Valutazione dello stato di coscienza

Quando si esamina un paziente con disturbi della coscienza, prima di tutto, è necessario valutare l'adeguatezza dello stato delle funzioni vitali (respiratoria e cardiovascolare) e adottare misure urgenti appropriate quando si manifestano i segni della loro violazione. Presta attenzione alla profondità, alla frequenza, al ritmo della respirazione, alla frequenza e al ritmo dei battiti cardiaci, all'intensità dell'impulso, alla quantità di pressione sanguigna.

L'esame di un paziente con una violazione della coscienza viene eseguito secondo i principi generali, ma a causa del contatto limitato con il paziente o della mancanza di contatto, il sondaggio ha un certo numero di caratteristiche.

Storia

Quando si raccolgono la storia da parte di parenti o testimoni della malattia è quello di scoprire se il paziente eventuali malattie precedenti e reclami (recente lesione alla testa, mal di testa, vertigini, malattie fisiche o mentali cronici nella storia). È necessario scoprire se la vittima ha usato qualche farmaco. È necessario stabilire quali sintomi precedono immediatamente il cambiamento di coscienza, qual è il tasso di sviluppo della malattia. Lo sviluppo rapido improvviso del coma senza precedenti fattori nei giovani è più probabile a favore dell'intossicazione da farmaci o  dell'emorragia subaracnoidea. Negli anziani, questo sviluppo è tipico di un'emorragia o di un infarto del tronco cerebrale.

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Ispezione

In generale, una visione prestare attenzione ai segni di trauma cranico, tronco e degli arti, della lingua morso caratteristiche della malattia in generale (colorazione, e turgore della temperatura della pelle, lo stato dell'alimentazione, eruzioni sulla pelle e delle mucose, gonfiore, ecc), il respiro bocca, tracce di iniezioni.

Quando si esegue un esame neurologico, si dovrebbe prestare particolare attenzione ai seguenti gruppi di sintomi.

La posizione del paziente. Va notato gettando la testa, indicando una marcata sindrome meningea ( meningite, emorragia subaracnoidea), asimmetria degli arti dell'asse posizione del corpo ( emiparesi ), la posizione delle mani e dei piedi in uno stato di flessione e / o estensione (decorticazione, decerebrato). Prestare attenzione alla presenza di crisi epilettiche (una manifestazione di una sindrome epilettica, intossicazione con eclampsia, uremia) gormetonii (evidenza di lesioni bilaterali delle strutture mediali del diencefalo, tipici di emorragia intraventricolare), contrazioni fibrillari in diversi gruppi di muscoli (disordini elettrolitici), ipercinesia, movimenti automatici involontari (per tipo di conto di monete, camminare, ecc.). Eccitazione del motore caotico (ipossia), i movimenti di scuotimento smaltimento off-tipo, oggetti repulsione immaginari (allucinazioni), e altri.

Contatti vocali e sue caratteristiche. La parola del paziente può variare da estesa, intelligibile a completa assenza. Se puoi parlare con un paziente, valuta il suo orientamento sul posto, il tempo, la situazione personale, il ritmo, la connessione e l'intelligibilità del discorso. È necessario fare l'attenzione al contenuto di discorso ( delirio, allucinazioni). Va ricordato che disturbi del linguaggio può essere un sintomo locale di lesioni dei centri dominanti emisfero del linguaggio ( afasia ), il cervelletto (discorso Scanning) nuclei IX, X e XII paia di nervi cranici nel tronco cerebrale (una violazione della fonazione, disartria ). In questi casi, non possono essere usati per caratterizzare lo stato di coscienza.

Implementazione delle istruzioni e valutazione delle reazioni motorie. In presenza di un contatto vocale, viene valutata l'esecuzione delle istruzioni del motore: correttezza, velocità di inclusione nel compito, velocità di esecuzione, esaurimento.

Se il paziente non segue le istruzioni, valuta la reazione motoria all'irritazione del dolore. La migliore risposta è la reazione, in cui localizza il dolore ed esegue movimenti coordinati per eliminare lo stimolo. La reazione di astinenza è meno differenziata. Una reazione patologica dovrebbe essere riconosciuta come un'estensione tonale nel braccio o nella gamba, spesso di natura globale con il coinvolgimento di entrambe le parti. L'assenza di qualsiasi reazione motoria al dolore è prognosticamente sfavorevole.

Lo stato della sfera riflessa. Valutare lo stato dei riflessi fisiologici (aumento, depressione, assenza), la loro dissociazione lungo l'asse del corpo. Segna la presenza di riflessi patologici, affettivi e difensivi, i riflessi dell'automatismo orale. La valutazione della sfera riflessa fornisce importanti informazioni sulla localizzazione, il livello di danno cerebrale, il grado di oppressione delle sue funzioni.

Aprire gli occhi al suono o al dolore è uno dei segni più importanti di diagnosi differenziale dello stato di veglia. Se la reazione di apertura degli occhi è assente, la condizione è considerata in stato comatoso. Va tenuto presente che in alcuni casi, l'apertura degli occhi è dovuta a cause speciali, ad esempio, edema bilaterale pronunciato delle palpebre, danno locale ai nuclei dei nervi oculomotori nel tronco cerebrale. A volte il paziente nello stato di incoscienza si trova con gli occhi aperti (coma di veglia), che possono essere dovuti allo stato del tono dei muscoli corrispondenti. Per questi pazienti, l'assenza di un riflesso intermittente e di un lampo involontario è tipica. In tali situazioni, è necessario fare affidamento su altri sintomi cardinali che distinguono le condizioni di coma, principalmente per contatto verbale.

La posizione e il movimento dei bulbi oculari sono molto importanti per determinare il livello di danno cerebrale e differenziazione e lesione metabolica biologica. In presenza di contatto discorso valutare i movimenti volontari dell'occhio prestando attenzione a guardare verso l'alto, il volume della vista parte, quando usare il movimento degli occhi. In assenza di un riflesso contatto esaminato movimenti oculari: fino reflex vista, e la presenza okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo riflessi. Quando i processi sopratentoriali possono osservare occhi deviazione verso il focolare (sconfiggere adversivnyh campi). Unilaterale ptosi e exotropia indicano lesioni del nervo oculomotore, che, combinata con la progressiva soppressione della coscienza tipica di ernia tentoriale. Per lesioni organiche a livello del mesencefalo bulbi oculari tipico raznostoyanie verticalmente (Magendie sintomo), sottrazione dei bulbi oculari giù (sintomo Parinaud), convergente o divergente strabismo, diagonali o monoo binoculare spontanea rotatorio nistagmo. Con la sconfitta a livello tronco può essere osservato galleggiante e discontinuo movimento amica e multi-direzionale dei bulbi oculari, binoculare spontanea o nistagmo orizzontale o verticale monoculare. Nel normale okulotsefalicheskom riflesso passivo ribaltamento del testa provoca una deviazione degli occhi al lato opposto con un breve un ritorno allo stato originale. Con patologia, questa reazione può essere incompleta o assente. Risposta Okulovestibulyarnaya è l'aspetto del nistagmo verso lo stimolo ad un meato uditivo esterno di irrigazione con acqua ghiacciata. Cambia nello stesso modo del riflesso oculocefalico. Okulotsefalicheskie e vysokoinformativnogo reazione okulovestibulyarnye per predire l'esito della malattia. La loro assenza è prognosticamente sfavorevole e più spesso indica l'irreversibilità del coma. Va ricordato che il riflesso okulotsefalichesky non è testato a lesioni del midollo spinale, o sospettato.

Lo stato degli alunni e la loro reazione alla luce. È necessario prestare attenzione al restringimento bilaterale degli alunni (può indicare una lesione dell'area prefectural e bridge, tipica per l'uremia, intossicazione da alcool, uso di sostanze stupefacenti). L'aspetto dell'anisocoria può essere una delle prime manifestazioni del cuneo tentoriale. La dilatazione bilaterale delle pupille indica un danno a livello del mesencefalo. È anche tipico per l'uso di anticolinergici (ad es. Atropina). È estremamente importante investigare la reazione della pupilla alla luce. L' assenza bilaterale di reazioni pupillari in combinazione con la dilatazione delle pupille (midriasi fissa) è un segno prognostico estremamente sfavorevole.

Quando si esaminano i riflessi corneali, si dovrebbe essere guidati da una reazione migliore, poiché la mancanza unilaterale di esso può essere causata da una violazione della sensibilità della cornea nel quadro dei disturbi di sensibilità conduttivi, e non dal danno al tronco.

Studi strumentali e di laboratorio

Con la moderna disponibilità di metodi di neuroimaging, la TC o la risonanza magnetica è obbligatoria nell'esame di un paziente con una violazione della coscienza e il prima possibile. Inoltre, gli studi possono confermare o escludere rapidamente la presenza di cambiamenti strutturali nel cervello, che è molto importante, specialmente nella diagnosi differenziale dei disturbi della coscienza di eziologia sconosciuta. In presenza di cambiamenti strutturali nel cervello, i risultati di TC e RM possono determinare le tattiche di gestione del paziente (conservativo o chirurgico). In assenza di CT e MRI è necessario eseguire craniography spondylography e della colonna vertebrale cervicale, per evitare di danneggiare le ossa del cranio e del collo, così come EhoES. Con il paziente arrivo anticipato sospetto di ictus ischemico e l'indisponibilità di metodi speciali di esame (CT-perfusione, e le tecniche di diffusione utilizzando la risonanza magnetica) richiede ripetuti misure, scadenze formazione della lesione ischemica.

Un urgente bisogno di effettuare prima di trattamento esami di laboratorio con determinazione almeno i seguenti parametri: il contenuto di glucosio nel sangue, elettroliti, urea, osmolarità del contenuto sangue di emoglobina, gas sangue. In secondo luogo, a seconda dei risultati della TC e / o RM condotto studi sulla presenza di sostanze tossiche e sedative nel sangue e nelle urine, test di funzionalità epatica, tiroidea, surrenale, coagulazione del sangue, colture di sangue per sospetta condizione settico e altri. Sospetto neuroinfection sulla necessità di eseguire una puntura lombare (dopo l'eliminazione del disco ottico stagnanti con l'oftalmoscopia ) per studiare la composizione del QCS, la determinazione del glucosio, la microscopia striscio e batteriologiche studio scremato.

Uno studio importante del paziente nello stato di incoscienza è l' EEG. Aiuta a differenziare il coma organico, metabolico e psicogeno, e inoltre a caratterizzare il grado di oppressione e disintegrazione del lavoro cerebrale. L'EEG è di eccezionale importanza nel rilevare la morte cerebrale. Alcuni aiuti nel determinare lo stato funzionale del cervello sono forniti dallo studio dei potenziali evocati su vari tipi di stimolazione.

Tipi di stati di coscienza

 Distinguere i seguenti tipi di stati di coscienza:

1. chiara coscienza;
2. una coscienza poco chiara in cui il paziente, sebbene ragionevole, ma con un ritardo nel rispondere alle domande, non è sufficientemente orientato nell'ambiente;
3. stupore - stupore; quando lasci questo stato, le domande non rispondono ragionevolmente;
4. sopor: stupore; il paziente reagisce al paziente circostante, ma la reazione è episodica, lungi dall'essere adeguata, è coerente a spiegare cosa è successo o gli sta accadendo, il paziente non può;
5. incoscienza - coma (depressione della coscienza, spesso con rilassamento muscolare).

Confusione può dipendere da una varietà di processi patologici nel sistema nervoso centrale, comprese quelle associate con il disturbo della circolazione cerebrale, che di solito si verifica nelle persone anziane con un disturbo dinamica della circolazione sanguigna a causa di spasmo vascolare, ma può essere associata ad alterazioni anatomiche persistenti in forma di emorragia o ischemia il cervello. In questo caso, in alcuni casi, la coscienza può persistere, ma i disturbi del linguaggio possono essere espressi. Una condizione congenita può svilupparsi con danno cerebrale infettivo, compresa la meningite.

Disturbi della coscienza, compreso il coma, si verificano più spesso con cambiamenti significativi nel sistema di omeostasi, che porta a gravi danni agli organi interni. Di solito, in tutti i casi di tale avvelenamento endogeno, ci sono alcuni o altri disturbi respiratori (respirazione di Cheyne-Stokes, Kussmaul, ecc.). I più comuni sono uremico, epatico, diabetico (e le sue varietà), coma ipoglicemico.

coma uremica a causa di insufficienza renale terminale, e in collegamento con il ritardo nel corpo rifiuti principalmente azotati progredisce lentamente rispetto ad altri segni di solito molto-passati danno renale (anemia, iperkaliemia, acidosi), raramente si verifica in insufficienza renale acuta.

Coma epatico con grave danno epatico può svilupparsi abbastanza rapidamente. Di solito è preceduto da cambiamenti nella psiche che possono essere considerati come fenomeni casuali che riflettono le caratteristiche caratteriali del paziente (nervosismo, inversione del sonno).

Diabetici (acidosi) coma può svilupparsi molto rapidamente sullo sfondo di uno stato soddisfacente di salute, ma spesso v'è una sete pronunciato con il rilascio di grandi quantità di urina, come i pazienti stessi non hanno idea di dire al medico, accompagnato da pelle secca.

Coma ipoglicemico può verificarsi con il diabete mellito a seguito del trattamento con insulina. Anche se le persone con diabete sono ben consapevoli della sensazione di fame - il predecessore di questa condizione, ma un coma può svilupparsi e improvvisamente (per strada, in un veicolo). Quindi è importante cercare di trovare il paziente "Diabetes Book", che indica la dose di insulina somministrata. Uno dei segni luminosi di questo coma, che lo distingue dal diabetico, è l'umidità pronunciata della pelle.

Non è così raro che ci sia un coma alcolico. Con lei, è possibile rilevare l'odore di alcol dalla sua bocca.

Abbastanza spesso ci sono attacchi di perdita di coscienza a breve termine . Dopo essere usciti da questo stato, la salute soddisfacente o buona ritorna abbastanza velocemente. La maggior parte di queste convulsioni è associata a una temporanea diminuzione del flusso ematico cerebrale o, più raramente, all'epilessia.

La riduzione della circolazione cerebrale può svilupparsi con l'inclusione di vari meccanismi.

Al centro della semplice (vasovagale) sincope si trovano reazioni riflesse, che portano a un rallentamento del cuore e, allo stesso tempo, alla vasodilatazione, specialmente nei muscoli scheletrici. Di conseguenza, è possibile un improvviso calo della pressione sanguigna. Apparentemente, lo stato dei recettori del ventricolo sinistro è importante, che dovrebbe essere attivato con una significativa diminuzione della sua eiezione sistolica. Un aumento del tono simpatico (che aumenta la contrazione ventricolare) in combinazione con una pressione di riempimento ventricolare ridotta (a causa di sanguinamento o disidratazione), in particolare, porta spesso alla perdita di coscienza. Il dolore, la paura, l'eccitazione, l'accumulo di persone in una stanza soffocante provocano molto spesso svenimenti. La perdita di coscienza di solito si verifica in posizione eretta, raramente seduta e specialmente sdraiata. La sincope non si verifica durante l'esercizio, ma può verificarsi dopo un sacco di stress fisico. Prima di svenire, molti spesso soffrono di debolezza, nausea, sudorazione, sensazione di calore o brividi. La paziente sembra depositarsi a terra, sembra pallida. La coscienza è solitamente assente per più di un minuto.

La sincope ortostatica si verifica spesso quando si passa da una posizione prona a una posizione eretta a causa di un disturbo dei riflessi vasomotori, spesso con la somministrazione di vari farmaci, ad esempio, nel trattamento attivo dell'ipertensione. L'ipotensione ortostatica si verifica nei pazienti anziani, in particolare nella lesione vascolare del sistema nervoso autonomo, che è particolarmente comune con la prolungata compliance con il riposo a letto.

Sincope associato ai movimenti (tornitura) della testa, è dovuto alla maggiore sensibilità dei recettori del seno carotideo o flusso sanguigno vertebrobasilare violazione, come evidenziato dalla comparsa di bradicardia in pressione a breve termine sul seno carotideo; l'insufficienza vertebro-basilare è spesso accompagnata da vertigini o diplopia (visione doppia).

Svenimenti con tosse si osservano talvolta nella bronchite cronica in pazienti a sangue pieno con obesità che abusano di alcol e fumo. Ciò è dovuto anche all'iperventilazione, che provoca vasodilatazione periferica e vasocostrizione cerebrale.

La ricezione del Valsalva (tendendo con una glottide chiusa), a volte usata come test funzionale in cardiologia e pneumologia, può ridurre la gittata cardiaca, portando allo svenimento. Lo svenimento durante lo sforzo fisico può essere in pazienti con gravi malattie cardiache con un'espulsione (ostruita) difficile del sangue dal ventricolo sinistro ( stenosi aortica ).

Gli attacchi di sincope si verificano con vari disturbi del ritmo cardiaco, portando ad una diminuzione della gittata cardiaca e ad una ridotta apporto di sangue al cervello, specialmente nei pazienti anziani. La natura di tali crisi è raffinata dall'osservazione elettrocardiografica prolungata ( monitoraggio Holter ).

Le crisi epilettiche sono un'altra importante causa di perdita di coscienza a breve termine a causa di disturbi dei processi elettrici nei neuroni del cervello. Questi disturbi si verificano in un'area limitata del cervello o sono comuni. Meno frequentemente, si verificano durante un periodo di febbre o mestruazioni in risposta a un lampo di luce o rumore acuto. Con un grande attacco (grand mal) caratterizzato da un improvviso inizio, lo sviluppo di convulsioni. Allo stesso tempo, gli occhi rimangono aperti e smussati in una direzione, le gambe sono raddrizzate, la faccia è a sangue pieno. Una caduta improvvisa può causare danni alla testa. Spesso c'è una minzione involontaria e un morso della lingua.

Con un piccolo adattamento (piccolo male), la perdita di coscienza è molto breve, il paziente sembra assente per alcuni secondi, tali convulsioni possono essere ripetute ogni giorno. A volte, con l'epilessia, la coscienza non scompare del tutto, anche se sono possibili allucinazioni visive, accompagnate da una successiva perdita completa di coscienza. La maggior parte dei pazienti non ricorda cosa gli è successo durante il sequestro.

A volte tali sequestri in persone con epilessia in famiglia, a partire da bambino, possono essere ripetuti per molti anni, il che indica l'assenza di una lesione organica nel cervello. I sequestri iniziati nell'età adulta possono essere associati alla crescita del tumore al cervello. La comparsa di mal di testa, un'altra sintomatologia cerebrale focale conferma queste ipotesi.

Le convulsioni che si verificano al mattino a stomaco vuoto o dopo un digiuno prolungato, permettono di sospettare un tumore che secerne l'insulina (gli episodi dipendono dall'ipoglicemia). Le crisi epilettiche possono essere scatenate da alcuni farmaci, specialmente durante la loro rapida eliminazione (alcuni sedativi e ipnotici).

Le crisi epilettiche a volte imitano la narcolessia e la catalessi. La narcolessia è caratterizzata da attacchi, quando il paziente avverte un desiderio opprimente di dormire. La catalessia è caratterizzata da un attacco di grave debolezza, da cui il paziente può cadere, senza perdere conoscenza.

Gli attacchi di isteria sono talvolta accompagnati da un blackout di coscienza e da manifestazioni come l'incontinenza urinaria e il morso della lingua. Tuttavia, non vi è alcuna deviazione dell'occhio in una direzione e aumento del riempimento di sangue e della cianosi del viso (come nell'epilessia). Gli attacchi di isteria si verificano più spesso in presenza di altre persone. I movimenti degli arti sono generalmente coordinati e spesso diretti in modo aggressivo contro le persone circostanti.

Pertanto, gli attacchi con perdita di coscienza possono essere associati a cause diverse, sono provocati da vari fattori e la loro natura è riconosciuta come risultato dell'identificazione e dell'analisi dei sintomi che li accompagnano.