressione sanguigna.

L'esame di un paziente con disturbi della coscienza viene effettuato secondo i principi generali, ma a causa del contatto limitato o della mancanza di contatto con il paziente, l'esame presenta una serie di caratteristiche.

Anamnesi

Quando si raccoglie l'anamnesi da parenti o testimoni dello sviluppo della malattia, è necessario scoprire se il paziente ha avuto malattie e disturbi precedenti (recente trauma cranio-cerebrale, mal di testa, vertigini, malattie somatiche o mentali croniche presenti nell'anamnesi). È necessario scoprire se la vittima ha assunto farmaci. È necessario stabilire quali sintomi hanno immediatamente preceduto il cambiamento di coscienza e qual è la velocità di sviluppo della malattia. L'improvviso e rapido sviluppo del coma senza alcun fattore precedente nei giovani indica spesso intossicazione da farmaci o emorragia subaracnoidea. Negli anziani, tale sviluppo è tipico dell'emorragia o dell'infarto del tronco encefalico.

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Ispezione

Durante un esame generale, si presta attenzione alla presenza di segni di traumi alla testa, al corpo e agli arti, morso della lingua, segni di malattia generale (colore, turgore e temperatura della pelle, stato nutrizionale, eruzioni cutanee e mucose, gonfiore, ecc.), alito cattivo, tracce di iniezioni.

Quando si esegue un esame neurologico, occorre prestare particolare attenzione ai seguenti gruppi di sintomi.

Posizione del paziente. È necessario notare la testa rovesciata all'indietro, che indica una sindrome meningea pronunciata ( meningite, emorragia subaracnoidea), l'asimmetria degli arti lungo l'asse corporeo ( emiparesi ), la posizione di braccia e gambe in stato di flessione e/o estensione (decorticazione, decerebrazione). Prestare attenzione alla presenza di convulsioni (manifestazione di sindrome epilettica, intossicazione in eclampsia, uremia), ormetonia (che indica un danno bilaterale alle strutture mediali del diencefalo, tipico delle emorragie intraventricolari), contrazioni fibrillari in diversi gruppi muscolari (alterazioni elettrolitiche), ipercinesia, movimenti automatici involontari (come contare monete, camminare, ecc.), eccitazione motoria caotica (ipossia), movimenti come scrollarsi di dosso, allontanare oggetti immaginari (allucinazioni), ecc.

Contatto vocale e sue caratteristiche. Il linguaggio del paziente può variare da dettagliato e comprensibile alla sua completa assenza. Se è possibile una conversazione con il paziente, vengono valutati il suo orientamento spaziale, temporale, la situazione personale, il ritmo, la coerenza e l'intelligibilità del linguaggio. È necessario prestare attenzione al contenuto del linguaggio ( delirio, allucinazioni). Va ricordato che i disturbi del linguaggio possono essere un sintomo locale di danno ai centri del linguaggio dell'emisfero dominante ( afasia ), al cervelletto (lingua scansionata), ai nuclei delle coppie IX, X e XII dei nervi cranici nel tronco encefalico (disturbo della fonazione, disartria ). In questi casi, non possono essere utilizzati per caratterizzare lo stato di coscienza.

Completamento delle istruzioni e valutazione delle reazioni motorie. In presenza di contatto verbale, viene valutata l'esecuzione delle istruzioni motorie: correttezza, velocità di inserimento nel compito, ritmo di esecuzione, esaurimento.

Se il paziente non segue le istruzioni, viene valutata la risposta motoria allo stimolo dolorifico. La reazione migliore è considerata quella in cui il paziente localizza il dolore ed esegue movimenti coordinati per eliminare lo stimolo. La reazione di ritiro è meno differenziata. Una reazione motoria sotto forma di estensione tonica del braccio o della gamba, spesso di natura globale con coinvolgimento di entrambi i lati, dovrebbe essere riconosciuta come patologica. L'assenza di qualsiasi risposta motoria al dolore è prognosticamente sfavorevole.

Stato della sfera riflessa. Viene valutato lo stato dei riflessi fisiologici (aumento, soppressione, assenza) e la loro dissociazione lungo l'asse corporeo. Viene rilevata la presenza di riflessi patologici, di prensione e di protezione, nonché di riflessi dell'automatismo orale. La valutazione della sfera riflessa fornisce informazioni importanti sulla localizzazione, il livello di danno cerebrale e il grado di soppressione delle sue funzioni.

L'apertura degli occhi in risposta a un suono o a un dolore è uno dei segni più importanti nella diagnosi differenziale dello stato di veglia. Se non si verifica alcuna reazione all'apertura degli occhi, lo stato è considerato comatoso. È necessario tenere presente che in alcuni casi la mancata apertura degli occhi può essere dovuta a cause specifiche, ad esempio un edema palpebrale bilaterale pronunciato o un danno locale ai nuclei dei nervi oculomotori nel tronco encefalico. Talvolta il paziente giace incosciente con gli occhi aperti (coma da sveglio), il che può essere dovuto allo stato di tono dei muscoli corrispondenti. Per questi pazienti, l'assenza del riflesso di ammiccamento e l'ammiccamento involontario sono tipici. In tali situazioni, è necessario fare affidamento su altri sintomi cardinali che caratterizzano gli stati comatosi, principalmente il contatto verbale.

La posizione e i movimenti dei bulbi oculari sono molto importanti per determinare l'entità del danno cerebrale e differenziare lesioni organiche da quelle metaboliche. In presenza di contatto vocale, vengono valutati i movimenti oculari volontari, prestando attenzione allo sguardo verso l'alto, al volume dello sguardo verso i lati e alla compatibilità dei movimenti oculari. In assenza di contatto, vengono esaminati i movimenti oculari riflessi: sguardo riflesso verso l'alto, presenza di riflessi oculocefalici e vestibolocefalici. Nei processi sopratentoriali, si può osservare la deviazione dei bulbi oculari verso la lesione (danno ai campi avversivi). Ptosi monolaterale e strabismo divergente indicano un danno al nervo oculomotore, che, in combinazione con la progressiva depressione della coscienza, è tipico dello sviluppo di ernia tentoriale. Per i danni organici a livello del mesencefalo, sono tipici: spaziatura verticale dei bulbi oculari (sintomo di Magendie), abduzione verso il basso dei bulbi oculari (sintomo di Parinaud), strabismo convergente o divergente, nistagmo spontaneo mono o binoculare diagonale o rotatorio. In caso di danni a livello del tronco encefalico, si possono osservare movimenti concomitanti e multidirezionali dei bulbi oculari, fluttuanti e spasmodici, e nistagmo spontaneo binoculare o monoculare orizzontale o verticale. Con un riflesso oculocefalico normale, una rapida rotazione passiva della testa provoca una deviazione degli occhi nella direzione opposta con un rapido ritorno allo stato originale. In patologia, questa reazione può essere incompleta o assente. La reazione oculovestibolare consiste nella comparsa di nistagmo verso l'agente irritante durante l'irrigazione del condotto uditivo esterno con acqua ghiacciata. Si modifica allo stesso modo del riflesso oculocefalico. Le reazioni oculocefaliche e oculovestibolari sono altamente informative per predire l'esito della malattia. La loro assenza è prognosticamente sfavorevole e indica spesso l'irreversibilità del coma. È importante ricordare che il riflesso oculocefalico non viene esaminato in caso di lesione del rachide cervicale o di sospetto di lesione.

Stato delle pupille e loro reazione alla luce. È necessario prestare attenzione alla costrizione pupillare bilaterale (può indicare un danno all'area pretettale e al ponte, tipico di uremia, intossicazione alcolica, uso di sostanze stupefacenti). La comparsa di anisocoria può essere una delle prime manifestazioni di ernia tentoriale. La dilatazione pupillare bilaterale indica un danno a livello del mesencefalo. È anche tipica dell'uso di anticolinergici (ad es. atropina). È estremamente importante esaminare la reazione delle pupille alla luce. L'assenza bilaterale di reazioni pupillari in combinazione con dilatazione pupillare (midriasi fissa) è un segno prognostico estremamente sfavorevole.

Nell'esame dei riflessi corneali bisogna concentrarsi sulla reazione migliore, poiché la sua assenza unilaterale può essere dovuta a un disturbo della sensibilità corneale nell'ambito dei disturbi della sensibilità conduttiva e non a un danno al tronco.

Ricerca strumentale e di laboratorio

Con l'attuale disponibilità di metodi di neuroimaging, la TC o la RM sono obbligatorie quando si esamina un paziente con alterazioni della coscienza, e nel più breve tempo possibile. Inoltre, gli esami consentono di confermare o escludere rapidamente la presenza di alterazioni strutturali cerebrali, il che è molto importante, soprattutto nella diagnosi differenziale di disturbi della coscienza a eziologia sconosciuta. In presenza di alterazioni strutturali cerebrali, i risultati della TC e della RM aiutano a determinare la strategia di gestione del paziente (conservativa o chirurgica). In assenza di TC e RM, è necessario eseguire craniografia e spondilografia della colonna cervicale per escludere danni alle ossa del cranio e del collo, nonché ecografia ecografica (EchoES). Se un paziente viene ricoverato precocemente con sospetto ictus ischemico e non sono disponibili metodi di esame specifici (TC perfusione, metodi di diffusione in RM), sono necessari esami ripetuti, a causa della tempistica di formazione del focolaio ischemico.

Prima di iniziare il trattamento, è necessario eseguire urgentemente esami di laboratorio per determinare almeno i seguenti parametri: glicemia, elettroliti, urea, osmolarità del sangue, contenuto di emoglobina e composizione dei gas ematici. In secondo luogo, in base ai risultati della TC e/o della RM, vengono eseguiti test per determinare la presenza di sedativi e sostanze tossiche nel sangue e nelle urine, test di funzionalità epatica, tiroide, ghiandole surrenali, sistema di coagulazione del sangue, emocolture in caso di sospetta condizione settica, ecc. Se si sospetta una neuroinfezione, è necessario eseguire una puntura lombare (dopo aver escluso i dischi congestizi del nervo ottico durante l'oftalmoscopia ) con studio della composizione del liquido cerebrospinale, contenuto di glucosio, esame batterioscopico e batteriologico.

Uno studio importante di un paziente incosciente è l'EEG. Aiuta a differenziare il coma organico, metabolico e psicogeno, e permette anche di caratterizzare il grado di depressione e di disintegrazione delle funzioni cerebrali. L'EEG è di eccezionale importanza nel determinare la morte cerebrale. Un aiuto nella determinazione dello stato funzionale del cervello è fornito dallo studio dei potenziali evocati per vari tipi di stimolazione.

Tipi di stati di coscienza

Si distinguono i seguenti tipi di stati di coscienza:

1. coscienza chiara;
2. coscienza poco chiara, in cui il paziente, pur essendo intelligente, risponde alle domande con ritardo e non è sufficientemente orientato nell'ambiente circostante;
3. stupore - intorpidimento; quando emerge da questo stato, risponde alle domande in modo non sufficientemente intelligente;
4. stupore - torpore; il paziente reagisce all'ambiente, ma la reazione è episodica, tutt'altro che adeguata e il paziente non riesce a spiegare in modo coerente cosa gli è successo o gli sta succedendo;
5. stato di incoscienza - coma (depressione della coscienza, spesso con rilassamento muscolare).

La compromissione della coscienza può dipendere da vari processi patologici del sistema nervoso centrale, compresi quelli associati a disturbi circolatori cerebrali, che si verificano più spesso negli anziani con disturbi circolatori dinamici a seguito di spasmo vascolare, ma possono essere associati a disturbi anatomici persistenti sotto forma di emorragia o ischemia cerebrale. In alcuni casi, la coscienza può essere preservata, ma possono manifestarsi disturbi del linguaggio. Uno stato soporoso può svilupparsi in caso di lesioni cerebrali infettive, inclusa la meningite.

La compromissione della coscienza, compresi gli stati comatosi, si verifica più spesso in caso di alterazioni significative del sistema omeostatico, che portano a gravi danni agli organi interni. Di solito, in tutti i casi di tale avvelenamento endogeno, si associano alcuni o altri disturbi respiratori (respiro di Cheyne-Stokes, respiro di Kussmaul, ecc.). I più comuni sono il coma uremico, epatico, diabetico (e le sue varianti) e ipoglicemico.

Il coma uremico dovuto a insufficienza renale terminale e in relazione alla ritenzione nell'organismo di scorie prevalentemente azotate si sviluppa gradualmente sullo sfondo di altri segni di danno renale solitamente avanzato (anemia, iperkaliemia, acidosi); più raramente si verifica in caso di insufficienza renale acuta.

Il coma epatico in caso di grave danno epatico può svilupparsi piuttosto rapidamente. Di solito è preceduto da alterazioni mentali che possono essere considerate fenomeni casuali che riflettono i tratti caratteriali del paziente (nervosismo, inversione del sonno).

Il coma diabetico (acidosi) può svilupparsi abbastanza rapidamente in un contesto di salute soddisfacente, anche se spesso si manifesta una sete pronunciata con secrezione di grandi quantità di urina, cosa che i pazienti stessi non pensano di segnalare al medico, accompagnata da pelle secca.

Il coma ipoglicemico può verificarsi nel diabete mellito a seguito del trattamento insulinico. Sebbene i diabetici siano ben consapevoli della sensazione di fame, precursore di questa condizione, il coma può manifestarsi anche improvvisamente (per strada, sui mezzi di trasporto). In questo caso, è importante cercare di trovare il "Libro del Diabetico" del paziente, che indica la dose di insulina somministrata. Uno dei segni evidenti di questo coma, che lo distingue da quello diabetico, è la spiccata idratazione della pelle.

Il coma alcolico non è così raro. In questo caso, è possibile percepire l'odore di alcol dalla bocca.

Gli attacchi di perdita di coscienza di breve durata sono piuttosto comuni. Una volta usciti da questo stato, si ritorna a uno stato di salute soddisfacente o buono abbastanza rapidamente. La maggior parte di questi attacchi è associata a una temporanea diminuzione del flusso sanguigno cerebrale o, meno frequentemente, a epilessia.

Una diminuzione della circolazione cerebrale può verificarsi quando vengono attivati diversi meccanismi.

Lo svenimento semplice (vasovagale) si basa su reazioni riflesse che rallentano il battito cardiaco e allo stesso tempo dilatano i vasi sanguigni, soprattutto nei muscoli scheletrici. Ciò può provocare un improvviso calo della pressione sanguigna. Apparentemente, lo stato dei recettori del ventricolo sinistro è importante, e dovrebbe essere attivato in caso di significativa riduzione della gittata sistolica. L'aumento del tono simpatico (che aumenta la contrazione ventricolare) combinato con una riduzione della pressione di riempimento ventricolare (a causa di emorragia o disidratazione) porta spesso alla perdita di coscienza. Dolore, paura, eccitazione, folla di persone in una stanza afosa sono molto spesso fattori che provocano lo svenimento. La perdita di coscienza si verifica solitamente in posizione eretta, raramente da seduti e soprattutto da sdraiati. Lo svenimento non si verifica durante l'esercizio fisico, ma può verificarsi dopo un notevole sforzo fisico. Prima dello svenimento, molti pazienti avvertono spesso debolezza, nausea, sudorazione, una sensazione di calore o brividi. Il paziente sembra sprofondare a terra e appare pallido. La perdita di coscienza di solito non dura più di un minuto.

La sincope ortostatica si verifica spesso passando dalla posizione sdraiata a quella eretta a causa di un disturbo del riflesso vasomotorio, spesso durante l'assunzione di diversi farmaci, ad esempio durante il trattamento attivo dell'ipertensione arteriosa. L'ipotensione ortostatica si verifica nei pazienti anziani, soprattutto in presenza di danni vascolari al sistema nervoso autonomo, particolarmente comuni in caso di prolungato riposo a letto.

Lo svenimento associato ai movimenti della testa (rotazione) può essere causato da un'aumentata sensibilità dei recettori del seno carotideo o da un flusso sanguigno vertebrobasilare compromesso, che è confermato dalla comparsa di bradicardia con pressione a breve termine sul seno carotideo; l'insufficienza vertebrobasilare è spesso accompagnata da vertigini o diplopia (visione doppia).

Lo svenimento durante un attacco di tosse si osserva talvolta nella bronchite cronica in pazienti obesi, pletorici, che abusano di alcol e fumo. Questo è talvolta facilitato anche dall'iperventilazione, che causa vasodilatazione periferica e vasocostrizione cerebrale.

La manovra di Valsalva (sforzo con la glottide chiusa), talvolta utilizzata come test funzionale in cardiologia e pneumologia, può ridurre la gittata cardiaca a tal punto da portare alla sincope. La sincope durante lo sforzo fisico può verificarsi in pazienti con cardiopatia grave con ostruzione dell'eiezione di sangue dal ventricolo sinistro ( stenosi aortica ).

Gli attacchi sincopali si verificano in concomitanza con vari disturbi del ritmo cardiaco, con conseguente riduzione della gittata cardiaca e interruzione dell'afflusso di sangue al cervello, soprattutto nei pazienti anziani. La natura di tali attacchi è chiarita dall'osservazione elettrocardiografica a lungo termine ( monitoraggio Holter ).

Le crisi epilettiche sono un'altra importante causa di perdita di coscienza a breve termine dovuta a disturbi nei processi elettrici nei neuroni cerebrali. Questi disturbi si verificano in un'area limitata del cervello o sono diffusi. Meno frequentemente, si verificano durante la febbre o le mestruazioni in risposta a un lampo di luce o a un forte rumore. Una crisi epilettica di tipo "grande male" è caratterizzata da un'improvvisa insorgenza e sviluppo di convulsioni. Gli occhi rimangono aperti e inclinati da un lato, le gambe sono dritte e il viso è pieno di sangue. Una caduta improvvisa può causare lesioni alla testa. Minzione involontaria e morsi della lingua sono comuni.

In una crisi minore (piccolo male), la perdita di coscienza è di brevissima durata, il paziente sembra assente per diversi secondi; tali crisi possono ripetersi quotidianamente. A volte, con l'epilessia, la coscienza non scompare completamente, sebbene siano possibili allucinazioni visive, seguite da una completa perdita di coscienza. La maggior parte dei pazienti non ricorda cosa gli sia successo durante la crisi.

Talvolta, tali crisi in persone con epilessia in famiglia, iniziate durante l'infanzia, possono ripetersi per molti anni, il che indica l'assenza di un focolaio di danno organico nel cervello. Le crisi che hanno avuto inizio in età adulta possono essere associate alla crescita di un tumore al cervello. La comparsa di mal di testa e altri sintomi cerebrali focali conferma queste ipotesi.

Le crisi convulsive che si verificano al mattino a stomaco vuoto o dopo un digiuno prolungato suggeriscono un tumore che secerne insulina (gli episodi dipendono dall'ipoglicemia). Le crisi epilettiche possono essere provocate da alcuni farmaci, soprattutto durante il periodo di sospensione rapida (alcuni sedativi e ipnotici).

Le crisi epilettiche a volte imitano la narcolessia e la catalessi. La narcolessia è caratterizzata da attacchi in cui il paziente prova un irrefrenabile desiderio di dormire. La catalessi è caratterizzata da un attacco di grave debolezza, da cui il paziente può cadere senza perdere conoscenza.

Gli attacchi isterici sono talvolta accompagnati da annebbiamento della coscienza e da manifestazioni come incontinenza urinaria e morsicatura della lingua. Tuttavia, non si osservano deviazioni degli occhi da un lato, aumento del riempimento ematico e cianosi del viso (come nell'epilessia). Gli attacchi isterici si verificano più spesso in presenza di altre persone. I movimenti degli arti sono solitamente coordinati e spesso diretti in modo aggressivo verso le persone circostanti.

Pertanto, gli attacchi con perdita di coscienza possono essere associati a cause diverse, provocati da fattori diversi, e la loro natura viene riconosciuta attraverso l'identificazione e l'analisi dei sintomi che li accompagnano.